Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста

3. Лечение

Лечение делирия должно быть основано на следующих принципах:

1. Устранение факторов, провоцирующих делирий:

●              травматизация

●              полипрагмазия

●              снотворные и седативные средства, антихолинергические препараты, антигистаминные средства 

●              необычная среда (стресс, связанный со сменой местоположения или окружения) - у пациентов с деменцией

●              интоксикации (инфекционной и неинфекционной природы)

●              гипоксия/ИВЛ

●              шок, гиповолемия, гипотермия

●              дегидратация

●              пониженное питание, гипоальбуминемия

●              метаболические нарушения (электролиты, глюкоза, кислотно-щелочное состояние)

●              хирургические вмешательства

●              депривация сна

●              боль

2. коррекция обратимых причин делирия

3. обеспечение безопасности

4. мониторинг психического статуса

●              Рекомендуется правильная организация терапевтической среды, в которой осуществляется борьба с проявлениями делирия у лиц пожилого и старческого возраста. В этом плане важно:

1. Проводить как можно более раннюю мобилизацию больных, в случае если делирий возник на фоне длительного сохранения пациентом горизонтального положения (послеоперационный период, нахождение на ИВЛ и др.)

2. В палатах и помещениях, где располагаются пожилые люди необходимо максимально исключить дезориентирующие факторы: дребезжание, громко работающие для других телевизоры и радио, громкий шум, излишне громкие и беспокоящие разговоры окружающих, отражения в зеркалах или тонированных стеклах, картины или иные изображения с непонятным сюжетом;

3. При наличии в состоянии элементов аффективного напряжения и тревоги (что является безусловно характерным для рассматриваемого состояния) следует применять успокаивающие и отвлекающие воздействия.

4. При наличии признаков сопротивления уходу необходимо определить мнимый, но значимый для больного источник угрозы и изменить подход к повседневному осуществлению ухода с учетом этого фактора;

5. При повторных однотипных вопросах подопечных целесообразны попытки выявления их причины с последующим отвлечением для снятия внутреннего напряжения, которое их провоцирует;

6. Возможна также терапия «валидацией», т.е. признание правильными некоторых ошибочных суждений подопечных, обусловленных нарушениями памяти с последующим отвлечением внимания от них [53,54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

●              Рекомендуется отказ от лечения гипоактивного делирия фармакологически [43].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

●              Для лечения делирия, не связанного с приемом алкоголя и других психоактивных веществ, рекомендуется терапия первичного заболевания [82].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

●              Для лечение делирия, не связанного с приемом алкоголя и других психоактивных веществ, не рекомендуется использовать препараты из группы антипсихотических средств [45,46,47,48,49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Это связано не только с частым отсутствием лечебного эффекта фоне терапии антипсихотическими средствами, но и с большей частотой побочных реакций у пожилых пациентов, по сравнению с больными молодого возраста. Лечение антипсихотическими средствами следует проводить только в случае невозможности коррекции поведенческих нарушений другими способами, а также при непосредственной угрозе для жизни и здоровья пациента и медицинского персонала.

●              При невозможности коррекции поведенческих нарушений нефармакологическими способами, а также при непосредственной угрозе жизни и здоровью пациента и медицинского персонала на фоне психомоторного возбуждения, антипсихотическая терапия рекомендована к использованию в минимальной эффективной дозировке в максимально короткие сроки, и наиболее целесообразна при гиперактивном варианте делирия. Терапию делирия рекомендуется начинать с антипсихотических средств атипичного ряда. У пациентов с делирием при психомоторном возбуждении рекомендовано использование #зипрасидона в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечных инъекций (нач. дозировка - 10 мг, макс. 40 мг) или #рисперидон** (нач. доза - 0.5 мг) с повторным приемом не ранее 2-4 часов от первой дозы [44; 83]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

●              При невозможности купирования делирия препаратами атипичного ряда, рекомендуется в качестве препарата выбора галоперидол** (внутрь в виде таблеток или капель, начальная разовая дозировка - 0,5 мг, суточная дозировка - 1-10 мг, разделенная на 2-3 приема, в случае сохранения возбуждения, дозировку можно увеличивать с интервалом от 2 до 4 часов до достижения максимальной дозы - 10 мг) [83]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

●              После регресса проявлений делирия рекомендовано снижение дозы антипсихотического средства вплоть до полной его отмены. В случае возобновления при этом психотической симптоматики следует возобновить антипсихотическую терапию, по возможности – на уровне более низких доз. Повторная попытка прекращения психотропной терапии при стабильности психического и соматического состояния должна быть апробирована через 3 месяца [45,46,47,48,49]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

●              Применение производных бензодиазепина также не рекомендовано для применения у пациентов с делирием, поскольку они могут ухудшать клиническую картину заболевания [43, 50,51].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: пожилые пациенты более подвержены риску гиперседации и миорелаксации, вызванных приемом производных бензодиазепина.

●              Использование производных бензодиазепина рекомендовано пациентам пожилого возраста в том случае, если делирий вызван эпилептическим приступом.[95]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

●              В случае гиперактивного варианта делирия, либо периода гиперактивности при его смешанном варианте, не рекомендуется назначать другие психостимуляторы и ноотропные препараты (например, пирацетам**) [45].

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

●              Рекомендуется назначение антихолинэстеразных средств (ривастигмин**, галантамин**, донепезил) при развитии делирия у пациентов с деменцией [52,96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

●              Не рекомендуется фармакологическое лечение делирия у пациентов с терминальными состояниями. [97]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)