Анальная трещина

3. Лечение

3.1 Общие принципы лечения острой и хронической анальной трещины

Лечение острой и хронической анальных трещин преследует следующие цели:

1. нормализация стула;

2. купирование болевого синдрома;

3. воздействие на раневой процесс;

4. релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки.

3.2 Лечение острой анальной трещины

• Всем пациентам с целью эпителизации острой анальной трещины рекомендуется консервативная терапия [4].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

3.2.1 Диетотерапия и нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта с использованием слабительных средств 

• Всем пациентам с анальной трещиной рекомендуется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта и устранения запоров. В тех случаях, когда не удалось нормализовать стул при соблюдении диеты, рекомендуется использовать слабительные средства увеличивающие объем кишечного содержимого (АТХ A06AC), осмотические слабительные средства (АТХ A06AD), препараты в состав которых входит макрогол** (АТХ A06AD15) или лактулоза** (АТХ A06AD11 c целью формирования у пациента регулярного оформленного стула [1,11,27,40-43].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: рацион пациентов должен включать в себя продукты, богатые растительной клетчаткой, и большое количество жидкости. Доказано, что ежедневный прием 25 граммов пищевых волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами. Употребление жидкости до 1,5 – 2 литров в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету. В качестве источника пищевых волокон, в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде.

3.2.2 Консервативная терапия

• Пациентам с анальной трещиной рекомендуется консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома. Для местного применения используются препараты для лечения геморроя и анальных трещин в комбинации (АТХ C05AX03), содержащие анестетики, парацетамол** (АТХ N02BE01), при его недостаточной эффективности — лекарственные средства из групп производных пропионовой кислоты (АТХ M01AE) или пиразолона (АТХ N02BB) [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с анальной трещиной с целью воздействия на течение раневого процесса рекомендуется использовать комплексные лекарственные средства из группы препаратов для лечения геморроя и анальных трещин в комбинации (АТХ C05AX03) [1,26].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)

3.2.3 Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки

• Пациентам с неосложненной анальной трещиной с целью релаксации внутреннего сфинктера рекомендуется использовать местные лекарственные средства: лидокаин + нифедипин [4,46,47], что позволяет добиться заживления острых трещин у 83 % пациентов через 4 недели после начала лечения при отсутствии осложнений и частоте развития рецидива заболевания – 2,6 % [101]. При лечении хронических анальных трещин использование геля для ректального и наружного применения лидокаин + нифедипин позволяет добиться заживления и эффективно ликвидировать спазм у 77,5 % пациентов на 21 день лечения при средних сроках эпителизации 17 ± 3 дня и отсутствии осложнений [102].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)

• Пациентам с анальной трещиной рекомендуется выполнять однократную инъекцию #ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер [2-5,48-63]. Препарат вводится однократно под контролем зеркала ректального двустворчатого операционного во внутренний сфинктер прямой кишки под аппликационной или местной анестезией в суммарной дозировке 80 ЕД (препарат вводят в 4 точки по условному циферблату: на 1, 5, 7 и 11 часах).

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: в случае ликвидации спазма внутреннего анального сфинктера после однократного введения препарата эпителизация анальной трещины наблюдается у 78 % пациентов. При использовании этого препарата в качестве монотерапии частота рецидивов может достигать 42 % [4,49,52,57]. Однако высокий профиль безопасности #ботулинического токсина А при монотерапии допускает его повторное применение [54,55,58].

• Всем пациентам с анальной трещиной с целью достижения заживления дефекта анодермы рекомендуется проводить консервативную терапию в течение не более 8 недель [61].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

3.3 Лечение хронической анальной трещины

3.3.1 Консервативная терапия хронической анальной трещины

• Всем пациентам с хронической анальной трещиной с целью симптоматической терапии и при отказе от хирургического лечения рекомендуется проведение консервативной терапии в соответствии с рекомендациями по лечению острой анальной трещины (см. пункт 3.2. "Лечение острой анальной трещины") [2-5,12,51-66].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1)

3.3.2 Хирургическое лечение хронической анальной трещины

• Пациентам с целью лечения хронической анальной трещины объём оперативного вмешательства рекомендуется ограничивать релаксацией внутреннего анального сфинктера [1,4,47,58,61,63,65-71,73].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: отказ от иссечения анальной трещины, позволяя избежать образования обширной длительно незаживающей раны в анальном канале, способствует снижению интенсивности болевого синдрома и выраженности анальной инконтиненции, повышению качества жизни и сокращению сроков временной нетрудоспособности, при этом не ухудшая отдаленных результатов лечения [61,63,65,66,71,73]. Иссечение трещины показано пациентам с фиброзными полипами анального канала более 1 см, выпадающим при дефекации и создающим трудности в гигиене заднего прохода, а также сочетающимся со сторожевым бугорком. В этом случае необходимо их иссечение единым блоком с анальной трещиной, в остальных случаях оперативное вмешательство возможно ограничить исключительно ликвидацией спазма внутреннего сфинктера [61,65,66,71,72].

Методика иссечения трещины: операция заключается в иссечении по плоскости трещины с фиброзно-измененными тканями в пределах здоровых границ с выведением краёв раны на перианальную кожу в 1,5 – 2,0 см от края ануса [1]. В случаях, когда на фоне хронической анальной трещины образуется задний неполный внутренний свищ, операция выполняется согласно вышеуказанной методике и дополняется зондированием свищевого хода и его иссечением на зонде ректальном. При свищевом ходе, вовлекающем волокна внутреннего и/или наружного сфинктера, релаксацию внутреннего анального сфинктера не производят.

• Пациентам с хронической анальной трещиной рекомендуется иссечение анальной трещины (A16.19.003.001) в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера #ботулиническим токсином типа А [62,72,74-79], после иссечения трещины выполняют однократную инъекцию #ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер. Препарат вводится в дозировке 40 ЕД (по 10 ЕД вводят в 4 точки по условному циферблату: на 1, 5, 7 и 11 часах).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера #ботулиническим токсином типа А в дозировке 40 Ед в сочетании с иссечением трещины позволяет добиться положительного результата лечения в 86 % наблюдений при частоте развития транзиторной анальной инконтиненции в пределах 7 % [62]. Кроме того, применение данного препарата целесообразно у пациентов с высоким риском развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера [79]. Ликвидация спазма внутреннего анального сфинктера после введения препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 33-96 % больных [4,52-56]. Частота рецидивов может достигать 42 % [4,49,52,57], однако возможно повторное введение препарата [54,55,59].

• Пациентам с целью лечения хронической анальной трещиной рекомендуется выполнение разделение анального сфинктера (А16.19.014) методом боковой подкожной сфинктеротомии с дополнительным иссечением анальной трещины (A16.19.003.001) или без иссечения трещины [71,80].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: противопоказания: пациенты с высоким риском развития стойкой анальной инконтиненции в послеоперационном периоде (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности) [81-85].

Осложнения [11,86]:

1) гематомы в области сфинктеротомии;

2) абсцессы в области сфинктеротомии;

3) формирование свищей в области сфинктеротомии;

4) недостаточность анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Частота заживления трещин после выполнения сфинктеротомии составляет от 88 % до 100 %, при частоте развития транзиторной анальной инконтиненции - от 8 % до 30 % при сроках наблюдения за пациентами до 6 лет [53,81,87-95]. Открытая и закрытая методики выполнения боковой сфинктеротомии сопоставимы по частоте эпителизации трещины и развитию рецидива заболевания [53,57,80,86,96]. Наряду с этим, выполнение боковой подкожной открытой сфинктеротомии в 2 раза увеличивает риск развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде [97].

3.3.3 Биологическая терапия анальной трещины (применение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы PRP-терапия)

• Пациентам с хронической анальной трещиной с целью стимуляции репаративных процессов и ускорения заживления тканевого дефекта в дополнение к релаксации внутреннего анального сфинктера рекомендуется введение аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами. Введение аутологичной плазмы обогащенной тромбоцитами (PRP-терапия) ускоряет заживление дефекта анодермы, уменьшает выраженность клинических проявлений заболевания и снижает потребность пациентов в анальгетиках [99,100]. Для забора крови пациентам осуществляется венозный доступ, после чего производится забор 15 мл крови в пробирку. Далее пробирка стерильная для подготовки аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, помещается в лабораторную медицинскую центрифугу на 5 минут при 1500 оборотов. Затем полученная аутологичная плазма в объеме 3 мл вводится интраоперационно путём инъекции в дно послеоперационной раны до элевации её краёв.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)