ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ДРУГИХ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В СЪЕДЕННЫХ, ГРИБАХ (НЕ ВКЛЮЧЕНЫ ГРИБЫ ПСИХОДИСЛЕПТИКИ [ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ])

3. Лечение

3.1. Мероприятия по удалению токсинов

• Рекомендуется промывание желудка всем пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах с целью удаления яда [3, 4, 5, 7, 8, 29, 41, 122, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При угнетении сознания перед промыванием желудка показана интубация трахеи и при необходимости – начало проведения ИВЛ. Также необходимо принять меры по стабилизации гемодинамики, купирования судорожного синдрома. Размер зонды желудочно-питательные резиновые у взрослых и подростков – F36-45, у детей – F22-28. При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком. Правильность введения зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане (при аускультации должны быть слышны шумы в желудке). Разовая доза воды для ребенка – 10 мл/кг, но не более 250 мл. Разовая доза воды для взрослого – 250 мл. Рекомендуемый общий объем воды для зондового промывания желудка:

• детям до года – до 1 л.

• детям 2-5 лет – до 3 л.

• детям 6-10 лет – до 4 л.

• детям старше 10 лет – до 5 л.

• взрослым – до 10 л

• Рекомендуется проведение энтеросорбции путем многократного введения #угля активированного в дозе 30-50 г взрослым, детям из расчета 0,5-1,0 г/кг массы тела каждые 4 ч в течение, по крайней мере трех дней после употребления грибов всем пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах с целью снижения уровня экзотоксикоза [1, 2, 29, 41, 122, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Гастроинтестинальная сорбция основана на свойствах кишечных адсорбентов связывать токсические вещества белковой природы, в том числе аманито- и фаллотоксины, а также олигопептиды средне- и крупномолекулярной массы.

• Рекомендовано использование кишечного лаважа пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах (по клиническим показаниям и возможности проведения метода в медицинской организации) с целью усиления естественной детоксикации (очищения кишечника) [2, 3, 7, 8, 79, 80].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано проведение форсированного диуреза пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах с целью выведения всосавшихся токсинов грибов. [2, 4, 7, 41, 81, 82, 83, 122, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Форсированный диурез включает три этапа: предварительную водную нагрузку, введение диуретика и восполнение электролитов. На первом этапе проводят компенсацию гиповолемии путем введения растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригационными растворами под контролем исследования пульса, измерения частоты сердцебиения, измерения артериального давления на периферических артериях, измерения центрального венозного давления, оценки гематокрита, исследования уровня натрия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследования уровня калия в крови, определения объема мочи. На втором этапе назначают фуросемид**. Затем вводятся растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, со скоростью, равной скорости диуреза. Доза инфузии (объем) определяется в зависимости от потери организмом жидкости, ионов натрия и хлора [2, 7, 45, 125]

• Рекомендуется введение препарата калия хлорид** (по инструкции) пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах после проведения форсированного диуреза с целью коррекции гипокалиемии и профилактики нарушений ритма [3, 41, 44, 45, 125].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: при проведении форсированного диуреза необходимо исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови. У детей – суточная доза не должна превышать 2-3 ммоль/кг массы тела или 40 ммоль/м поверхности тела.

• Рекомендовано проведение экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, плазмообмен) пациентам с отравлением ядами содержащихся в съеденных грибах при тяжелых отравлениях с целью удаления всосавшегося яда токсиканта (показания – см.комментарий) [8, 42, 121, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Показания для проведение экстракорпоральных методов детоксикации [59]: 1) имеются сведения об употреблении грибов при соответствующей анамнезу клинико-лабораторной картине тяжелого отравления (для бледной поганки – гастроинте-стинальный синдром, расстройство сознания в виде делирия или оглушения, повышение уровня трансаминаз), в первые двое суток с момента приема яда. 2) наличие токсиканта в крови/моче + клиника тяжелого отравления 3) концентрация яда в крови токсическая. Чаще всего применяются гемосорбция, плазмаферез или и плазмообмен (ПО). Гемодиализ (ГД), как метод элиминации, используют редко, поскольку циклопептиды имеют высокий молекулярным вес и не проходят через диализную мембрану. Изолированный плазмаферез ведет к потере сывороточного белка, поэтому его дополняют введением свежезамороженной плазмы (СЗП) и альбумина че-ловека**. Введение СЗП имеет большое значение при нарушении функции печени, по-скольку является источником факторов свертывающей системы крови. Плазмосорбция (ПС) позволяем вывести из организма нежелательные экзо- и эндогенные токсины. Для выведения аманитинов из организма показана гемосорбция в течение первых 36 часов при отравлении. Плазмаферез, плазмообмен и плазмасорбция проводят с целью удаления из организма протеинсвязанных токсичных метаболитов. При психомиметических синдромах диализно-фильтрационные методы детоксикации проводится в обязательном порядке при повторных некупирующихся медикаментозно судорожных приступах и уровне нарушения сознания – кома [1, 2].

3.2. Антидотная и патогенетическая терапия

Об антидотной терапии при отравлениях грибами можно говорить только относительно мускаринового и гиромитринового синдромов. При других отравлениях это понятие условное, так как рассматриваемые в этом ключе препараты не отвечают требованиям, предъявляемые к антидотам.

• Рекомендовано введение препарата из группы «Алкалоиды белладонны, третичные амины» – #Атропин** внутривенно медленно в дозе взрослым 1-2 мг, детям 0,02-0,05 мг/кг массы тела пациентам с отравлением грибами содержащих высокие дозы мускарина и его изомеров (грибы рода Говорушек и рода Волоконница) с целью купирования мускаринового синдрома. [1, 2].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Проявление мускаринового синдрома – острый токсический гастроэнтерит с повышением тонуса и перистальтики ЖКТ; гиперсекреция – гипергидроз, гиперсаливация, ринорея и эпифора; нарушения функции сердечно-сосудистой системы – брадикардия; нарушение функции дыхательной системы – бронхорея, бронхоспазм; миоз. При необходимости – #Атропин** вводят повторно до исчезновения симптомов отравления.

• Рекомендовано введение препарата из группы «Витамины» – #Пиридоксин** в суточной дозе 25 мг/кг массы тела пациентам с отравлением грибами вызывающих гиромитриновый синдром (Строчок обыкновенный (Gyrometra еsculenta), Строчок сомнительный (Gyrometra ambigua) и другие) при судорожном синдроме с целью его купирования неврологических осложнений [2, 29, 41, 56, 106, 122].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: монометилгидразин (ММН) образуется в результате гидролиза гиромитрина (микотоксин грибов рода Gyromitra), который определяет развитие неврологических нарушений (судорожный приступ). #Пиридоксин** вступая во взаимодействие с ММН способствует противодействию ингибирования MMH пиридоксинзависимой стадии синтеза нейромедиатора ГАМК. Таким образом, синтез ГАМК может продолжаться и симптомы уменьшаются [1].

• Рекомендовано применять лекарственный препарат группы «Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам» – #Бензилпенициллин** в первый день по 1 млн ЕД/кг/сут внутривенно или внутримышечно 4-6 раз в день, в течение двух последующих дней по 300 000-500 000 ЕД/кг/сут, для детей и подростков доза 0,5-1,0 мг/кг/сутки при отравлении грибами содержащих аманитин (грибы семейства Amanita) с гепатопротекторной целью [1, 2, 110, 122, 123, 124, 143, 144].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: #Бензилпенициллин** (внесен в список ВОЗ как антидот) способен связывать свободные аматоксины, вытеснять альфа-аманитин из связи с альбумином, тем самым препятствовать его проникновению в гепатоциты, предотвращать связывание альфа-аманитина с РНК-полимеразой.

• Рекомендовано применять препарат из группы «Муколитические препараты» – #Ацетилцистеин** при отравлении аманитинсодержащими грибами внутривенно по 21-часовой схеме или перорально по 72-часовой схеме при развитии печеночной недостаточности с целью связывания свободных радикалов [1, 2, 110, 122, 123, 124, 143, 144].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: #Ацетилцистеин** применяется при лечении острого некроза печени различной этиологии. По мнению ряда авторов, антидотные действие ацетилцистеина обусловлены его антиоксидантными свойствами. #Ацетилцистеин** является донатором сульфгидрильных групп, уровень которых снижается при истощении запасов глютатиона при поступлении в организм пациента гепатотоксического токсиканта. Предложены следующие схемы введения #Ацетилцистеин**: 1) внутривенная насыщающая доза составляет 150 мг/кг в 200 мл 5% декстрозе** в/в в течение 60 мин, после чего переходят на поддерживающую дозу – 50 мг/кг в 500 мл 5% декстрозы** в течение 4 часов, затем 100 мг/кг в 1000 мл 5% декстрозы** в течение 16 часов (схема для взрослых). Детям раннего возраста внутривенное введение #ацетилцистеина** в указанных дозах проводится при контроле водно-электролитного баланса. 2) Пероральная насыщающая доза составляет 140 мг/кг. Затем 17 раз каждые 4 часа по 70 мг/кг. Все дозы принимаются пациентом самостоятельно или вводятся через зонд. Если лечение начинается через 16-24 часовой экспозиции токсиканта, более эффективным назначением препарата является его пероральный прием по 72-часовой схеме. При печеночной недостаточности #ацетилцистеин** вводят внутривенно в дозе 150 мг/кг в 5% декстрозе** в течение 24 часов и продолжают инфузию до восстановления сознания (исчезновение клинических проявлений печеночной энцефалопатии), снижения МНО менее 2,0 или до трансплантации печени.  При внутривенном введении препарата необходимо помнить об угрозе опасных осложнений, в частности, анафилактоидного шока [1, 2, 41, 56].

• Рекомендовано применять лекарственный препарат группы «Препараты для лечения заболеваний печени» – Расторопши пятнистой плодов экстракт перорально по 1 капсуле (140 мг) 3 раза в день взрослым и детям старше 12 лет с отравлением аманитинсодержащими грибами с гепатопротекторной целью [1, 2, 7, 110, 122, 123, 124, 143, 144].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Вещества, содержащиеся в Расторопши пятнистой плодов экстракте препятствуют проникновению α-аманитина в клетки печени, взаимодействуя со свободными радикалами в печени, переводит их в менее токсичные соединения, прерывая процессы перекисного окисления липидов. В поврежденных гепатоцитах стимулирует синтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов (за счет специфической стимуляции РНК-полимеразы, стабилизирует клеточные мембраны, предотвращает потерю компонентов клетки (трансаминаз), ускоряет регенерацию клеток печени. Положительное влияние на течение гепатопатии оказывает сочетанное назначение лекарственного препарата #Бензилпенициллин** (в указанных ранее дозах) и #Расторопши пятнистой плодов экстракт 10-20 мг/кг/сут [1, 2, 122].

• Рекомендуется назначить препарат из группы «Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ» – Тиоктовая кислота** таблетки покрытые оболочкой (по инструкции) пациентам старше 18 лет с токсическим действием аманитинсодержащими грибами (бледная поганка) с антиоксидантной и мембранопротекторной целью [2, 29].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Тиоктовая кислота** оказывает антиоксидантое действие. Не следует применять препарат у детей в возрасте до 18 лет.

3.3. Инфузионная терапия, регидратация

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии, включающей в себя растворы влияющие на водно-электролитный баланс, кровезаменители и препараты плазмы крови пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах с целью коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состава крови, восполнения ОЦК, улучшения микроциркуляции [2, 3, 5, 7, 10, 41, 45, 54].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Инфузионная терапия проводится под контролем исследования пульса, измерения частоты сердцебиения, измерения артериального давления на периферических артериях, измерения центрального венозного давления, оценки гематокрита, исследования уровня натрия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследования уровня калия в крови, определения объема мочи.  

• Рекомендуется парентеральное применение лекарственного препарата группы «Солевые растворы» – раствор Натрия гидрокарбоната** внутривенно, капельно пациентам с острыми отравлениями грибами в случае развития метаболического ацидоза с целью лечения и профилактики нарушений функции канальцев почек под действием свободного гемоглобина (гемоглобинурийного нефроза; пигментный нефроз) [3, 7, 41, 43, 44, 45, 54, 58, 90, 122].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Доза инфузии или объем вводимого лекарственного препарата – натрия гидрокарбонат определяется в зависимости от уровня гемолиза и ацидоза. Для уменьшения отложения дериватов гемоглобина реакцию мочи необходимо поддерживать на уровне рН выше 6,0 [90].

• Рекомендовано назначение пероральных солевых составов для регидратации  пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах при развитии острого токсического гастроэнтерита с целью регуляции водно-электролитного баланса [7, 45].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Отравления, сопровождающиеся рвотой и диареей, могут приводить к серьезным нарушениям ВЭБ и КОС.

• Рекомендуется применение инфузии раствора группы «Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс» – Меглюмина натрия сукцинат** пациентам старше 1 года с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах, после купирования нарушениий транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии, в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства [7, 39, 54, 88, 91].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: показанием к назначению является необходимость проведения инфузионной детоксикационной и антигипоксической терапии при острых отравлениях (можно использовать как инфузионную среду при проведении форсированного диуреза). Взрослым назначают внутривенно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель/мин). Средняя суточная доза – 10 мл/кг. и. Используется у детей с 1 года из расчета 6-10 мл/кг/сут со скоростью 3-4 мл/мин. Продолжительность использования до 11 дней [88, 91].

3.4. Лечение нарушений функции желудочно-кишечного тракта

• Рекомендуется введение лекарственного препарата из группы «Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта» – Метоклопрамид**,  пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах при наличии клинических проявлений острого токсического гастроэнтерита (рвоты) [3, 7, 29, 73].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Препарат имеет ограничения по возрасту в соответствии с инструкцией в зависимости от лекарственной формы.

• Рекомендуется назначение антибактеральных препаратов системного действия, которые обладают минимальным побочным действием на печень и почки пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах при наличии клинических проявлений острого токсического гастроэнтерита, поражения печени и почек с целью подавления патогенной флоры кишечника [2, 3, 143, 144].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется применение антибактеральных препаратов группы «Амфениколы» – Хлорамфеникол** перорально (по инструкции) пациентам с отравлением грибами вызывающих фаллоидиновый синдром легкой степени с целью подавления патогенной флоры [7].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Противопоказания для применения препарата Хлорамфеникол** – печеночная и/или почечная недостаточность, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст до 3-х лет и с массой тела менее 20 кг.

3.5. Коррекция нарушений функции печени и почек

Отравления грибами вызывающих фаллоидиновый синдром часто осложняются поражением печени с нарушение ее основных функций – детоксикационной и синтетической, что клинически проявляется печеночной энцефалопатией, коагулопатией, гипоротеинемией.

• Рекомендуется применение препарата группы «Осмотические слабительные препараты» – Лактулоза** пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами при наличии признаков поражения печени с целью лечение и профилактика печеночной комы или прекомы (у взрослых) [140]

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется применение препарата группы «Препараты для лечения заболеваний печени» – Орнитин, пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами при развитии печеночной энцефалопатии с целью снижения уровня нейротоксинов (аммиака) [7, 133, 140].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется применение препарата группы «Антибиотики» – Рифаксимин у пациентов с отравлением аманитинсодержащими грибами в возрасте 12 лет и старше при развитии печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией [133].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется применение препарата группы «Препараты для лечения заболеваний печени» – Инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота** пациентам старше 18 лет с отравлением грибами при поражении печени без признаков печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии [2, 108, 131,132].

УДД – 5, УУР – С.

Коммнетарии: Нарушение баланса аминокислот при печеночной недостаточности играет важную роль в развитии печеночной энцефалопатии, что требует внимательного отношения при назначении препаратов, содержащие аминокислоты. Считается, что необходимо поддерживать достаточной уровень аминокислот с разветвленной боковой цепью (валин, лейцин и изолейцин) и аргинин, а уровень ароматических аминокислот и метионина ограничивать. По этой причине метионин противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии [46].

• Рекомендуется применение препарата группы «Гемостатические средства» – #Менадиона натрия бисульфит** в суточной дозе 20-40 мг (взрослым) и 1 мг на 1 год жизни (детям) пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами и нарушением синтетической функции печени с коагулопатией при ПТИ менее 66% и МНО более 2,1 с целью профилактики и купирования кровотечения [2, 121,124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Максимальная суточная доза для детей составляет 10 мг.

• Рекомендуется применение препаратов крови (группа «Кровь и препараты крови») пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами и нарушением синтетической функции печени и коагулопатией с целью профилактики и купирования кровотечения [2].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется применение лекарственных препаратов группы «Кортикостероиды системного действия» – преднизолон**, дексаметазон** пациентам с отравлением грибами при развитии печеночной недостаточности (печеночная кома) с мембраностабилизирующей целью [1, 2, 133, 140, 143, 144].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано проведение трансплантации печени у пациентов с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах при тяжелой печеночной недостаточности по показаниям (см. комментарий) [1, 8, 107, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: показаниями к проведению трансплантации печени пациентов с токсическим действием ядов бледной поганки являются: отсутствие положительного эффекта от интенсивной терапии в течение 48-72 часов; отрицательная динамика состояния пациента и лабораторных показателей – коагулопатия с протромбиновым индексом ниже 20%, увеличением времени кровотечения более 100 секунд, гипофибриногенемией; высокая гипербилирубинемия, гиперферментемия; гипераммониемия; метаболический ацидоз, гипогликемия, гипофосфатемия. Эффективность операции повышается, если она применятся до развития явлений полиорганной недостаточности и отека головного мозга [6]. Более половины пациентов с токсическим действием аматоксина подлежат трансплантации печени [21, 23].

• Рекомендуется назначить препараты из группы «Витамины» – #Тиамин** (1 мл 5% раствора 2 раза в сутки, в/м), #Пиридоксин** (1 мл 5% раствора 2 раза в сутки, в/м или в/в), #Цианокобаламин** (200 г 2 раза в сутки, в/м или в/в), #Аскорбиновая кислота** (до 1-1,5 г, в/в) пациентам с отравлением грибами при развитии острой печеночной недостаточности  [2, 3, 7, 29, 41, 122].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано использование молекулярной адсорбционно-рециркулярной системы (МАРС) у пациентов с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах при тяжелой печеночной недостаточности [2].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано проведение гемодиализа у пациентов с отравлением грибами при развитии острой почечной недостаточности [2, 5, 41].

УДД – 5, УУР – С.

3.6. Поддержание (восстановление) жизненно важных функций

• Рекомендуется оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции, стабилизацию гемодинамических показателей всем пациентам с острыми отравлениями грибами имеющих признаки нарушения дыхания и расстройств гемодинамики [7, 8, 45, 119].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания требуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с применением комбитьюба, ларингеальной маски или ларингеальной трубки, провести санацию ротовой полости и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. При развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов ИВЛ различных типов, дыхательных комплектов для ручной ИВЛ. С целью стабилизации гемодинамики показано обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузионная и вазопрессорная терапия.

• Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких пациентам с острыми тяжелыми    отравлениями грибами при наличии патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); нарушениях сознания (кома по шкале Глазго ≤ 8 баллов) у с целью коррекции гипоксии [7, 8, 45, 119, 145].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC – пиковое давление вдоха 18-20 см Н2О); F = 8-12 дых/мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н2О, FiO2 = 0,6.

2. Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO2 ≥ 80 мм рт. ст, SaO2 > 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO2 = 96-98%.

3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н2О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO2, как указано в п. 2.

4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO2 = 32-35 мм рт. ст.), либо – умеренной (PaCO2 = 25-30 мм рт. ст.).

5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.

6. Провести «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.

8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН) представлены в таблице 4.

Таблица 4 – Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности

Для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO₂ = 85-100 мм рт. ст., SaO₂ = 96-98% при FiO₂ <0,4), величину PaCO₂ = в пределах 35-40 мм рт. ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н₂О.

Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1) Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 см Н2О, а верхнего (IPAP) – 6-8 см Н2О.

2) Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела.

3) Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н2О каждые 4-5 часов) до величины EPAP.

4) Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 смН2О. При необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18-24 часа.

При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO2 = 0,3-0,35) в течение 3-4 часов

• Рекомендуется использование адренергические и дофаминергические средств пациентам с острыми отравлениями грибами при выраженной гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии [3, 4, 7, 29, 45, 119].

УДД – 5, УУР – С.

3.7. Иное лечение

• Рекомендуется назначение препарата из группы «анксиолитики» – #диазепам** в дозе 5-10мг взрослым и детям из расчета 0,1-0,2 мг/кг массы тела и препарата из группы «антипсихотические средства» – галоперидол** (пациентам старше 18 лет) пациентам с отравлением грибами при развитии пантеринового и псилоцибинового синдромов с целью купирования психомоторного возбуждения и галлюцинаций [1, 2, 3, 7, 29, 55, 56, 66, 67, 68, 119].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется назначение лекарственного препарата из группы «Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы» – инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота**(дозы и режимы представлены в комментарии) взрослым пациентам при токсическом действии ядов содержащихся в съеденных грибах при развитии токсической и гипоксической энцефалопатии с целью коррекции неврологического дефицита [3, 29, 61, 97].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: препарат вводится внутривенно капельно на 100-200 мл 5 или 10 % раствора декстрозы** или 0,9 % раствора натрия хлорида**. Скорость введения 3-4 мл/мин. Взрослым вводится: при острых отравлениях объёме 10 мл  два раза в сутки с интервалом 8-12 часов. При коматозном состоянии – применяется в объёме 20 мл на введение в разведении на 200 мл раствора Декстрозы**. Курс лечения до 5 дней [2, 3, 29, 54, 61, 97].