Киста почки у детей

3. Лечение

Большинство бессимптомно текущих кист почек требуют лишь динамического наблюдения как за характеристиками кисты, так и тенденциями изменения клинических симптомов, течением артериальной гипертензии, азотовыделительной функцией почек [70,71].

Показаниями к хирургическому лечению являются изменения кисты, нарастающие клинические проявления, подозрение на опухолевый процесс. 

3.1 Консервативное лечение 

Консервативное лечение солитарной кисты как нозологической формы не проводится. Пациентов наблюдают в динамике с целью уточнения диагноза (например, в случаях, когда солитарная киста является первым признаком поликистоза почек) и предотвращения осложнений, в т.ч., развития хронической болезни почек (см. разделы 2.5 «Инструментальные диагностические исследования» и 5.2 «Диспансерное наблюдение»).

При ХБП лечение проводится в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

3.2 Хирургическое лечение

Почечные кисты имеют тенденцию к увеличению количества и размера с возрастом, в то время как спонтанная регрессия крайне редка. В случае установленного диагноза простой одиночной почечной кисты у ребенка в большинстве своем лечения не требуется, выбирается тактика длительного наблюдения, поскольку осложнения встречаются достаточно редко [47].

На сегодняшний день отсутствуют абсолютные показания к хирургическому вмешательству при простых одиночных кистах у детей [48].

Однако, наличие таких симптомов, как быстрое увеличение размеров кисты, гематурия, появление артериальной гипертензии, болевой синдром присоединение инфекций формируют показания для хирургического вмешательства [12,47,49].

Подходы к использованию хирургических методик также варьируют от малоинвазивных вмешательств (транскутанная пункция с проведением склеротерапии) до эндовидеохирургической фенестрации кисты (лапароскопической ,ретроперитонеоскопической, роботизированной) до открытых операций. Применение минимально инвазивных методов хирургического лечения является приоритетным для детской хирургии и детской урологии-андрологии [32,50,74].

• Рекомендуется хирургическое лечение у детей кисты почки больших размеров с интрапаренхматозным, парапельвикальным, кортикальным и субкортикальным расположением [32,50,74,75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: «Большой размер кисты» понятие относительное и требует индивидуального рассмотрения для каждого пациента, а также напрямую зависит от таких факторов как возраст пациента, размер почки, соотношения размеров кисты к размеру почки (или площади кисты относительно площади паренхимы почки). Хирургическое лечение применяют при кистах размерами более 3 см, интенсивном росте кисты почки или ее размер более 30 % от размеров почки [31,32,74].

• Рекомендовано выполнение пункционного дренирования, склерозирование (в т.ч. поэтапное) кисты почки (транскутанная пункция кисты с аспирацией содержимого и одномоментным введением препарата, обладающего склерозирующим действием) (проводится под контролем ультразвукового исследования), например #этанол** (концентрат для приготовления раствора для наружного применения) в объеме 25-75 % от полученного объема с экспозицией от 5-15 минут [31,32]. Продолжительность и кратность введения определяется индивидуально: до сокращения кистозной полости и удаления дренажа: размер полости - до 1,5 см (определяется диаметром завитка дренажной системы), второй критерий - отсутствие отделяемого по дренажу (является фактором определяющим возможность удаления системы). Показанием к операции являются крупные кисты почек с кортикальным и субкортикальным расположением [29,32,51,69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

o «Крупная киста» понятие относительное и требует индивидуального рассмотрения для каждого пациента, а также напрямую зависит от таких факторов как возраст пациента, размер почки, соотношения размеров кисты к размеру почки (или площади кисты относительно площади паренхимы почки).

o Хирургическое лечение применяют при кистах размерами более 3 см [31,32].

Техника операции: операция выполняется в положении пациента на животе с подложенным под грудь валиком или в положении пациента на боку. При ультразвуковом исследовании почки оцениваются размеры, расположение кисты. Далее с помощью навигатора рассчитывается траектория прохождения пункционной иглы. Для пункции используются специальные наборы пункционные для дренирования полостных образований (стилет-катетер) с катетером типа «свиной хвост» (пункционные наборы для нефростомии 8-10 Ch) (например: набор для нефростомии, наборы медицинские для минимально инвазивных вмешательств к комплексу лечебно-диагностическому, наборы урологические чрескожные для нефростомии, набор для чрескожной нефростомии и др.). После попадания в полость кисты выполняется аспирация содержимого и вводится.

Положительным результатом лечения является регрессия кисты или уменьшение ее размеров более чем на 50 % .

Во время пункции игла может проходить в непосредственной близости от магистральных сосудов и чашечно-лоханочной системы почки, поэтому очень важно выбрать направление иглы таким образом, чтобы не повредить вышеуказанные структуры.

• Не рекомендовано детям с кистой почки рутинное проведение простой пункционной аспирации содержимого кисты в связи с тем, что простая аспирация содержимого кисты имеет значимо меньшую эффективность. Аспирация, в большинстве случаев, должна сопровождаться инъекцией препарата, обладающего склерозирующим действием для разрушения эпителия почечной кисты (в т.ч. поэтапное его введение). В редких случаях (при перипельвикальном расположении кисты) допускается проведение простой пункционной аспирации содержимого кисты [52,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано выполнение видеоэндохирургической (лапароскопической, ретроперитонеоскопической, роботизированной) декортикации (фенестрации) кисты (Иссечение кисты почки лапароскопическое)) детям с кистой почки большого размера с кортикальным, субкортикальным, парапельвикальным расположением [47,53,74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

o «Крупная киста» понятие относительное и требует индивидуального рассмотрения для каждого пациента, а также напрямую зависит таких факторов как возраст пациента, размер почки, соотношения размеров кисты к размеру почки (или площади кисты относительно площади паренхимы почки).

o Хирургическое лечение применяют при кистах размерами более 3 см [31,32].

o Не показано применение пункционного метода (пункционного дренирования, склерозирование кисты почки) при парапельвикальном расположении кист в связи с рисками повреждения сосудистых и полостных структур почки. Поэтому хирургическое вмешательство должно выполняться под визуальным эндоскопическим (лапароскопическим) контролем.

• Рекомендовано выполнение видеоэндохирургической (лапароскопической, ретроперитонеоскопической, роботизированной) декортикации (фенестрации) кисты (Иссечение кисты почки лапароскопическое) детям с кистой почки при безуспешных попытках пункционного склерозирования кист [33,47,74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: одним из показаний к лапароскопической декортикации кист является безуспешные ранее попытки склерозирования кист, рецидив кист после склерозирования [33,47].

• Рекомендовано выполнение видеоэндохирургической (лапароскопической, ретроперитонеоскопической, роботизированной) декортикации (фенестрации) кисты (Иссечение кисты почки лапароскопическое) детям с кистой почки при быстром росте кисты [33,47,74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано выполнение видеоэндохирургической (лапароскопической, (ретроперитонеоскопической, роботизированной) декортикации (фенестрации) кисты (Иссечение кисты почки лапароскопическое) детям с симптоматическими кистами почек (наличии болевого синдрома в области поясницы и/или живота, макрогематурия, сдавление кистой верхних мочевыводящих путей, артериальной гипертензии) [47,53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) 

3.3 Иное лечение

Не применимо.