Мукополисахаридоз тип II

3. Лечение

Лечение МПС тип II включает как патогенетическое лечение назначение ФЗТ, так и проведение симптоматической терапии. Ведение пациентов с МПС тип II  предполагает мультидисциплинарный подход с участием врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, медицинского психолога, врача-оториноларинголога, врача-генетика, врача-детского кардиолога, врача-пульмонолога, врача-гастроэнтеролога, врача-стоматолога детского, врача-челюстно-лицевого хирурга, врача-нейрохирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта/врача физической и реабилитационной медицины/врача по медицинской реабилитации и, при необходимости, врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания, а также медицинских психологов.

3.1 Патогенетическое лечение

• Рекомендовано проведение ферментной заместительной терапии (ФЗТ) всем пациентам с МПС II типа после установления точного диагноза (идурсульфаза**, идурсульфаза бета**, веренафусп альфа (для внутривенного инфузионного введения), а также идурсульфаза бета (для интрацеребровентрикулярного введения)) с целью замедления прогрессирования заболевания, уменьшения размеров печени и селезенки, улучшения функции сердца, снижения уровня экскретируемых ГАГ [12-15, 18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: ФЗТ идурсульфазой**, идурсульфазой бета** внутривенно назначается пожизненно. Продолжительность инфузии – 3 часа. Весь объем препарата необходимо развести в 100 мл раствора натрия хлорида** 9 мг/мл. Время введения можно постепенно уменьшить до 1 часа, если на фоне инфузии не развиваются нежелательные реакции.

ФЗТ позволяет значительно улучшить состояние пациентов, добиться уменьшения размеров селезёнки и печени, увеличения показателей функции внешнего дыхания, снижения уровней ГАГ в моче. Препарат при внутривенном введении не проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому не позволяет скорригировать неврологические нарушения.

При возникновений нежелательной реакции инфузию нужно остановить, до разрешения симптомов и затем продолжить инфузию со скоростью на половину меньше той, с которой она проводилась. При развитии анафилактоидной/анафилактической реакции инфузию следует немедленно прекратить, начать соответствующее лечение и наблюдение. Следует придерживаться современных стандартов неотложной терапии [29, 30] и соответствующих клинических рекомендаций (Бронхиальная астма, Анафилактический шок, Крапивница).

Препараты идурсульфаза**, идурсульфаза бета**, веренафусп альфа (для внутривенного введения) не являются взаимозаменяемыми. Переключение с одного препарата на другой возможно как в случае возникновения неконтролируемых серьезных нежелательных явлений (НЯ), повторяющихся несмотря на адекватную премедикацию перед инфузией, так и в случае неэффективности препарата, применяемого для ФЗТ, подтвержденной данными лабораторных исследований (отсутствие динамики в уменьшении ГАГ) и инструментальных исследований (отсутствие динамики в уменьшении внутренних органов печени/селезенки). Введение идурсульфазы**, идурсульфазы бета**, веренафусп альфа осуществляется через периферический венозный катетер (катетер периферический) или через порт-систему (порт инфузионный/инъекционный, имплантируемый***), которые устанавливаются согласно методическим руководствам «Венозный доступ, 2019 [94].

Назначение патогенетического лечения и контроля его эффективности и безопасности может проводиться врачом-генетиком или другим специалистом, имеющим опыт лечения пациентов с МПС II. Введение ФЗТ интрацеребровентрикулярно обеспечивает попадание препарата непосредственно в желудочки головного мозга, что приводит к снижению концентрации ГАГ в спинномозговой жидкости, способствуя стабилизации и замедлению прогрессирования неврологических нарушений у пациентов с МПС II [62]

Резкое прекращение ФЗТ, перерывы в ФЗТ не желательны и могут привести к ухудшению состояния пациентов [20].

Более подробная информация о препаратах патогенетической терапии для МПС II типа представлена в Приложении А3.6.

3.2 Симптоматическое лечение

• Рекомендовано пациентам с МПС II типа проведение медикаментозной премедикации с целью предупреждения/купирования/сведения к минимуму потенциальной возможности возникновения инфузионных аллергических реакций [11,12,16,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: У пациентов с МПС, получающих ФЗТ, как и при в/в введении любого другого белкового препарата, могут развиться побочные реакции (лихорадка, озноб, рвота, крапивница, тяжелые реакций гиперчувствительности аллергического типа), происходящее или во время инфузии или в течение дня проведения инфузии. При появлении побочных реакций во время/после инфузии следует проводить соответствующее лечение в соответствии с клиническими рекомендациями «Бронхиальная астма», «Крапивница», «Анафилактический шок»).

• Рекомендовано лечение хронических заболеваний (поведенческих нарушений, офтальмологических нарушений, ортопедической патологии, судорожного синдрома, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, рецидивирующих отитов, частых респираторных заболеваний и др.) у пациентов с МПС II проводить с учетом действующих клинических рекомендаций, принимая во внимание результаты комплексной оценки со стороны всех органов и систем и персонализированные цели пациента [2, 12, 14, 16, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Лечение поведенческих нарушений проводится врачом-неврологом, обычно используются препараты группы снотворные и седативные средства, анксиолитики и другие. Выбор препарата, дозировка, длительность курса определяются индивидуально. Начинают прием данных препаратов под тщательным врачебным контролем в условиях круглосуточного/дневного стационара [2, 12, 14, 16, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется в качестве ортопедической коррекции нарушения осанки, контрактур суставов применение нехирургических (в т.ч. физиопроцедуры (например, чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы и др) и лечебная физкультура (лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, применение ортопедических устройств (например, ортезы)), при необходимости – хирургическое лечение для исправления оси конечностей, коррекции синдрома карпального канала, эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава (например: эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава, эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (резекция проксимального отдела бедренной кости), эндопротезирование ортопедическое коленного сустава (резекция дистального отдела бедренной кости), эндопротезирование ортопедическое коленного сустава), корригирующие остеотомии (реконструкция кости. остеотомия кости с использованием биодеградируемых материалов, реконструкция кости. коррегирующая остеотомия при деформации стоп, реконструкция кости. коррегирующая остеотомия бедра, реконструкция кости. коррегирующая остеотомия голени, реконструкция кости. остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации) [2, 12, 14, 16, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: проводятся по решению врача с учетом особенностей основного заболевания.

• Рекомендовано у пациентов с МПС II при рецидивирующих отитах, частых респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей проведение симптоматической, антибактериальной терапии по показаниям с терапевтической целью [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: препараты назначаются согласно клиническим рекомендациям «Острый средний отит» (возрастная категория дети и взрослые), «Острая респираторная инфекция (ОРВИ)» (возрастная категория дети). «Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит)» (возрастная категория дети и взрослые).

• Рекомендовано у пациентов с МПС при наличии эпилептических приступов использование препаратов и стандартных схем лечения при эпилепсии [2, 12, 14, 16]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в соответствии с клиническими рекомендациями «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей»

• Рекомендовано участие мультидисциплинарной команды при ведении пациентов с МПС II с сердечной недостаточностью для обеспечения комплексного контроля мультиорганных проявлений болезни и предотвращения тяжелых кардиоваскулярных осложнений [2, 12, 14, 16]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано при лечении артериальной гипертензии у пациентов с МПС II назначение антигипертензивной терапии по общим принципам с целью максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти [2, 12, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в соответствии с клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у детей».

• Рекомендовано пациентам с МПС II c нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта (запорами) использование диетических мероприятий, адекватной гидратации и слабительных средств с целью регулярного опорожнения кишечника и устранения запоров [44].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано при хронической нейропатической боли назначение препаратов, воздействующих на центральные механизмы формирования хронической боли: противоэпилептических препаратов (доза подбирается индивидуально), антидепрессантов с целью коррекции болевого синдрома и улучшения качества жизни пациентов [45].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: препараты применяются по решению врачебной комиссии. Положительного эффекта фармакотерапии хронической боли у пациентов с МПС можно добиться при учёте принимаемых пациентом препаратов и регулярном мониторинге безопасности лечения. При лечении болевого синдрома у пациента следует использовать наименее инвазивный способ.

3.3 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов с МПС II следует проводить при участии мультидисциплинарной команды в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

• Рекомендована пациентам с нарушением функции кистей или с нарушением нервной проводимости по результатам ЭНМГ операция декомпрессии нервных стволов (невролиз и декомпрессия нерва, рассечение спаек и декомпрессия стволов нервных сплетений), которая приводит к быстрому стойкому улучшению функции [2, 16, 23, 25].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота рецидивов карпального туннельного синдрома у пациентов с различными типами МПС неизвестна. Поскольку повторная компрессия медианного нерва вследствие рубцевания или отложения гликозаминогликанов возможна, необходимо продолжать наблюдение.

• Рекомендуется пациентам с МПС II типа при сообщающейся гидроцефалии с прогрессирующим увеличением желудочков по данным МРТ и/или, подтверждённым повышением давления цереброспинальной жидкости более 250-300 см водного столба вентрикулоперитонеальное шунтирование с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования гидроцефалии, а также профилактики ухудшения неврологического статуса и когнитивных функций [2, 12, 14, 16, 19].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано проведение хирургического вмешательства для пациентов с диагностированным стенозом шейного отдела – декомпрессии спинного мозга (декомпрессия позвоночного канала микрохирургическая), что имеет решающее значение в устранении стеноза [2, 12, 14, 16, 19, 20, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: сдавление спинного мозга приводит к необратимым неврологическим нарушениям, операцию следует рассматривать даже у пациентов без неврологической симптоматики, если сагиттальный диаметр позвоночного канала сужен более чем на 50%. Хирургическое вмешательство должно выполняться раньше развития неврологических проявлений.

• Рекомендуется проведение хирургического лечения при выраженном нарушении функции конечности, обусловленной деформацией или артрозом, при отсутствии эффекта от консервативной терапии (могут проводиться, например: хирургическая замена тазобедренного или коленного сустава (эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава, эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (резекция проксимального отдела бедренной кости), эндопротезирование ортопедическое коленного сустава (резекция дистального отдела бедренной кости), эндопротезирование ортопедическое коленного сустава), корригирующие остеотомии костей конечностей (реконструкция кости. остеотомия кости с использованием биодеградируемых материалов, реконструкция кости. коррегирующая остеотомия при деформации стоп, реконструкция кости. коррегирующая остеотомия бедра, реконструкция кости. коррегирующая остеотомия голени, реконструкция кости. остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации) [2, 12, 14, 16, 20, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано пациентам с МПС II типа селективно, при наличии показаний, проведение аденоидэктомии (аденоидэктомии с использованием видеоэндоскопических технологий) и/или тонзилэктомии (тонзиллэктомии с использованием видеоэндоскопических технологий) с целью улучшения проходимости дыхательных путей [2, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: данные вмешательства применяются у пациентов с МПС II типа, как и в общей популяции, с синдромом обструктивного ночного апное, экссудативным отитом, затруднением носового дыхания и рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей. При этом необходимо учитывать, что при МПС II типа хирургическое вмешательство требуется чаще, чем среди обычных детей. Пациентам с МПС II типа следует выбирать максимально щадящие и эффективные методики, отдавать предпочтение эндоскопическим вмешательствам [48, 49, 50].

• Рекомендовано пациентам с МПС II с экссудативными отитами рассмотреть постановку тимпаностомической трубки с целью предотвращения развития осложнений [2, 51].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).