Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста

3. Лечение

Тактика ведения пациента с делирием

Д является независимым фактором риска смерти и расценивается как угрожающее жизни состояние (каждое 48-часовое увеличение продолжительности Д связано с увеличением риска смертности на 11%), поэтому диагноз должен выставляться как можно быстрее, а неотложная помощь осуществляется в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ, ОРИТ), кроме некоторых относительно легких случаев [98].

Лечение Д предполагает устранение основной причины, улучшение общесистемных процессов и функций ЦНС, предотвращение отека мозга, использование немедикаментозных методов лечения Д как базового подхода при ограничении использования медикаментов по времени и тщательном контроле побочных эффектов [99]. Разумное использование антипсихотических средств (в минимальных эффективных дозах) оправдано при неэффективности нефармакологических мер, если поведенческие нарушения (возбуждение, агрессия) представляют угрозу для самого пациента или окружающих [100]. При планировании терапии следует учитывать наличие деменции, терминальные состояния при онкологической, сердечно-сосудистой и другой патологии, а также при коморбидной травматологической или хирургической патологии, тяжелых инфекционных заболеваниях.

• Для предупреждения усугубления симптомов Д, учитывая его мультифакторность, рекомендуется лечение всех пациентов с Д при участии мультидисциплинарной бригады врачей [101].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Лечащий врач должен инициировать формирование команды врачей, ведущими задачами которой являются составление плана ведения пациента, лечение основной причины (причин) Д, обеспечение безопасности и улучшения функционирования пациента [104]. В состав бригады помимо лечащего врача-психиатра могут входить врач-невролог, врач-терапевт, врач-хирург и врач-гериатр. Незамедлительно лечащим врачом проводится ревизия принимаемых пациентом лекарственных средств для исключения или замены из листа назначения препаратов, способных поддерживать состояние Д. [101].

• При невозможности дифференцировки деменции и делирия с целью улучшения состояния пациентов лечение должно проводиться в соответствии с принципами лечения Д [34].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• В качестве первой линии лечения Д рекомендуются немедикаментозные подходы и организация терапевтической среды вокруг пациента с целью устранения провоцирующих факторов Д, обеспечения функционирования, комфорта и безопасности пациента [74, 101, 103].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Лечение Д требует индивидуального подхода с опорой на многокомпонентный немедикаментозный подход, при этом фармакологическое лечение может быть включено на любом этапе по показаниям [115]. Существует множество факторов риска, связанных с возникновением Д, которые надо контролировать [114].

Следует учитывать этапы первой линии лечения [13, 34, 99]:

I этап – выявление и устранение причин и предрасполагающих клинических факторов Д:

1. Выявление основной причины Д для снижения ее воздействия (наиболее часто – цереброваскулярная и нейродегенеративная патология, интоксикации токсическими или психоактивными веществами, инфекции, метаболические расстройства, тяжелые соматические заболевания);

2. Индивидуальный подход к регуляции фармакотерапии пациента. Следует тщательно собрать медикаментозный анамнез для выявления лекарств с антихолинергическим (проделириозным) эффектом [100, 116];

3. Купирование болевых синдромов. Лечение боли является сложным с учетом разных паттернов (например, острая, хроническая и «острая-на-хронической»), разных причин (например, соматическая, висцеральная и невропатическая) и субъективного восприятия ее пациентами (переносимость). У пациентов с нарушениями коммуникации (интеллектуальное снижение или деменция, при подключении к аппарату искусственной вентиляции лёгких, с трахеостомой) требуется поиск невербальных признаков боли. Важна тщательно подобранная дозировка анальгетиков, контроль длительности обезболивания, оценка преимуществ и потенциальных рисков воздействия опиоидов [117];

4. При проведении оперативных вмешательств для премедикации требуется использовать препараты, которые связаны с малым риском развития Д, например, #дексмедетомидин [195, 196];

5. Соблюдение режима катетеризации и предотвращение ненужной катетеризации.

II этап – поддерживающая терапия:

1. Поддержание адекватного питательного и питьевого, водно-электролитного режима;

2. Проведение ранней мобилизации больных, особенно при длительном сохранении пациентом горизонтального положения (включая послеоперационный период, нахождение на ИВЛ, другие), коррекция физических ограничений и поощрение активных физических упражнений [118, 119];

3. Профилактика тромбоза глубоких вен.

4. Поддерживающие меры с целью обеспечения информирования пациента, его близких относительно природы, временного течения и последствий Д.

III этап – купирование симптомов с помощью поведенческих стратегий (медицинские манипуляции с окружающей средой с целью восстановления ориентировки пациента и модуляции активности) [34]:

1. Обеспечение комфортных психологических условий, осуществление мер, направленных на реориентацию пациента, восстановление сна.

2. При сохранении Д несмотря на лечение, требуется сбор анамнеза у информантов и наблюдение для оценки вероятности деменции;

3. Повседневный уход за больным осуществляется с учетом особенностей поведения при Д. При сопротивлении уходу важно определить мнимый, но значимый для больного источник угрозы и учесть этот фактор. Если пациент испытывает стресс или представляет опасность для себя/окружающих, используйте вербальные и невербальные методы, чтобы разрядить обстановку. Возможна терапия «валидацией» – признание правильными некоторых ошибочных суждений подопечных, обусловленных нарушениями памяти, и применение приемов отвлечения внимания. При повторных однотипных вопросах пациента целесообразно выявление причины и отвлечение внимания для снятия внутреннего напряжения [120, 121];

Особое внимание следует уделять полипрагмазии с учетом распространенности полиморбидной патологии у лиц пожилого и старческого возраста с оценкой STOPP/START критериев [116].

За пациентами из группы риска развития Д требуется повышенное медицинское наблюдение с целью своевременного выявления изменений, указывающих на Д. При ведении пациента с Д следует убедиться, что любые изменения зафиксированы в истории болезни или заметках о поведении пациента [34].

• Для лечения Д рекомендуется терапия первичного заболевания, вызвавшего Д [103, 107, 122, 123, 124, 125, 126].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Лечение прежде всего должно быть направлено на лечение причинного фактора. Протестировано множество препаратов лечения Д, но доказательства того, что они снижают частоту возникновения Д по сравнению с плацебо носят противоречивый характер, возможно, из-за многофакторной этиологии Д [127, 128, 129].

• Не рекомендуется использование антипсихотических средств для лечения Д, особенно гипоактивного подтипа, за исключением случаев угрозы жизни пациента/окружающих, или, когда пациент препятствует существенным аспектам медицинской помощи [75, 125, 132, 133, 134, 135].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Назначение антипсихотических средств и других снотворных и седативных средств, за исключением лечения тяжелого возбуждения, представляет риск для безопасности пациента или персонала, или грозит прерыванием основной медицинской терапии [74, 129, 136].

Лечение антипсихотическими средствами у пожилых пациентов чаще сопровождается побочными реакциями в сравнении с молодыми больными. Консенсусные рекомендации по Д предлагают ограничить использование антипсихотических средств в связи с возможными нежелательными эффектами, в том числе из-за усиления дистресса у пациента и затруднений ухода за ним [137, 138]. Согласно STOPP-критериям, у пожилых пациентов длительное применение антипсихотических средств при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца, заболеваний периферических кровеносных сосудов или цереброваскулярной болезни (повышение риска тромбоза) может ухудшить состояние [116].

Рекомендация по ограничению использования антипсихотических средств в первую очередь касается лечения гипоактивного Д, так как не имеется рекомендованных фармакологических методов его лечения.

Таким образом, лечение антипсихотическими средствами следует проводить только в случае невозможности коррекции психических и поведенческих нарушений (психомоторного возбуждения, постоянных достоверных галлюцинаций и/или параноидного бреда, выраженной агрессивности и вспышек гнева) другими способами, а также при непосредственной угрозе для жизни и здоровья пациента и медицинского персонала, при этом требуется соблюдать тактику быстрого прекращения лечения антипсихотическими средствами при отсутствии симптомов Д (в большинстве случаев не более 3-7 дней [143].

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ N05AX Другие антипсихотические средства) – рисперидон** (по 0,5-6,0 мг в сутки перорально, начальная доза 0,25-1,0 мг один-два раза в сутки) [74, 144, 145, 158, 165].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ N05AX Другие антипсихотические средства) – #оланзапин** (по 2,5-20,0 мг в сутки перорально, сублингвально или внутримышечно, начальная доза 2,5-5 мг один-два раза в сутки) [74, 139, 144, 145, 155, 158].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ N05AX Другие антипсихотические средства) – #кветиапин** (по 12,5-300 мг в сутки перорально, начальная доза 12,5-25 мг один-три раза в сутки) [74, 144, 145, 149, 158].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ N05AX Другие антипсихотические средства) – #арипипразол (по 5,0-20,0 мг в сутки перорально и внутримышечно, однократно) [74, 139, 145, 258].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ N05AX Другие антипсихотические средства) – тиаприд (по 150-200 мг в сутки) [131].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Выбор препарата, начальная доза для купирования возбуждения, длительность приема и дозировки антипсихотических средств зависят от структуры и динамики психического состояния, а также профиля побочных эффектов. Терапия этими препаратами начинается с минимальных эффективных доз. Дозу антипсихотических средств следует рассчитывать, начиная с минимальной терапевтической и оптимальной для данного случая кратности приема. Наибольший опыт лечения Д с психомоторным возбуждением и психотическими симптомами накоплен в отношении рисперидона**, а #кветиапин** часто используется, когда нарушены паттерны сна и требуется седативный эффект [259; 260].

#Оланзапин**, #кветиапин** и #арипипразол характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов и рекомендуются у пациентов Д с высокой чувствительностью к развитию ЭПС с целью проведения психофармакотерапии, а также при нейродегенерации с тельцами Леви) и болезни Паркинсона. #Арипипразол в сравнении с типичными антипсихотическими средствами реже вызывает экстрапирамидные побочные эффекты, реже требует назначения противопаркинсонических средств, а также он связан с меньшим набором веса и изменениями уровней глюкозы и холестерина [261].

• Для купирования психомоторного возбуждения у пациентов с Д, которые подвержены развитию экстрапирамидных симптомов или при непереносимости галоперидола** в анамнезе, рекомендованы #оланзапин** (по 2,5-20,0 мг в сутки перорально, сублингвально или внутримышечно, начальная доза 2,5-5 мг, один-два раза в сутки) и #кветиапин** (по 12,5-300 мг в сутки перорально, начальная доза 12,5-25 мг, один-три раза в сутки) [145, 153, 158, 159]. 

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Дозу антипсихотических средств следует рассчитывать, начиная с минимальной терапевтической и оптимальной для данного случая кратности приема. #Кветиапин** – препарат выбора при болезни Паркинсона (минимально влияет на двигательные симптомы) [159]. При этом тиаприд следует с осторожностью использовать при лечении Д при наличии болезни Паркинсона (кроме случаев настоятельной необходимости применения тиаприда), а также другим лицам принимающим преператы Допа и ее производных, агонисты дофаминовых рецепторов (амантадин**, апоморфин, бромокриптин**, энтакапон, пирибедил**, ропинирол). 

• Рекомендовано минимально использовать антипсихотические средства с выраженным антимускариновым эффектом при лечении Д у пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию нижних мочевыводящих путей из-за высокого риска задержки мочеиспускания [116].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Согласно STOPP-критериям, потенциально нежелательны пожилым пациентам в условиях полипрагмазии и полиморбидности антипсихотические средства с умеренно выраженным и сильным антихолинергическим эффектом (хлорпромазин**, клозапин, левомепромазин**, #оланзапин**, промазин, тиоридазин**) [116]. Высокий риск задержки мочеиспускания возникает у пожилых пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию нижних мочевыводящих путей, например, в связи с гиперплазией предстательной железы.

• Для купирования психомоторного возбуждения при наличии риска для безопасности себя и/или других лиц, при невозможности назначения атипичных нейролептиков рекомендуется назначение галоперидола** в минимальных дозах (по 0,5-5 мг в сутки перорально в виде таблеток или капель, внутримышечно или внутривенно, начальная доза 0,5-1 мг [146, 150, 152, 165, 266, 166-168, 180, 259].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Терапия галоперидолом** начинается с минимальных доз 0,5-1,0 мг, повышение суточной дозировки до 1,5-5 мг проводится с учетом соотношения рисков и пользы [146, 150, 152, 165, 266, 166-168, 180]. К основным побочным эффектам, которые следует оценивать при назначении галоперидола** пациентам с Д в пожилом и старческом возрасте следует отнести экстрапирамидные симптомы и удлинение интервала QT [100, 170, 171].

• Не рекомендуется применение галоперидола** для профилактики Д при кратковременном возбуждении у лиц пожилого и старческого возраста с когнитивным снижением, аффективной неустойчивостью и другими факторами риска Д [168]. 

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Из-за высокого риска неврологических побочных эффектов не рекомендуется применение галоперидола** у людей с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви [100, 257].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Галоперидол** может усиливать скованность и двигательные симптомы при паркинсонизме [100, 116]. Если у пациента в анамнезе есть экстрапирамидные симптомы, галоперидол** следует заменить на атипичное антипсихотическое средство с минимальным антихолинергическим потенциалом (N05AH – Диазепины, оксазепины, тиазепины и оксепины, N05AХ – Другие антипсихотические средства - #оланзапин**, #кветиапин** и #арипипразол) или использовать другой лечебный подход [169]. Некоторые данные свидетельствуют о более высоком риске острой дистонии и других экстрапирамидных симптомов при приеме галоперидола**, чем при приеме атипичных антипсихотических средств (N05AH - Диазепины, оксазепины, тиазепины и оксепины, N05AХ – Другие антипсихотические средства).

• Рекомендовано после регресса проявлений Д постепенное снижение дозы антипсихотического средства вплоть до полной его отмены с целью снижения вероятности развития побочных эффектов, а в случае возврата психотической симптоматики возобновить антипсихотическую терапию на уровне наименьших эффективных доз [75, 131, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: 26% пациентов после выписки из больницы продолжают принимать антипсихотические средства в прежней дозе [172, 173], но увеличение длительности терапии антипсихотическими средствами повышает риск тяжелых побочных эффектов, включая экстрапирамидные расстройства и смертность.

• Применение антипсихотических средств в неизменяемой дозе для лечения затяжных форм Д у пациентов с деменцией рекомендуется длительностью не более трех месяцев [116].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Согласно STOPP-критериям версии 3, при применении антипсихотических средств у пациентов с поведенческими и/или психопатологическими симптомами деменции необходимо мониторирование экстрапирамидных осложнений, прогрессирующего снижения когнитивных функций и сердечно-сосудистых показателей [116].

• Для лечения пациентов с Д не рекомендовано применение производных бензодиазепина, поскольку они могут ухудшать клиническую картину [108, 113, 116, 134, 174, 175, 176, 177, 260].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Производные бензодиазепина признаны ключевыми триггерами делирия, хотя частота их ассоциации варьируется в разных исследованиях, исключением является использование производных бензодиазепина при Д с психомоторным возбуждением на фоне болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви, если ограничено применение других средств [262]. Производные бензодиазепина следует с осторожностью применять (сроком не более 4-х недель с постепенной отменой) у пожилых пациентов, учитывая повышенный риск падений, когнитивных побочных эффектов, делириогенный потенциал (могут усиливать симптомы Д и вызывать лекарственно-индуцированный делирий) и риск развития зависимости [97, 113]. Падения могут быть связаны с приемом производных бензодиазепина, особенно в сочетании с психолептиками, антидепрессантами и антигипертензивными средствами [116, 160].

• Для быстрого купирования тяжелого психомоторного возбуждения рекомендовано применение #лоразепама** 0,5-1,0 мг перорально (возможно повторение дозы каждые 4 часа), если другие способы, включая применение антипсихотических средств, не дали эффекта [5, 263].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано использование производных бензодиазепина пациентам пожилого возраста для купирования возбуждения и поведенческих нарушений при Д, развившемся после эпилептического приступа и имеется риск его повторения [178, 181].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• При развитии Д у пациентов с деменцией рекомендовано продолжить применение противодементной терапии для предупреждения прогрессирования когнитивных расстройств [183, 184].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Д распространен среди лиц с деменцией, может проявляться в связи с многими причинами и ускорять развитие деменции, а повторные делириозные эпизоды способны вызвать прогрессирование когнитивного снижения при болезни Альцгеймера [125, 182, 184, 189]. Имеется риск возбуждения в связи с прохолинергическим действием антихолинэстеразных средств при медленном развитии терапевтического эффекта, что требует тщательного титрования и мониторинга побочных эффектов.

• При фармакологическом лечении и профилактике Д в ОИТ/ОРИТ у пациентов с терминальными состояниями в рамках паллиативной помощи рекомендуется применение #дексмедетомидина (1 мг/кг 2 раза в сутки в/в, включая учет факторов возраста и патологии согласно инструкции) [145, 192, 193].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: гипоактивный Д является доминирующим подтипом в условиях паллиативной помощи, при прогрессирующей онкопатологии и полиорганной недостаточности [201, 202]. Седация используется для облегчения тревоги, возбуждения, лечения и профилактики Д [136, 193, 196-199].

• Для предотвращения ухудшения симптомов Д не рекомендовано одновременное назначение любых двух препаратов, относящихся к одному классу, для ежедневного регулярного применения, например, одновременное назначение двух препаратов из группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, антипсихотических средств [112, 116]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Оптимизацию монотерапии в пределах одного класса лекарственных препаратов следует проводить до принятия решения о назначении нового препарата. Критерии STOPP/START версии 3 предназначены для оптимизации фармакотерапии и снижения частоты неблагоприятных лекарственных реакций у пожилых пациентов, особенно в условиях полиморбидности и полипрагмазии [116].

• Не рекомендуется использование антипсихотических средств для лечения Д, особенно гипоактивного подтипа, за исключением случаев угрозы жизни пациента/окружающих, или, когда пациент препятствует существенным аспектам медицинской помощи [75, 125, 132, 133, 134, 135].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Назначение антипсихотических средств и других снотворных и седативных средств, за исключением лечения тяжелого возбуждения, представляет риск для безопасности пациента или персонала, или грозит прерыванием основной медицинской терапии [74, 129, 136].

Лечение антипсихотическими средствами у пожилых пациентов чаще сопровождается побочными реакциями в сравнении с молодыми больными. Консенсусные рекомендации по Д предлагают ограничить использование антипсихотических средств в связи с возможными нежелательными эффектами, в том числе из-за усиления дистресса у пациента и затруднений ухода за ним [137, 138]. Согласно STOPP-критериям, у пожилых пациентов следует воздержаться от длительного применения антипсихотических средств при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца, заболеваний периферических кровеносных сосудов или цереброваскулярной болезни (повышение риска тромбоза) [116].

Рекомендация по ограничению использования антипсихотических средств в первую очередь касается лечения гипоактивного Д, так как не имеется рекомендованных фармакологических методов его лечения.

Таким образом, лечение антипсихотическими средствами следует проводить только в случае невозможности коррекции психических и поведенческих нарушений другими способами, а также при непосредственной угрозе для жизни и здоровья пациента и медицинского персонала, при этом требуется соблюдать тактику быстрого прекращения лечения антипсихотическими средствами при отсутствии симптомов Д (в большинстве случаев не более 3-7 дней [143].

• Рекомендовано следить за режимом питания и интегрировать диетотерапию в многокомпонентную программу лечения пациентов с Д с учетом общих рекомендаций по питанию в пожилом возрасте и в зависимости от конкретных соматических заболеваний для быстрого выхода пациента из Д [264].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Диетотерапия интегрирована в многокомпонентные программы профилактики и лечения делирия [264]. Нарушения питания и состояния Д образуют патогенетический порочный круг [265]. Адекватная нутритивная поддержка направлена на борьбу с гиперкатаболизмом и метаболическим стрессом. Первостепенно надо провести скрининг нутритивного статуса. Оценка нутритивного риска должна проводиться в течение первых 48 часов с момента госпитализации. Прогностический нутритивный индекс (PNI) рассчитывается на основе уровня сывороточного альбумина и количества лимфоцитов. Далее следует устранить недостаточное питание как значимый фактор риска делирия и повышенной смертности из-за возникающих метаболических нарушений, дефицита энергии и электролитного дисбаланса, повышенной чувствительностью к стрессорным факторам. В зависимости от наличия у пациента конкретных соматических заболеваний используются традиционно выделяемые столы для больных: с сердечно-сосудистой патологией (диета N 10) и сахарным диабетом (диета N 9). Подход должен быть индивидуальным, разработанным при обязательном участии врача-диетолога.

Обезболивание

Специальные методы обезболивания не предусмотрены.