Пневмония (внебольничная)

3. Лечение

Эффективность лечения ВП зависит от адекватного выбора эмпирической АБТ (см. Табл 10,12) с учетом наиболее частых возбудителей и их чувствительности к ПМП. Важно соблюдение режима дозирования ПМП (доза и кратность введения) (см. Табл. 13).

Рекомендовано всем пациентам с диагнозом бактериальной ВП назначение АБТ с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе с целью этиотропного лечения [2, 80].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Принципы АБТ у детей:

-  ПМП назначают только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания.

-  В амбулаторных условиях ПМП назначают перорально.

- В стационарных условиях следует рассмотреть назначение ПМП перорально, при невозможности ввести ПМП внутрь используют парентеральное введение.

-  ПМП отменяют при появлении данных, о том, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии.

- Проводят ступенчатую терапию: пациентов переводят с парентерального на пероральный путь приема ПМП при стабилизации состояния, обычно через 2-5 дней.

-  Не следует назначать ПМП в сочетании с антигистаминными средствами системного действия или противогрибковыми препаратами системного действия, иммуностимуляторами – нет доказательств преимуществ такого совместного использования [1].

3.1. Консервативное лечение пневмонии

 3.1.1. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

• Рекомендуется использовать амоксициллин** эмпирически в качестве первого выбора для исходно здоровых детей любого возраста с ВП  в амбулаторных условиях или в рамках дневного стационара или амоксициллин+ клавулановая кислота** у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (табл. 10)[2,80,81 84].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

 Приоритет амоксициллина** в качестве стартовой терапии в дозе 45-90 мг/кг/сутки внутрь (максимально 2 г/сутки) в 2-3 приема; для детей старше 12 лет или с массой тела >40 кг – 1,5-3 г/сутки [82], в 2-3 приема остается у пациентов с нетяжелым течением

ВП и не имеющих факторов риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями (например, H.influenzae, S.aureus, E.coli). При наличии факторов риска инфекции, вызванной устойчивыми патогенами, а также при неэффективности стартовой АБТ следует рассмотреть назначение Амоксициллина + клавулановой кислоты** 45-90 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) внутрь в 2-3 приема; для детей старше 12 лет – 1,5-3г/сутки (по амоксициллину**) в 2-3 приема [84].

Амоксициллин** – стартовый препарат у пациентов без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (H.influenzae, S.aureus, E.coli):

• Дети в возрасте > 2 лет

• Не посещающие детское дошкольное учреждение

• Не имеющие контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение

• Не получавшие антибактериальную терапию в предшествующие 3 месяца

Амоксициллин + клавулановая кислота** - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (H.influenzae, S.aureus, E.coli). Дозирование 45-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) приемлемо у следующих групп пациентов:

• Прием антибактериальных препаратов системного действия в течение предшествующих 3 месяцев

• Посещение детское дошкольное учреждение

• Контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение

• Госпитализация в предшествующие 3 месяца

• Сахарный диабет

• Недавние путешествия

Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину** штаммов H.influenzae

Дозирование амоксициллина + клавулановой кислоты** 90 мг/кг/сут (по амоксициллину**) целесообразно в следующих случаях:

• Проживание в интернатах, детских домах, учреждениях круглосуточного пребывания

• Иммунодепрессивные заболевания/состояния

• Применение глюкокортикоидов/иммунодепрессантов

• Отказ от вакцинации против пневмококковой инфекции или неполный курс иммунизации

• Хронические заболевания органов дыхания

• Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину** штаммов S.pneumoniae [84].

• У детей в возрасте ≥ 5 лет при нетяжелом течении ВП амбулаторно в связи с частой «атипичной» этиологией ВП у пациентов данной возрастной группы рекомендованы макролиды (например, азитромицин** (детям старше 6 месяцев), кларитромицин** или другие макролиды, в инструкции к которым имеются соответствующие показания), являющиеся препаратами выбора наряду с бета-лактамными антибактериальными препаратами, пенициллинами. Целесообразно выбрать макролиды при вероятной (например, на основании эпидемиологических  данных) или подтвержденной атипичной этиологии ВП (табл.10, 12) [85,86,87].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: У детей с нетяжелыми реакциями только на группу J01C Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины назначают ЦС 2-3 поколения, а на все бета-лактамные антибактериальные препараты – макролиды [148, 149].

• В качестве альтернативы (при аллергии на макролиды) детям с внебольничной пневмонией, вызванной атипичными возбудителями (подтвержденной или при подозрении), рекомендовано назначение доксициклина** (для детей старше 8 лет!) (табл. 10, 12) [88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• При неэффективности стартовой терапии бета-лактамными антибактериальными препаратами в указанных выше дозах (фактор, указывающий на атипичную природу пневмонии) рекомендуется назначить макролиды или доксициклин** (табл 10, 12), однако перед назначением необходимо исключить осложнения пневмонии [89,90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: например:

• У детей старше 12 лет с нетяжелыми реакциями гиперчувствительности к другим Бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам рекомендовано селективное применение (с осторожностью) цефалоспоринов для приема внутрь (цефдиторен, цефподоксим) (табл. 10, 12) [93, 148, 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий:

Цефдиторен детям старше 12 лет – 200-400 мг 2 раза в сутки внутрь.

Цефподоксим детям старше 12 лет – 200 мг 2 раза в сутки внутрь.

Могут применяться макролиды, в инструкции к которым имеются соответствующие показания.

Что касается других ЦС и карбапенемов, то у пациентов с любыми реакциями гиперчувствительности на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, другие бета-лактамные антибактериальные препараты в анамнезе инструкциями по применению лекарственных средств для медицинского применения ЦС противопоказано; карбепенемы противопоказаны при наличии тяжелых реакций гиперчувствительности (например, анафилактических реакций, тяжелых кожных реакций) на любые другие бета-лактамные антибактериальные препараты (например, бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины или ЦС) [95].

• Рекомендуется использовать парентерально (предпочтительно внутривенно) ампициллин** или комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота**, или другой препарат из группы «комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз», или цефтриаксон**, или цефотаксим** в качестве препарата выбора для исходно здоровых детей любого возраста с ВП (предположительно бактериальной этиологии), госпитализированных в стационар (табл. 10, 12) [151].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

Ампициллин**  До 1 года: 100 мг/кг/сутки, 1-4 года – 100-150 мг/кг/сутки, дети старше 4 лет – 1-2 г/сутки  разделить на 4 введения в/в или в/м ( [97]

Амоксициллин + клавулановая кислота** 90 мг/кг/сутки в/в (разделить на 3 введения в сутки). Детям старше 12 лет — 3,6 г/сутки (по 1,2 г 3 раза в сутки), дети до 3 месяцев и массой менее 4 кг: (30 мг/кг каждые 12 часов).

Цефтриаксон**       20-80 мг/кг/сутки 1 раз в сутки (детям с весом более 50 кг — до 2 г/сутки) парентерально (предпочтительно в/в).

Цефотаксим**         дети до 12 лет: 100-150 мг/кг/сутки в 2-4 введения парентерально (предпочтительно в/в), дети старше 12 лет – 1 г 2 раза в сутки, в тяжелых случаях – 3-4 г/сутки разделить на 3-4 введения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется селективно эмпирически использовать комбинацию β-лактамного антибиотика (бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) и макролида у госпитализированных детей с ВП, и в случаях, когда велика вероятность ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae, с целью достижения максимальной эффективности лечения (Табл. 10, 12) [152,153].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Могут использоваться макролиды для приема внутрь, с возраста 18 лет - парентерально (в/в). В качестве альтернативы при аллергии на макролиды можно использовать доксициклин** внутрь (для детей старше 8 лет).

Комбинация не должна использоваться рутинно вследствие вероятной селекции резистентности и увеличения нежелательных явлений [154].

• Детям с тяжелым течением ВП и сопутствующими заболеваниями рекомендуется применение цефтаролина фосамила**/ эртапенема**/ имипенема + циластатина или меропенема** (табл 10, 12) [24, 108, 155, 156]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у детей с тяжелыми реакциями гиперчувствительности на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, другие бета-лактамные антибактериальные препараты в анамнезе для лечения ВП в стационаре могут применяться  линезолид** или ванкомицин** в/в

• Рекомендовано селективное назначение дополнительно к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам или другим бета-лактамным антибактериальным препаратам (бета-лактамным антибактериальным препаратам) макролидов, если подозревается атипичная этиология ВП или в случае тяжелого течения ВП [153]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Детям с тяжелым течением ВП и факторами риска инфицирования микроорганизмами порядка Enterobacterales или P. aeruginosa (например, иммунокомпрометированные пациенты, пациенты с бронхоэктазами, муковисцидозом) рекомендуется применение цефепима**/ цефепима + [сульбактам]**/пиперациллина+ [тазобактам], имипенема+циластатина** или меропенема**) с возможным добавлением амикацина** (табл 10, 12) [108, 155, 156, 170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: подробнее о лечении особых групп пациентов – см. соответствующие клинические рекомендации

• При течении тяжелого гриппа, осложненного пневмонией, рекомендуется назначение комбинации амоксициллин + клавулановая кислота** внутрь или внутривенно, в зависимости от тяжести состояния с целью терапии бактериальных осложнений [51].

• Всем пациентам, госпитализированным с диагнозом ВП рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии как можно в более короткие сроки (первая доза ПМП должна быть введена не позднее 4 ч с момента установления диагноза, а при тяжелой ВП – в течение 1 ч) [98, 99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендован пациентам с пневмонией после достижения положительной динамики на фоне приема парентерально ПМП переход на пероральную форму ПМП (амоксициллин** или амоксициллин+клавулановая кислота**, или цефуроксим** или цефдиторен или цефподоксим) внутрь с целью минимизации инвазивных манипуляций (Таблица 11) [2, 145, 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется назначать антибактериальную терапию детям с положительным экспресс-тестом на грипп при отсутствии у них клинических, лабораторных или рентгенологических признаков бактериальной инфекции [80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• При выявлении этиологического агента и определении его чувствительности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам при микробиологическом (культуральном) исследование крови или плевральной жидкости на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антимикробным химиотерапевтическим препаратам  АБТ рекомендовано скорректировать с целью этиотропного лечения (см. Таблица 12). [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При получении отрицательных результатов микробиологического (культурального) исследования крови (плевральной жидкости) на стерильность следует придерживаться базовых рекомендаций, которые были даны выше.          

У госпитализированных пациентов, как правило, АБТ начинается с парентерального (в/м или в/в) пути введения ПМП в первые 48-72 ч (табл. 10) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат внутрь следует рассмотреть пероральный прием ПМП с первых суток.

Таблица 10. Эмпирическая антибактериальная терапия ВП у детей старше 1 месяца¹. 

^{1 –} В таблице представлены наиболее частые варианты терапии, в т.ч., подчеркивается, что детям при лечении в амбулаторных условиях выбирается пероральный путь введения. Тем не менее, по решению врача путь введения может изменяться в зависимости от клинической ситуации, в т.ч. применение врепаратов внутрь в стационаре как для стартовой, так и для ступенчатой терапии (см. табл. 12)

² -  см Приложение А3.1

• При выделении высоко резистентных к бензилпенициллину** и/или цефтриаксону** штаммов S.pneumoniae рекомендуется назначение или цефтаролина фосамил** или линезолида** в/в. [101, 24] (Профиль госпитализированного пациента с тяжелой ВП, которому показано назначение цефтаролина фосамила** см. Приложение А3.1)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Таблица 11. Основные варианты ступенчатой АБТ

Примечание: выбор и дозы ПМП – см. таблицу 13.

¹ Возможна замена на Амоксициллин + клавулановая кислота** при отсутствии цефалоспоринов второго поколения или цефалоспоринов третьего поколения

Таблица 12. Рекомендации по этиотропной АБТ ВП.

 Таблица 13. Рекомендуемые дозы препаратов у детей c ВП и нормальной функцией

• Рекомендуется в большинстве случаев продолжать антибактериальную терапию при пневмонии в течение 5-7 дней с целью достижения оптимального эффекта терапии. Возможны и более короткие (4-6 дней), и более длительные курсы антибактериальной терапии в зависимости от клинической ситуации [2, 82, 102, 103].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарии:

  Единого мнения по длительности антибактериальной терапии при ВП у детей нет.

  При правильно назначенной АБТ ВП через 48-72 часа наступает клиническое и лабораторное улучшение: температура тела снижается < 38,0°С, появляется аппетит, снижается уровень СРБ. При деструктивных пневмониях такой эффект может наступить через 72—96 часов и позже.

  - Курс лечения при ВП нетяжелого течения составляет 5—10 дней. Наиболее изучены 10-дневные курсы ПМП, но также доказана эффективность коротких курсов терапии (5-7 дней)[96,104,105].

  -  Пневмонии с тяжелым течением, в том числе непневмококковые пневмонии (особенно MRSA-этиологии), могут требовать более длительных курсов антибактериальной терапии — 14 дней и более [106].

  -  При отсутствии бактериемии или у детей с бактериемией, но без вторичных очагов инфекции можно перейти с внутривенной АБТ на прием препарата внутрь через 2—3 дня после начала парентеральной терапии. Смена парентеральной АБТ на пероральную зависит от динамики клинических и параклинических симптомов (лихорадки, кашля, тахипноэ, потребности в дополнительном кислороде, повышения активности и аппетита, купирование лейкоцитоза, снижение уровня СРБ, способности ребенка принимать препарат перорально)[107].

  - При отсутствии положительной динамики или при ухудшении симптомов в течение 48-72 часов после начала АБТ следует провести дополнительные исследования (см. раздел «диагностика»)

• При синпневмоническом плеврите или эмпиеме плевры рекомендуется продолжать АБТ в течение 2—3 недель с целью достижения оптимального эффекта [62,108].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  Комментарий: Продолжительность АБТ при плеврите и эмпиеме плевры зависит от адекватности дренирования плевральной полости (при необходимости) и общего ответа на лечение.

  3.1.2. Противовирусная терапия

• Рекомендуется в максимально ранние сроки назначить этиотропную противовирусную терапию ингибиторами нейраминидазы Осельтамивиром** с возраста 1 года на 5 дней или Занамивиром детям  с ВП тяжелого течения старше 5 лет при подозрении на грипп А и В во время эпидемического подъема заболеваемости гриппом с целью максимально эффективной терапии [2,51,109].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для лечения неосложненного гриппа детям с массой тела ≥20 кг рекомендуется селективное назначение  балоксавира марбоксила, ингибирующий транскрипцию генома вируса гриппа, что приводит к подавлению вирусной репликации [157, 158, 159].

  Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

  (УУР — С; УДД— 5)

   Комментарий: поскольку максимально эффективна именно ранняя противовирусная терапия в первые 24-48 часов болезни, не следует откладывать лечение до получения результатов исследований на грипп. Отрицательные результаты исследований на грипп (особенно экспресс-тестов), не полностью исключают грипп. Лечение, начатое через 48 часов от появления клинических признаков болезни, может быть эффективно при наиболее тяжелых формах болезни.

  Осельтамивир** и занамивир показали небольшое сокращение времени до начала улучшения самочувствия при гриппе у взрослых. При применении осельтамивира** в постмаркетинговом периоде показано увеличение риска тошноты, рвоты, психических расстройств у взрослых и рвоты у детей. [110].

  При применении занамивира возможен бронхоспазм и другие аллергические реакции [111]

  При принятии решения об использовании ингибиторов нейраминидазы следует соблюдать осторожность и учитывать баланс между пользой и вредом.

  3.1.3. Другие виды лечения ВП

  При быстром наступлении эффекта от антибактериальных препаратов системного действия другие виды терапии следует назначать по строгим показаниям, избегая полипрагмазии.

• Детям с ВП при повышении температуры тела > 39—39,5°C рекомендуется жаропонижающая терапия: препараты группы «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (ибупрофен**  с 3 месяцев (от 5 кг) дозирование препарата в соответствии с инструкцией [112], возможен прием каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) или препараты группы «Другие анальгетики и антипиретики» (парацетамол** с 2-3 месяцев в дозе 10—15 мг/кг по потребности, возможно каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут). Жаропонижающую терапию назначают при судорогах или если пациент плохо переносит температуру [113].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарий: У детей с хронической патологией и (или) при выраженном дискомфорте, связанном с лихорадкой, возможно назначение препаратов, обладающих жаропонижающим действием при температуре 38 °C и выше. До настоящего времени нет точных значений температуры тела, при которых следует применять жаропонижающую терапию [173]. В практике чаще лекарственный препарат назначают при 38-38,5° [174.175].

  Если с лихорадкой справиться не удается, можно перейти с одного препарата, обладающего жаропонижающим действием на другой, продолжив монотерапию. Чередование этих двух препаратов, обладающих жаропонижающим действием или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств.

  Не следует назначать плановый прием препаратов, обладающих жаропонижающим действием.

  Препараты, обладающие жаропонижающим действием, могут затруднять оценку эффекта лечения, порождая чувство ложного благополучия.

• Повышенная секреция антидиуретического гормона у больных пневмонией создает опасность гипергидратации, отека легких, особенно при внутривенном введении. В связи с этим рекомендуется ограничение суточного потребления жидкости до 50-80% от физиологической потребности или сокращение потребления жидкости из расчета 300-400 мл/м²/24 часа плюс объем, эквивалентный выделенному с мочой [114].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарии:

  С целью профилактики дегидратации показано энтеральное употребление жидкости в объеме возрастной потребности. Физиологическая потребность у детей по формуле Holliday-Segar составляет:

  •      до 10 кг: 100 мл/кг/сутки;

  •      от 10 до 20 кг: 1000 мл + 50 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;

  •      более 20 кг: 1500 мл + 20 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг. Для детей свыше 40 кг: 1500 мл/м² поверхности тела.

  При ДН и/или ОРДС целесообразно ограничить объём вводимой жидкости до 50% от физиологической потребности.

  Если функция желудочно-кишечного тракта не страдает, большая часть жидкости должна быть введена энтеральным путем (через рот или зонд).

  Необходимо стремиться к "нулевому гидробалансу", то есть объем диуреза (или других потерь) должен быть приблизительно равен введенному объему жидкости за сутки.

  У гемодинамически стабильных пациентов проводится рестрикции жидкости, титруемая начиная с 50% полной расчетной суточной потребности.

  У больных с задержкой жидкости оправдано назначение «петлевых» диуретиков. Гипергидратация является жизнеугрожающей для пациентов. Оптимальными растворами для проведения инфузионной терапии являются растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (сбалансированные изоосмолярные изоионные кристаллоидные растворы).

  При наличии признаков тяжелой гиповолемии показано проведение волемической нагрузки растворами, влияющими на электролитный баланс (сбалансированным кристаллоидным раствором) в объеме 20 мл/кг в течение 30 - 60 минут с оценкой эффекта. При необходимости повтор до 3 раз. После каждого болюса необходимо оценивать эффект проводимой терапии.

  Основная цель инфузионной терапии - поддержание адекватного объема циркулирующей крови и нормализация перфузии.

  Критерии адекватной тканевой перфузии включают в себя:

  - Время наполнения капилляров   2 с.

  - Удовлетворительное наполнение пульса на периферических и магистральных артериях

  - Теплые конечности

  - Темп почасового диуреза > 1 мл/кг/ч

  - Показатели артериального давления соответствуют возрастной норме (отсутствие артериальной гипотензии и гипертензии)

  - Нормальные показатели концентрации глюкозы в крови

  - Нормальные показатели концентрации ионизированного кальция в крови

• Инфузионная терапия рекомендуется селективно пациентам с ВП должна составлять не более 20–30 мл/кг/сут или не более ⅓ от суточной физиологической потребности под контролем диуреза, электролитов сыворотки крови (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови), оценки гематокрита. При выраженной гипонатриемии достаточно внутривенного введения раствора 0,9 % натрия хлорида**. [11,38].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарий: У пациентов с ВП, особенно тяжелой, вследствие выброса антидиуретического гормона задержка воды снижает потребность в жидкости. Инфузии даже в объеме расчетной суточной потребности, чреваты гипергидратацией, отеком легких и мозга, что нередко выявляется при аутопсии таких детей, умерших от пневмонии, как непосредственная причина смерти.

• Коррекцию метаболического ацидоза рекомендовано проводить при BE -10 ммоль/л и ниже. [115,116].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарии: щелочные растворы (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) без исследования кислотно-основного состояния и газов крови не вводятся!

• Не рекомендуется рутинно использовать у детей с ВП ингаляционную терапию, так как она не имеет обоснований. Эффективность ингаляций глюкокортикоидами не доказана, а применение селективных бета 2-адреномиметиков при выраженных рестриктивных изменениях может быть опасно [117,118].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарий: применение аминофиллина** также не показано.

• Не рекомендуется рутинно использовать у детей с ВП противокашлевые препараты и средства для лечения простудных заболеваний, отхаркивающие препараты, муколитические препараты, в том числе патентованные препараты с растительными компонентами, в отсутствие хронической патологии дыхательных путей [81,119,120].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• При метапневмоническом плеврите рекомендуются глюкокортикоиды — обычно #преднизолон** (внутрь 1 мг/кг/сутки в течение 3—4 дней)), который способствует снижению лихорадки и СОЭ за 1—2 суток, улучшает общее состояние, что позволяет быстро выписать пациентов  [11,38,44,91,92,121].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарий: дискуссия в мировой литературе о стероидной терапии пневмоний и плеврита пока не выявила общего мнения. Показана эффективность #дексаметазона**  (0,25 мг/кг каждые 6 часов в/в – 8 введений) у детей с «простым» плевритом (его характеристики совпадают с таковыми метапневмонического плеврита) [122].

• Не рекомендуется рутинное использование витаминов А и Аскорбиновой кислоты (витамин С)., при лечении пневмонии у детей ввиду отсутствия доказательств их эффективности в данной ситуации [124,125,126,127].

  Для Витамина А - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

  Для Аскорбиновой кислоты (витамин С) - Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

  3.1.4 Терапия осложненных пневмоний.

  3.1.4.1 Оксигенотерапия и респираторная поддержка

• Детям с диагнозом пневмония с гипоксемией (при SpO2 ≤ 92% при дыхании комнатным воздухом) рекомендуется назначать дополнительный (увлажненный) кислород через назальные канюли, аппарат искусственной управляемой вентиляции легких и оксигенотерапии или лицевую маску с целью дополнительной дотации кислорода и снижения нагрузки на органы дыхания и сердечно-сосудистую систему. Целевое значение SpO₂ – более 92% [128].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  Комментарий: Если носовое дыхание затруднено из-за слизистых выделений, необходимо аккуратно очистить носовые ходы аспиратором. Ажитация может быть признаком гипоксии! Высокопоточная оксигенотерапия через назальные канюли или аппарат для CPAP-терапии все чаще, хотя и с осторожностью, используются у детей с респираторным дистрессом с целью избежать интубации и механической вентиляции. ИВЛ проводится при невозможности повысить SpO₂ выше 90-92% указанными выше методами.

  Показания к проведению оксигенотерапии (Оксигенотерапия):

  а) тахипноэ, увеличение частоты дыхания более чем на 15% от возрастной нормы

  б) сатурация гемоглобина по данным пульсоксиметрии на фоне дыхания атмосферным воздухом менее 92%

  в) наличие цианоза и одышки, выявляемых при визуальном осмотре

  г) гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт. ст., в капиллярной – менее 60 мм рт. ст.

  Критерием эффективности кислородотерапии (Оксигенотерапия)  является повышение SpO₂ до 95% и выше, или наличие заметного и стойкого роста этого показателя. При этом, нижний порог PaO₂ не должен быть менее 55 - 60 мм.рт.ст. Если отсутствуют показания для интубации трахеи -  повторная оценка пациента каждый час. 

• Пациентам с тяжелой пневмонией рекомендовано проведение респираторной поддержки (оксигенотерапия (высокопоточная), CPAP/BiPAP/ ИВЛ) или экстракорпоральной мембранной оксигенации по показаниям в отделении интенсивной терапии с целью поддержания жизненно важных функций организма [62].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарии:

  При отсутствии эффекта от оксигенотерапии (Оксигенотерапия), целесообразно решить вопрос об эскалации респираторной поддержки. Возможен старт респираторной поддержки в виде неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ) через лицевую маску или шлем при сохранении сознания, контакта с пациентом. При низкой эффективности и/или плохой переносимости неинвазивной искусственной вентиляции легких альтернативной может служить высокопоточная назальная оксигенация (ВНО)

  Вопрос о применении ВНО. или НИВЛ должно рассматриваться каждый раз индивидуально.             Взрослые системы ВНО.  могут обеспечить расход газа до 60 л/мин и FiO2 до 1,0. Педиатрические контуры обычно обеспечивают только до 40 л/мин. По сравнению со стандартной кислородной терапией (Оксигенотерапия), ВНО. снижает потребность в интубации. Пациентам с декомпенсированным ацидозом, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или снижением уровня сознания (оценка по шкале Глазго (Приложение Г1) менее 9 баллов) противопоказано применение ВНО.

   Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ: выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания; аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски; ранний детский возраст (невозможность договориться с ребенком) (Таблица 14).

  При неэффективности неинвазивной искусственной вентиляции легких - гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO₂/FiO₂ в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, "провалы" во время триггирования вдоха на кривой "давление-время") - показана интубация трахеи и перевод на инвазивную ИВЛ (Искусственная вентиляция легких).

  Показания к проведению искусственной вентиляции легких:

  а) тахипноэ, увеличение частоты дыхания более чем на 25% от возрастной нормы

  б) признаки респираторного дистресса тяжелой степени (стонущее или кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки, "кивки головой", парадоксальное дыхание и др.)

  в) наличие гиперкапнии (pCO2 > 60 мм рт. ст.)

  г) отношение SpO₂/FiO₂ < 300 мм рт. ст.

  д) декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния (pH < 7,25)

  Таблица 14 Выбор метода респираторной поддержки основывается на тяжести дыхательной недостаточности у пациента:

   

  						Рассмотреть возможность ЭКМО
  				Рассмотреть возможность ВЧО ИВЛ (у детей первого года жизни)
  				Рассмотреть возможность ингаляции NO
  			Миоплегия
  Оксигенотерапия Высокопоточная оксигенация CPAP или BiPAP		Инвазивная механическая вентиляция (искусственная вентиляция легких) ДО 5-8 мл/кг ИМТ ПДКВ 10-15 см вод.ст.  28 см вод.ст.
  прон-позиция
  ОРДС лёгкий 4≤ИО≤8 5≤ИС<7,5	ОРДС средней тяжести 8≤ИО<16 7,5≤ИС<12,3				ОРДС тяжелый ИО≥16 ИС≥12,3

  ИО = (FiO₂ х MAP х 100)/PaО_2, где ИО - индекс оксигенации; MAP - среднее давление в дыхательных путях; FiO₂- фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси; РаO₂- парциальное давление кислорода в артериальной крови. ВЧО ИВЛ -высокочастотная ИВЛ. ПДКВ – положительное давление в конце выдоха. ДО – дыхательный объем. NO – оксид азота. ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация. P плато – давление плато. ИМТ – идеальная масса тела. CPAP или BiPAP – режимы вентиляции.

  ИС = (FiO₂ х MAP х 100)/SpО_{2, где} ИС = индекс сатурации; MAP - среднее давление в дыхательных путях; SpО_{2 –} сатурация крови кислородом

• Детям с деструктивными пневмониями не рекомендуется смена назначенного адекватного в/в антибактериального препарата системного действия, после снижения температуры следует перейти на пероральный препарат [62, 117].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарий: температура тела снижается обычно только после опорожнения некротических полостей, что сопровождается приступом кашля, болей, одышкой (при развитии пневмоторакса). Сохранение температуры после появления булл и снижения уровня маркеров воспаления связано с развитием метапневмонического – иммунопатологического плеврита (маркер – нарастание С-РБ).  Смена ПМП, как и манипуляции по дренированию и фибринолизу не эффективны, температура и С-РБ нормализуются быстро после назначения глюкокортикоидов. Следует продолжить ранее начатую антибактериальную терапию.

  3.1.4.2 Ведение пациентов с абсцессом легкого

• Детям с ассоциированными с пневмонией абсцессом легкого рекомендуется назначать стартовую терапию внутривенными ПМП (активные в отношениистафилококков и анаэробов) [2].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)Комментарий: Сохраняющийся периферический абсцесс, не сообщающийся с бронхом, может быть дренирован при помощи эндоскопической аспирации под рентгенологическим контролем. Однако в большинстве случаев происходит самопроизвольное дренирование абсцесса в бронхи, и хирургическое вмешательство не требуется.

  Выбор препаратов см. табл. 12, коррекция в соответствии с данными микробиологического исследования.

  3.2. Хирургическое лечение пневмонии

• Детям с пневмонией, осложненной синпневмоническим плевритом, пункция полости плевры, как правило, не показана; рекомендовано рассмотреть проведение пункции плевральной полости при значительном объеме плеврального выпота, обусловливающего выраженность кардио-респираторных нарушений, в т.ч. с целью уточнения диагноза и показаний к дренированию плевральной полости  (Таблица 15) [2].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарий: при небольшом или умеренном выпоте (менее 10 мл), а также при положительном эффекте лечения пункция не показана. При массивном выпоте плевральная пункция с удалением жидкости позволяет облегчить работу легких и сердца. При неясности природы выпота это позволяет оценить ее качество (син- или метапневмонический плеврит цитологическое исследование плевральной жидкости – определение числа клеток в 1 мкл) и этиологию (Микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата плевральной жидкости), а также ПЦР-исследование плевральной жидкости. Дренирование показано, если после 1-2 пункций рецидивируют симптомы сдавления легкого быстро накапливающимся гнойным экссудатом [11,38,129]. Метапневмонический плеврит дренированию не подлежит, эффективно назначение глюкокортикоидов.

  Таблица 15. Показания для пункции и дренирования плевральной полости при плеврите [2].

^a на прямой рентгенограмме в положении лежа на боку на пораженной стороне

^b на вертикальном прямом снимке