Анальная трещина

3. Лечение

3.1 Общие принципы лечения острой и хронической анальной трещины

Лечение острой и хронической анальных трещин преследует следующие цели:

1. нормализация стула;

2. купирование болевого синдрома;

3. воздействие на раневой процесс;

4. релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки.

3.2. Лечение острой анальной трещины

• Всем пациентам с острой анальной трещиной рекомендуется консервативная терапия [4].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

3.2.1. Диетотерапия и нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта с использованием слабительных средств 

• Всем пациентам с анальной трещиной рекомендуется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта и устранения запоров. В тех случаях, когда не удалось нормализовать стул при соблюдении диеты, рекомендуется использовать слабительные средства c целью формирования у пациента регулярного оформленного стула [1,11,23,36-39].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: рацион пациентов должен включать в себя продукты, богатые растительной клетчаткой, и большое количество жидкости. Доказано, что ежедневный прием 25 граммов пищевых волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами. Употребление жидкости до 1,5 - 2 литров в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету. В качестве источника пищевых волокон, в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде и в форме фармакологических препаратов. Также для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта применяют слабительные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (АТХ A06AC), осмотические слабительные средства (АТХ A06AD), препараты в состав которых входит макрогол** (АТХ A06AD15) или лактулоза** (АТХ A06AD11), которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации. Дозы препаратов подбираются индивидуально.

3.2.2. Консервативная терапия

• Пациентам с анальной трещиной рекомендуется использовать консервативную терапию, направленную на купирование болевого синдрома и заживление дефекта [1,23,39-41].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: для лечения анальных трещин используют как системные, так и местные лекарственные средства, которые применяются в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев.

При выраженном болевом синдроме используют:

1. лекарственные средства из группы производных пропионовой кислоты, пиразолона, парацетамол** (АТХ N02BE01);

2. местные анестетики.

Использование консервативной терапии, включающей регуляцию стула и использование вышеуказанных лекарственных препаратов, позволяет эффективно излечить до 50% пациентов с острой анальной трещиной.

Для заживления ран используют комплексные лекарственные средства из группы  препаратов для лечения геморроя и анальных трещин в комбинации (АТХ C05AX03), прочих препаратов, применяемых в дерматологии (АТХ D11AX), и антибиотиков в комбинации с противомикробными средствами (АТХ D06C) [1, 11, 22]. Их используют в соответствии с инструкцией по применению. Данные препараты могут применятся как для лечения острой анальной трещины, так и в качестве симптоматической терапии при хронической анальной трещине, а также после оперативных вмешательств с целью заживления ран. В послеоперационном периоде вышеуказанные препараты используют в соответствии со стадией раневого процесса.     

3.2.3. Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки

• Пациентам с анальной трещиной рекомендуется выполнять однократную инъекцию #ботулинического токсина типа А - геммаглютин комплекса** (АТХ M03AX01) во внутренний анальный сфинктер [2-5,42-56]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: методика - препарат вводится однократно под контролем зеркала ректального двустворчатого операционного во внутренний сфинктер прямой кишки под аппликационной или местной анестезией в суммарной дозировке от 10 ЕД до 100 ЕД [43]. Стоит отметить, что на данный момент не разработана единая методика введения препаратов для медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера (различные лекарственные средства, точки инъекций и их количество, дозировка препарата), что объясняет существенную гетерогенность в результатах лечения пациентов [3,44,45].

Ликвидация спазма внутреннего анального сфинктера после однократного введения препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 33-96% больных [4,46-50]. Частота рецидивов может достигать 42% [4,43,46,51], однако возможно повторное введение препарата при отсутствии эффекта от однократного применения [48,49,52]. К осложнениям после инъекции #ботулинического токсина типа А - геммаглютин комплекса** (off-label) относятся: гематомы, перианальные тромбозы, перианальные абсцессы, частота осложнений не превышает 2,2% [3]. Клинические проявления анального недержания отмечаются у 5,1% пациентов, купируются в срок до 8 недель [3,43,44].

• Пациентам с анальной трещиной рекомендуется использовать местные лекарственные средства на основе блокаторов кальциевых каналов [4, 57-60].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: использование геля, содержащего нифедипин и лидокаин (МНН: Лидокаин+Нифедипин) позволяет добиться заживления трещин у 83% пациентов через 4 недели после начала лечения при отсутствии осложнений и частоте развития рецидива заболевания - 2,6%. [57]. При лечении хронических анальных трещин использование геля Лидокаин+Нифедипин позволяет добиться заживления и эффективно ликвидировать спазм у 77,5% пациентов на 21 день лечения при средних сроках эпителизации 17±3 дня и отсутствии осложнений [59].

По данным зарубежных авторов частота заживления трещин при использовании местных блокаторов кальциевых каналов варьирует от 73,3 до 94,5% [4, 60].

• Всем пациентам с анальной трещиной рекомендуется проводить консервативную терапию в течение не более 6 недель [55,61]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

3.3. Лечение хронической анальной трещины

3.3.1. Консервативная терапия хронической анальной трещины

• Всем пациентам с хронической анальной трещиной с целью симптоматической терапии и при отказе от хирургического лечения рекомендуется проведение консервативной терапии в соответствии с рекомендациями по лечению острой анальной трещины (см. пункт 3.2. Лечение острой анальной трещины) [2-5,12,42-61]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 1)

3.3.2. Хирургическое лечение хронической анальной трещины

• Всем пациентам с хронической анальной трещиной рекомендуется оперативное лечение, направленное на релаксацию внутреннего анального сфинктера [1,4,52,55,62-68].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: пациентам с фиброзными полипами анального канала более 1 см или сопровождающимися клиническими проявлениями (выпадение полипа) и/или сторожевыми бугорками, сопровождающимися клиническими проявлениями (трудности в гигиене области заднего прохода), необходимо их иссечение единым блоком с анальной трещиной, в остальных случаях оперативное вмешательство возможно ограничить исключительно ликвидацией спазма внутреннего сфинктера. Отказ от иссечения анальной трещины позволяет существенно снизить выраженность послеоперационного болевого синдрома, ускорить процесс эпителизации дефекта анодермы при отсутствии выраженных фиброзных изменений в области анального канала [55, 62, 63, 68].

Методика иссечения трещины: операция заключается в иссечении по плоскости трещины с фиброзно-измененными тканями в пределах здоровых тканей с выведением краёв раны на перианальную кожу в 1,5 – 2,0 см от края ануса [1]. В случаях, когда на фоне хронической анальной трещины образуется задний неполный внутренний свищ, операция выполняется согласно вышеуказанной методике и дополняется зондированием свищевого хода и его иссечением на зонде ректальном. При свищевом ходе, вовлекающем волокна внутреннего и/или наружного сфинктера, релаксацию внутреннего анального сфинктера не производят.

• Пациентам с хронической анальной трещиной рекомендуется иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера #ботулиническим токсином типа А [56, 69-75].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: после иссечения трещины выполняют однократную инъекцию #ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер. Использование нейротоксина в дозировке 40 ЕД (препарат вводят в 4 точки по условному циферблату: на 1, 5, 7 и 11 часах) в сочетании с иссечением трещины позволяет добиться положительного результата лечения в 86% наблюдений при частоте развития транзиторной анальной инконтиненции - 7% [56]. Кроме того, применение данного препарата целесообразно у пациентов с высоким риском развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера [75]. Ликвидация спазма внутреннего анального сфинктера после введения препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 33-96% больных [4,46-50]. Частота рецидивов может достигать 42% [4,43,46,51], однако возможно повторное введение препарата [48,49,52]. К осложнениям после инъекции ботулинического токсина типа А (off-label) относятся: гематомы, перианальные тромбозы, перианальные абсцессы, частота осложнений не превышает 2,2% [3].

• Пациентам с хронической анальной трещиной рекомендуется выполнение боковой подкожной сфинктеротомии с иссечением или без иссечения трещины [68,76]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: противопоказания: пациенты с высоким риском развития стойкой анальной инконтиненции в послеоперационном периоде (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности) [77-81].

Осложнения [11,82]:

1) гематомы в области сфинктеротомии;

2) абсцессы в области сфинктеротомии;

3) формирование свищей в области сфинктеротомии;

4) недостаточность анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Частота заживления трещин после выполнения сфинктеротомии составляет от 88% до 100%, при частоте развития транзиторной анальной инконтиненции - от 8% до 30% при сроках наблюдения за пациентами до 6 лет [47, 77 83-91]. Открытая и закрытая методики выполнения боковой сфинктеротомии сопоставимы по частоте эпителизации трещины и развитию рецидива заболевания [51,76,82,92,93]. Наряду с этим, выполнение боковой подкожной открытой сфинктеротомии в 2 раза увеличивает риск развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде [94].

3.4 Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения

• Пациентам после хирургического лечения анальной трещины в случае наличия обширных ран, нарушений иммунного статуса рекомендуется назначение Антибактериальные препараты системного действия (АТХ J01), которые могут использоваться парентерально или перорально [1,23].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)