Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей.

3. Лечение

Лечение пострадавших от ожогов - это комплексный, непрерывный и последовательный, многоэтапный процесс, направленный на восстановление кожного покрова, профилактику и лечение осложнений. Проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

Основное звено патогенеза ожоговой болезни - гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы системной терапии, по сути, подчинённые. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периодах, предупредить или устранить возникшие осложнения.

Принципы лечения пациентов детского возраста с ожогами и/или ингаляционной травмой не отличаются от принципов лечения взрослых пациентов.

Многие рекомендованные методы лечения имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами лечения пациента, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.

Следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления заболевания, а также сочетание конкретного заболевания или состояния с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу необходимость изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики лечения.

Пациентам с ожогами и/или ингаляционной травмой проводится комплексное общее и местное лечение, включающее лекарственные средства из различных групп в соответствии с международной анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификацией лекарственных средств (Приложение А3). В тоже время большинство из применяемых лекарственных препаратов у пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой не имеют показаний, согласно инструкции, «лечение ожогов и/или ингаляционной травмы». Все необходимые лекарственные препараты для медицинского применения у пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой используются для профилактики и лечения определенных состояний или синдромов в соответствии с их показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата. В случае их применения, связанных с коморбидностью перечисленных состояний и синдромов, указанных в «показаниях» в инструкции по применению лекарственного препарата, есть разработанные клинические рекомендации по данным нозологиям.

3.1 Общее (системное) лечение

3.1.1 Лечение ожоговой болезни

Успешное лечение больных с обширными и глубокими ожогами возможно только на основе своевременной, адекватной тяжести травмы и состоянию больного комплексной терапии ожоговой болезни во все ее периоды, начиная с ожогового шока.

• Рекомендуется оказание экстренной медицинской помощи всем пострадавшим с ожоговым шоком [20, 27, 50, 480, 498].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Ожоговый шок является первым и наиболее важным для судьбы больного периодом ожоговой болезни. Именно в этот период на любом этапе медицинской эвакуации все усилия врачей должны быть направлены на принятие безотлагательных мер по предупреждению развития и углубления ожогового шока, эндотоксемии, острой сердечно-сосудистой и/или дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности и генерализованных инфекционных осложнений.

Своевременное и адекватное тяжести травмы лечение ожогового шока направлено на уменьшение микроциркуляторных нарушений и гипоксии тканей со стороны внутренних органов и систем организма обожженных, снижение вероятности развития осложнений ожоговой болезни и уменьшение летальности пострадавших от обширных ожогов.

• Рекомендуется следующий порядок первичных неотложных манипуляций при ожоговом шоке [16, 21, 27, 51, 52, 228, 480, 492, 498]:

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

- провести обезболивание, седацию;

- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, при острой дыхательной недостаточности – обеспечить респираторную поддержку;

- обеспечить адекватный венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены в зависимости от тяжести травмы) и начать инфузионную терапию в соответствии с протоколом инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока для адекватного восполнения ОЦК.

Комментарий: При необходимости венозный доступ может быть обеспечен через обожженные ткани [15, 53].

• Рекомендуется следующий порядок первичных отсроченных манипуляций при ожоговом шоке [16, 51, 52, 480]:

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

- катетеризация мочевого пузыря (по показаниям);

- установка назогастрального зонда для декомпрессии, промывание желудка (по показаниям);

- наложение повязки при ожогах.

• Рекомендуются другие компоненты интенсивной терапии ожогового шока [16, 21, 27, 52, 480, 498]:

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

- антитромботическая терапия;

- раннее начало энтерального питания (при не нарушенной функции ЖКТ);

- профилактика эрозивно-язвенных поражений ЖКТ;

- антибактериальная и/или противогрибковая терапия (по показаниям);

- создание комфортной температурной среды (не ниже 24-28°С);

- создание максимально стерильных условий.

• Рекомендуются следующие компоненты интенсивной терапии в периоды токсемии и септикотоксемии [23]:

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

- профилактика и компенсация белково-энергетических потерь;

- профилактика и лечение анемии (по показаниям);

- дезинтоксикационная терапия;

- нормализация водно-электролитного баланса;

- антибактериальная и противогрибковая терапия (по показаниям);

- иммунотерапия (по показаниям);

- органопротекция и симптоматическая терапия;

- местное лечение ожоговых ран.

3.1.2 Обезболивание и седация

• Рекомендуется у пациента с ожогом проведение обезболивания анальгетиками (при оценке интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале больше 3 баллов) [21, 52, 64, 228].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ожогом применение препаратов анальгетиков с целью обезболивания парентерально [21, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ожогом использовать подход со ступенчатым обезболиванием, который заключается в применении анальгетиков из группы Другие анальгетики и антипиретики или Нестероидные противовоспалительные препараты или Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты на начальном этапе лечения умеренно выраженной боли и поэтапном добавлении других средств, в том числе анальгетиков из группы опиоиды или опиоидные анальгетики, при возрастании интенсивности боли [54, 55, 228, 492].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ожогом с целью коррекции психического состояния и достижения седативного эффекта применение снотворных и седативных препаратов других, дополнительное использование препаратов из группы анксиолитики и антипсихотические средства (нейролептики) [21, 56-60, 536, 584-589, 590, 592].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Для седации в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, в том числе до и/или во время проведения диагностических или хирургических вмешательств, у пациентов с ожогами оптимально при наличии возможности  использовать лекарственный препарат Дексмедетомидин [21, 56-60, 536, 584-589, 590, 592]. Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, у взрослых пациентов и детей старше 12 лет с целью седации Дексмедетомидин применяется в пределах диапазона доз от 0,2 до 1,4 мкг/кг/час [57, 584, 586, 588, 589]. У детей до 12 лет с ожогам также возможно эффективное использование #Дексмедетомидина в пределах диапазона доз от 0,2 до 0,5 мкг/кг/час [56, 60, 536, 585, 587].

• Рекомендуемый уровень седации пациента с ожогом по шкале RASS от 0 до -1-2 (Приложение Г6) [61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ожогом все болезненные манипуляции с ранами проводить с обезболиванием, при обширных ожогах - под общей анестезией [59, 63, 492].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Болевой синдром, особенно выраженный при обширных поверхностных ожогах, может усугублять нейрогуморальный стресс-ответ и существенно влиять на течение ожоговой болезни и ее исход. У пострадавших с термической травмой различают острый болевой синдром, связанный непосредственно с травмой, и боль, связанную с выполнением перевязок ожоговых ран и операций. Выбор оптимального метода анестезии с учетом необходимости выполнения многократных болезненных процедур на протяжении всего периода лечения пациентов с ожогами чрезвычайно важен [643]. Обезболивание осуществляется с учетом конституциональных и возрастных особенностей пациентов и нацелено на снижение выраженности болевого синдрома менее 3-х баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Следует избегать глубокой седации у пациентов [62].

Использование анальгетиков из группы опиоиды или Опиоидные анальгетики требует постоянного мониторинга дыхания у пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании.

Адекватное обезболивание является правом пациента. Адекватное обезболивание оказывает краткосрочное и долгосрочное положительное воздействие в отношении физиологического и психологического состояния пациентов, способствует эффективному проведению лечения ран [64].

В тоже время отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие преимущества того или иного режима обезболивания у пациентов с ожоговой травмой [65].

• Рекомендуются у пациента с ожогом различные нефармакологические мероприятия в качестве вспомогательных компонентов лечения боли, возбуждения и тревожности, обусловленных ожоговой травмой [62, 66-69, 228].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: В качестве нефармакологических мероприятий используются обучение, отвлекающие воздействия, отвлекающая психотерапия, медитация, гипнотерапия, воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами, применение игр на месте в реабилитационном процессе, обеспечение условий для сна, ранняя  мобилизация и др.

3.1.3 Респираторная поддержка

• Рекомендуется интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки (искусственная вентиляция легких, вспомогательная искусственная вентиляция легких) у тяжелообожженных по абсолютным показаниям при признаках дыхательной недостаточности III степени и/или угнетение сознания (сопор и глубже), трахеостомия (по показаниям) [70-73].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий:

Для обеспечения проходимости дыхательных путей пациентам  показана интубация трахеи [612]. Показанием к наложению трахеостомы может являться необходимость длительной искусственной вентиляции легких. Необходимый срок выполнения трахеостомии остается предметом дискуссий. В тоже время трахеостомия позволяет снизить потребность в седации, особенно при ее выполнении в ранние сроки, проводить питание через рот и увеличить степень участия пациента в процессе отлучения от ИВЛ [74, 75].

У пациентов с ожогами при развитии острой дыхательной недостаточности I-II степени возможно проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (высокопоточной оксигенотерапии), которая обеспечивает  физиологическое протезирование функций внешнего дыхания по сравнению с инвазивной ИВЛ, переносится пациентами более комфортно, уменьшает частоту инициации ИВЛ, при достоверном увеличении показателей оксигенации [610, 611].

• Рекомендуется тщательный уход за полостью рта тяжелобольного пациента во всех случаях, требующих интубации трахеи, и регулярное очищение дыхательных путей в стерильных условиях для предотвращения возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) [16, 76-78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с ингаляционной травмой дополнительные физические методы воздействия, включая санацию дыхательный путей, стимуляцию кашля, подъем кровати для предотвращения аспирации и раннюю мобилизацию пациента [32, 79, 83]. 

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при высоком риске развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушениями газообмена (Приложение Б2), проведение превентивной интубации трахеи и ИВЛ в экстренном порядке у пострадавших при [35, 80, 81, 228]:

- локализации ожогов III степени на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей;

- угнетении сознания по шкале ком Глазго <8 баллов (Приложение Г7);

- ожогах кожи III степени >40% п.т.;

- ожогах верхних дыхательных путей с поражением гортани и риском обструкции;

- термохимическом поражении дыхательных путей тяжелой степени;

- ингаляционной травме III степени (по данным бронхоскопии).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется проведение интубации трахеи и ИВЛ в экстренном порядке у детей при [35, 459]:

- PаО₂<80 мм рт. ст.;

- SaO₂<93-94%;

- PaCO₂>50 мм рт. ст.;

- нарушении нормальной механики дыхания.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий:

Основной целью респираторной поддержки у обожженных является обеспечение адекватного газообмена.

Быстрое нарастание отека при ожогах головы и шеи уже через 1-3 часа после травмы сделает процедуру интубации трахеи или трахеостомии крайне сложной для выполнения.

В основе выбора режима и параметров вентиляции должна лежать концепция безопасной ИВЛ, в соответствии с которой параметры вентиляции устанавливаются таким образом, чтобы уровень давления плато не превышал 35 см H₂О, FiO₂ 0,5-0,6, для поддержания насыщение кислородом артериальной крови SaO₂ >90%, артериального рН>7,2 [82]. В связи с риском перерастяжения легочной ткани рекомендуемая величина дыхательного объема соответствует 6-8 мл/кг, однако у пострадавших с обструкцией дыхательных путей при нарастании РаO₂ и снижении РaO₂, может потребоваться увеличение дыхательного объема до 8-10 мл/кг [83-85]. В тоже время консенсус в отношении оптимальных режимов механической вентиляции для пациентов с ингаляционной травой до сих пор не достигнут [35, 86].

3.1.4 Инфузионно-трансфузионная терапия

Основной задачей терапии ожогового шока является восстановление и поддержание перфузии внутренних органов, что достигается путем проведения регидратации энтеральным путем или с помощью внутривенной инфузии. 

• Рекомендуется проведение энтеральной регидратации у взрослых пациентов с площадью ожогов кожи менее 15% п.т., у детей - менее 10% п.т. [27, 228].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Несмотря на отсутствие доказательств, поощряется использование оральной регидратации, особенно при отсутствии возможности проведения инфузионной терапии [88-91].

При отсутствии тошноты и рвоты можно поить больных негазированной минеральной водой или раствором щелочно-солевой смеси (на 1 л воды 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1 чайной ложки поваренной соли (1 чайная ложка. = 5 г)). В более тяжелых случаях дополнительную энтеральную регидратацию следует проводить через назогастральный зонд с первых часов после поступления в стационар, в том числе в сочетании с инфузионной терапией.

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии у взрослых пациентов при общей площади ожогов кожи более 15% п.т., у детей - более 10% п.т. [20, 27, 51, 92-94, 228, 498, 613].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у тяжелообожженных представляет определенные сложности, вызванные, прежде всего, невозможностью точной оценки потерь жидкости с обширных ожоговых поверхностей и экстравазации ее в интерстициальное пространство, необходимостью поддержания оптимального уровня доставки кислорода и существующим при этом риске развития отека легких и компартмент-синдрома [87].

• Рекомендуется расчет объема инфузионной терапии (V) в первые 24 часа после ожоговой травмы (при ожоговом шоке) проводить по формулам: 

- у взрослых пациентов: V (в мл.) = 4 х Масса тела (в кг.) х Общая площадь ожога (в % п.т.) [20, 92, 95, 459, 480, 498]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

- у детей: V (в мл.) = 3 мл/кг х Общая площадь ожога (в % п.т.) (внутривенное введение) + Физиологическая потребность за 24 часа (при возможности энтерально через 2 часа после поступления и далее каждые 3 часа, включая ночное время) [96-98, 459].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При расчете общей площади ожога эритема не учитывается. Приведенные расчеты применяются при ожогах не более 50% поверхности тела. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50% п.т. У обожжённых старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5-2 раза по сравнению с расчётным. При наличии у пациентов ингаляционной травмы и/или электроожогов необходимо увеличить суточный объем на 15% и 50% от расчетного соответственно [99, 228, 613].

Физиологическая потребность в воде у детей в сутки определяется из расчета: в возрасте 1 мес.-1 год − 120 мл кг/сут; 1−2 года − 100 мл кг/сут; 2−5 лет − 80 мл кг/сут; 5−10 лет − 60 мл кг/сут; 10−18 лет − 50 мл кг/сут [98].

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии при ожоговом шоке все время без перерыва, возможно использование нескольких вен для инфузии и/или дополнительная оральная дегидратация [20, 51].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется в первые сутки за первые 8 часов после получения ожога вводить половину рассчитанного суточного объема, за остальные 16 часов - вторую половину. Основой терапии ожогового шока является не рассчитанный объем, а скорость инфузии на основе мониторинга состояния больного [20, 47, 51, 228, 498].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется в начале противошоковой инфузионной терапии у взрослых пациентов и у детей использовать препараты из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ В05ВВ и B05BB01). [100, 101, 107, 228, 458, 459, 493, 496].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Предпочтение следует отдавать «сбалансированным растворам», имеющим состав электролитов, близкий к плазме крови здорового человека, что сопряжено с меньшим риском ОПП и потребности в заместительной почечной терапии  [107].

• Рекомендуется использовать темп диуреза в качестве критерия адекватности инфузионной терапии: у взрослых 0,5-1,0 мл/кг массы тела в час; у детей массой более 30 кг - не менее 1 мл/кг массы тела в час, до 30 кг - 1-2 мл/кг массы тела [27, 228, 480].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при темпе диуреза > 1 мл/кг/ч для взрослых и > 2 мл/кг/ч для детей – уменьшить скорость и объем инфузии [20, 27, 95].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется в течение первых 24 часов после травмы в состав инфузионной терапии включать препараты из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови (свежезамороженная плазма крови, раствора альбумина человека**) [16, 20, 102, 103, 480, 459].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: При тяжелом состоянии за первые 24 часа после травмы в рассчитанном объеме растворов для в/в введения должно быть 2/3 препаратов из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ В05ВВ и B05BB01) и 1/3 Кровезаменители и препараты плазмы крови, а при крайне тяжелом состоянии, при ожогах свыше 50% поверхности тела данные препараты применяются в соотношении 1:1 [20, 98, 104].

5% раствор альбумина человека** рекомендуется вводить со скоростью: при ожогах 20-30% поверхности тела – 12,5 мл/ч; 31-44% – 25 мл/ч; 45-60% – 37 мл/ч; более 61% – 50 мл/ч.

По одним данным исследований альбумин может улучшить результаты реанимации при ожоговом шоке [614]. Другие исследования не поддерживают эффективность раннего использования альбумина человека** у обожженных [615].  Однако объем и качество текущих доказательств ограничены, и необходимо проводить новые, предпочтительно многоцентровые клинические исследования с достаточной статистикой.

Для замещения низкого уровня альбумина в сыворотке целесообразно использовать инфузии альбумина человека** [21].

Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) у пострадавших с термической травмой имеет хороший клинический эффект [104]. СЗП является оптимальной трасфузионной средой для пациентов с обширными ожогами из-за ее способности восстанавливать внутрисосудистый объем жидкости и лечить эндотелиопатию. СЗП положительно влияет на эндотелий, в частности гликокаликс, устраняя избыточную капиллярную утечку,  и снижая объем необходимой инфузии в период ожогового шока [616-618] .

• Не рекомендуется применение у пациентов с ожогами препаратов из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови на основе гидроксиэтилкрахмала** [20, 106-110].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Имеется ряд доказательств в пользу увеличения частоты почечного повреждения при использовании препаратов из группы «Кровезаменители и препараты плазмы крови» на основе Гидроксиэтилкрахмала** у пациентов с ожогами. Кроме этого, при применении гидроксиэтилкрахмала** не выявлено снижения потребности в общем объеме инфузионной терапии [111]. Кроме этого, применение гидроксиэтилкрахмала** также противопоказано у больных с сепсисом [619].

• Рекомендуется у пострадавших с обширными ожогами кожи, пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы при развитии артериальной гипотонии и/или гипоперфузии, вклад в нарушения кровообращения при ожоговом шоке у которых может вносить не только гиповолемия, но и развитие сердечно-сосудистой недостаточности, применить Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов из группы Адренергические и дофаминергические средства [20, 457, 480, 558].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Препаратом выбора является норэпинефрин**, применение которого начинается с дозы 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим повышением до появления клинического эффекта [558]. При признаках сердечной недостаточности по данным гемодинамического мониторинга эффективно применение препаратов добутамин** или допамин**, в том числе в комбинации с норэпинефрином**.

• Рекомендуется на 2 и 3-и сутки после травмы, объем жидкостной терапии составляет половину и одну треть расчетного объема, вводимого в первые сутки соответственно [20, 51, 104].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Объем продолжающихся потерь жидкости у пациентов с ожогами, особенно обширными, сложно определить. Объем получаемой пациентом жидкости не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 1500 мл на 1 м² поверхности тела.

Количество необходимой жидкости в сутки в среднем можно определить по формуле: объем суточного диуреза за предыдущие сутки + потери воды через кожу и с дыханием (около 1000 мл) + потери с калом, рвотой и/или через раны + 400 мл на 1⁰C при температуре выше 37⁰C.

Суточный объем внутривенной инфузии для пациентов с обширными и глубокими ожогами после выведения из ожогового шока также можно рассчитать по формуле [112]: Vг + Vп, где Vг = 1,5 мл х площадь глубокого ожога (% п.т.) х масса тела (кг); Vп  = 0,5 мл х площадь поверхностного ожога (% п.т.) х массу тела (кг).

Предлагаемые алгоритмы жидкостной терапии следует рассматривать как общую установку, которая стандартизирует и упрощает расчет объема необходимой внутривенной инфузии, позволяет проводить адекватную терапию и избежать осложнений, связанных с гипергидратацией, у пациентов как в периоде ожогового шока, так и при дальнейшем лечении. Потребность, состав и адекватность проводимой терапии требует повторной оценки, исходя из клинических проявлений, темпа диуреза, данных лабораторных методов исследования. 

3.1.5 Бронхоскопия

• Рекомендуется у пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой проведение бронхоскопий с целью восстановления проходимости дыхательных путей и удаления продуктов горения, секрета, десквамированного эпителия (Приложение Б2) [35, 52, 113, 114, 228, 457, 459].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При тяжелых поражениях дыхательных путей продуктами горения санационные бронхоскопии с целью санации должны проводиться не менее 1 раза в сутки.

Для эндобронхиального введения применяются ирригационные растворы [28, 30, 45]. Для эндобронхиального лаважа в первые сутки после получения травмы целесообразно применять теплый (37^οС) раствор 2% #гидрокарбоната натрия** из расчета 5-10 мл на сегментарный бронх [645].

Бронхоскопия более эффективна при проведении через 30 мин после ингаляции растворами муколитических препаратов и бета-адреномиметиков в комбинациях.

При длительных сроках нахождения на ИВЛ необходимо проводить оценку состояния слизистой оболочки трахеи на уровне манжетки интубационной или трахеостомической трубки, а также санацию дыхательных путей выше трахеостомы. Для оценки возможных посттравматических и постинтубационных осложнений обязательно выполнение контрольной бронхоскопия после экстубации или удаления трахеостомической трубки.

3.1.6 Ингаляционная (небулайзерная) терапия

• Рекомендуется при ингаляционной травме ингаляционной травме ингаляторное введение лекарственных препаратов через небулайзер [35, 115, 117, 459].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Возможно в течение 7 суток после ингаляционной травмы ингаляторное введение через небулайзер муколитических препаратов и #гепарина натрия** (раствор #ацетилцистеин** 20% - 3 мл каждые 4 часа чередующиеся с введением 5000 единиц (у детей) или 10000 единиц (у взрослых) #гепарина натрия** на 3 мл натрия хлорид**, раствор изотонический для инфузий 0,9% под контролем времени свертывания крови (в течение 7 суток) [72, 73, 115-117, 228, 544].

В тоже время эффективность небулайзерного применения #гепарина натрия**, а также протокола  #гепарин натрия**/#ацетилцистеин**/сальбутамол** не доказана [44, 118, 119].

• Рекомендуются при ингаляционной травме с развитием бронхоспазма ингаляторное введение через небулайзер лекарственных препаратов из группы селективные бета 2-адреномиметики [35, 120, 480, 593].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.7 Антитромботическая терапия

Подавляющее большинство пострадавших с ожогами относятся к группе умеренного (ожоги площадью до 20% поверхности тела, термоингаляционная травма II степени) и высокого (ожоги площадью более 20% поверхности тела, термоингаляционная травма III степени, осложнения ожоговой болезни) риска ВТЭО [121-124, 539, 540].

• Рекомендуется у пациентов с ожогами проведение профилактики ВТЭО с использованием антитромботических средств из группы гепарина, как только это станет безопасным, а также применять механические способы профилактики, в том числе - перемежающаяся пневмокомпрессия и/или эластическая компрессия нижних конечностей [123, 125-127, 131, 228, 480, 498, 541-544].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется у пациентов с обширными ожогами и высоким риском кровотечений применять препараты антиагреганты, кроме гепарина с целью уменьшения агрегации форменных элементов крови, механические способы и раннюю мобилизацию для профилактики ВТЭО, пока не станет возможным начать использование антитромботических средств из группы гепарина [123, 124, 132, 498].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Механическая профилактика ВТЭО также рекомендуется при наличии противопоказаний к применению антитромботических средств из группы гепарина [620].

3.1.8 Дезинтоксикационная терапия

• Рекомендуется проведение у пациентов с тяжелой ожоговой травмой по показаниям дезинтоксикационной терапии с использованием различных методов [23, 135-137].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Дезинтоксикационная терапия, по сути, включает в себя весь комплекс мероприятий по лечению ожогов и ожоговой болезни. Рекомендовано проведение гемодилюции инфузией больших объемов жидкости (40-80 мл/кг) с проведением форсированного диуреза; использование методов экстракорпоральной детоксикации. Принятие решения для начала лечения с использованием методов экстракорпоральной детоксикации или отказ от него зависит от многих причин, включая клинико-лабораторные и инструментальные данные, возможность хирургического решения проблемы, сопутствующую патологию и факторы риска. Применение методов экстракорпоральной детоксикации является дополнительным компонентом патогенетической терапии больных с сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью, позволяя в достаточной степени расширить лечебную стратегию и существенно улучшить исход в целом [136-139].

3.1.9 Профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта

• Рекомендуется раннее начало энтерального питания (при ожоговой болезни) [140].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется использование лекарственных препаратов из групп Ингибиторы протонного насоса или Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов для профилактики или лечения эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта у пациентов с ожогами [141-144].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется у пациентов с ожоговым шоком установка назогастрального зонда для декомпрессии в первые часы после поступления [16, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Парез и эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта при тяжелой ожоговой травме развивается вследствие гипоперфузии, ишемии и повреждения слизистой оболочки, как правило, при отсроченном начале или неадекватной противошоковой терапии. Острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, в том числе осложненные гастро-дуоденальными кровотечениями, отягощают течение ожоговой болезни и увеличивают вероятность наступления летального исхода с 20- 30% до 70-80% [141, 142, 144].

Профилактика должна начинаться сразу же после госпитализации пострадавших и включать целенаправленную инфузионную и метаболическую терапию, использование ингибиторов протонного насоса» или блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, раннюю энтеральную поддержку, раннее хирургическое лечение ожоговых ран.

Оптимальным для профилактики и лечения эрозивно-язвенных изменений жедлудочно-кишечного тракта является использование ингибиторов протонного насоса [144].  У пациентов в периоде ожогового шока рекомендуется использование препаратов в парентеральной форме, начиная с первых суток от момента получения ожога. В дальнейшем после выхода пострадавших из ожогового шока и восстановления способности к самостоятельной пероральной алиментации возможна замена парентеральной формы введения на пероральную.

Препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности - антациды (Препараты магния. Препараты алюминия. Комбинация препаратов алюминия, кальция и магния. Антациды в комбинации с ветрогонными препаратами. Антациды в комбинации со спазмолитиками. Антациды в комбинации с другими препаратами. Антациды в комбинации с натрия бикарбонатом.) в профилактике стрессовых язв желудочно-кишечного тракта не используются, однако применяются в комплексном лечении язв.

3.1.10 Нутритивная поддержка

• Рекомендуется начинать нутритивную поддержку при ожоговой болезни (назначение диетического питания при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи, назначение диетического питания при заболеваниях верхних дыхательных путей, назначение диетического питания при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани) с первых суток после травмы:

 – для детской популяции [140, 150, 168, 459, 553].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

– для взрослой популяции [145-149, 168, 182, 228, 498, 553].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: В лечении пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой нутритивной поддержке отводится одна из основных ролей, что позволяет существенно улучшить результаты их лечения [151-154,168, 182, 553].

Раннее начало энтеральной поддержки предупреждает развитие синдрома острой кишечной недостаточности и явлений транслокации кишечной микрофлоры в кровь.

Рекомендуется преимущественно энтеральный путь введения - кормление тяжелобольного пациента через рот (сипинг) и/или назогастральный зонд [155-158, 168, 553]. Пациентам в коме или медицинской седации необходима установка назогастрального зонда. При энтеральном  питании через назогастральный зонд медленное непрерывное введение смеси в желудок или дистальнее привратника предпочтительнее, т.к. переносится лучше, чем болюсное введение.

При замедлении опорожнения желудка у пациентов с обширными ожогами возможно проведение постпилорического питания [159].

Парентеральное питание (ПП) должно применяться как дополнение к энтеральному при невозможности оптимизации субстратного обеспечения пострадавших. Полное ПП следует назначать только при невозможности проведения энтерального питания. При проведении полного парэнтерального питания рекомендуется введение полной суточной дозы витаминов и микроэлементов в составе комплексных препаратов [160, 168, 553].

• Рекомендуется проводить оценку степени нарушения питания пациентов с ожогами и эффективности проводимой нутритивной поддержки на основе данных изменения дефицита массы тела, индекса массы тела (ИМТ), альбумина сыворотки и абсолютного количества лимфоцитов крови, определение которых является простым и информативным (Приложение Г8) [157, 577].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Использование других параметров у обожженных, например, определение окружности плеча и толщины кожно-жировой складки над трицепсом, определение трансферина, часто затруднено. Показатели ИМТ и дефицит массы тела могут меняться в зависимости от степени гидратации пациентов.

• Рекомендуется оценку потребности в энергии у обожженных осуществлять, используя уравнения, учитывающие площадь ожоговых ран, возраст и вес пациента [16, 161, 168, 228, 459, 553, 583].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При ожоговой болезни потребности организма обожженных в энергии возрастают соответственно на 50 % при ожогах 10–20 % поверхности тела, на 100 % при ожогах 20–40 %, и на 150 % при ожогах площадью более 40 %. Таким образом, потребности организма обожженных в энергии могут достигать 4000–5000 ккал/сут.

Для оценки энергетических потребностей у взрослых и детей с ожоговой травмой было разработано несколько уравнений. Однако эти уравнения характеризуются определенной степенью неточности, что связано, вероятно, с колебаниями метаболизма пациента, обусловленными проведением хирургических вмешательств или воспалительной реакцией [162].

При использовании расчетных уравнений величина суточной потребности в энергии чаще завышается, чем занижается. Поэтому наиболее вероятные риски, связанные со строгим следованием оценкам, полученным с использованием уравнений, заключаются в избыточном кормлении и развитии сопряженных с ним осложнений. Напротив, если потребность определяется только на основе результатов индивидуального клинического обследования, то возрастает риск недостаточного обеспечения пациента энергетическими субстратами, которое ведет к потере веса и истощению из-за неконтролируемого гиперметаболизма.

• Рекомендуется рассчитывать потребность в белке, исходя из 1,5-2 г/кг у взрослых и 3 г/кг у детей [16, 163-169, 553, 583].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Дополнительное энтероальное введение #орнитина альфа-кетоглутарат в составе нутритивной поддержки значительно уменьшает гиперкатаболизм белка и сокращает время заживления ран у пациентов с ожогами [170, 483, 484].

• Рекомендуется ограничить введение декстрозы** до 5 мг/кг/мин (7 г/кг/сут) у взрослых и детей и удерживать гликемию в пределах от 5 до 7,8  ммоль/л с помощью препаратов инсулинов и их аналогов [171-173, 553].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Целевой уровень глюкозы в крови менее 10,0 ммоль/л приводит к более низкой смертности, чем целевой показатель от 4,5 до 6,0 ммоль/л [621]. При значении уровня глюкозы крови выше 12–13 ммоль/л целесообразно рассмотреть вопрос о внутривенном введении инсулина до 7 Ед/час в зависимости от уровня гликемии у конкретного пациента [374, 622]. Преимущество гликемического контроля с помощью экзогенной инфузии препаратов инсулина у ожогового пациента может быть связано с уменьшением инфекционных осложнений [623-625] и полиорганная недостаточность [626]. Инсулинотерапия связана с ослаблением гиперметаболического состояния [627,628], улучшением заживления ран [629] и сохранением мышечной массы [630, 631], факторами, необходимыми для выживания пациентов с обширными ожогами.

• Рекомендуется мониторировать общую доставку жиров и удерживать получение энергии из жиров < 35 % от общих калорий [158, 174, 553].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Минимальный объем субстратного обеспечения пострадавших с ожогами после стабилизации состояния должен соответствовать уровню основного обмена - 20-25 ккал/кг. При расчете по формулам калорийности имеется риск переоценки ежедневных потребностей. Гипералиментация может привести к дисбалансу жидкости и электролитов, гипергликемии и жировой дистрофии печени [168, 178-180]. Агрессивное проведение парентеральной нутритивной поддержки может способствовать увеличению смертности [168, 180].

Риск гипералиментации ниже, если используются обычные оральные диеты. Если пациент способен принимать количество пищи, достаточное по нутриентам и калорийности, то обычные диеты эффективны и дешевле, чем коммерческие смеси для энтерального питания.

• Рекомендуется дополнительное применение смесей для энтерального питания при наличии ожогов на общей площади более 20% поверхнос­ти тела или глубоких ожогов - более 10% п.т., развитии ожогового истощения (нарушения питания). Преимущества должны быть отданы полимерным, высокоэнергетическим, гипернитрогенным диетам [146, 158, 168, 169, 553].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуются пищевые волокна с самого начала проведения энтерального питания, так как пациенты с ожогами имеют высокий риск запоров вследствие перераспределения жидкостных секторов и применения высоких доз снотворных и седативных средств, а также опиоидов  [181, 182].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при ингаляционной травме и ОРДС, а также для покрытия высокой потребности в белке использовать смеси с повышенным содержанием белков и жиров [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациентов с ожогами при проведении малообъемного ПП (не более 1,5 л/сут) использовать растворы для парентерального питания, включая аминокислоты для парентерального питания с высоким содержанием азота (более 16 г/л), а также комбинированные препараты для парентерального питания (Аминокислоты для парентерального питания+Прочие препараты [Жировые эмульсии для парентерального питания+Декстроза+Минералы]**) при соотношении белков, жиров и углеводов 20%:40%:40% от общей суточной потребности в энергии [168, 169, 182-184].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациентов с ожогами осуществлять замещающую дотацию микроэлементов, в том числе - цинка, железа, меди и селена [21, 168, 175-177, 182, 228, 480, 482, 553, 555-557].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Уровни микроэлементов в плазме крови у пациентов с ожогами, особенно обширными, значительно снижены в течение продолжительного периода времени после травмы из-за повышенной экскреции с мочой и значительных потерь через кожу  [598-601]. Потребность (средняя суточная доза) в основных микроэлементах у пациентов с ожогами по данным различных исследований различается  [21, 168, 553, 555-557, 583] (Табл.2).

Таблица 2

• Рекомендуется у пациентов с ожогами использование ненутриционных стратегий для ослабления гиперметаболизма и гиперкатаболизма: поддержание теплового режима, первичная (ранняя) хирургическая некрэктомия, бета-адреноблокаторы (неселективные) [51, 168, 169, 182, 185, 486, 487, 492].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.11 Профилактика и лечение острого повреждения почек

Острое повреждение почек (ОПП) представляет собой синдром резкого снижения функции почек, который характеризуется снижением диуреза вплоть до анурии, накоплением продуктов азотистого обмена и нарушением водно-электролитного обмена, а также ассоциируется с развитием хронической почечной недостаточности и высокой летальностью.

Комментарий: Термин «острое повреждение почек» следует использовать взамен понятия «острая почечная недостаточность» (ОПН) [186]. ОПП констатируют при наличии как минимум одного из следующих критериев [187]:

- нарастание Scr ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;

- нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 суток;

- объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.

• Рекомендуется применение диуретиков (фуросемид** 40 мг внутривенно) исключительно в качестве тест дозы при развитии острой почечной недостаточности (I-II стадии по KDIGO) [187, 188, 494, 578].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с электротравмой в периоде ожогового шока поддержание мочеотделения на уровне 1,0 мл/кг/ч, дополнительное применение растворов с осмодиуретическим действием, если не удается достичь желаемого темпа диуреза с помощью инфузионной терапии [189, 190].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Меры по предотвращению или снижению выраженности рабдомиолиза при электротравме включают проведение адекватной инфузионной терапии и раннее выполнение фасциотомии в случае наличия подозрений на развитие компартмент-синдрома. Их цель состоит в ограничении дальнейшего повреждения мышечной ткани и поступления миоглобина в кровоток. Раннее проведение адекватной инфузионной терапии является краеугольным камнем лечения рабдомиолиза и предотвращения острого повреждения почек.

Маннитол** следует применять у пациентов, у которых нет реакции на инфузионную терапию, при этом его введение противопоказано в случае анурии [189, 190].

• Не рекомендуется использовать диуретики для лечения ОПП, за исключением случаев перегрузки объемом [187, 188].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при сохраняющихся олигоанурии, гиперазотемии, гиперкалиемии, нарастании уровня ЦВД, гипергидратации проведение заместительной почечной терапии (гемодиализ, гемофильтрация крови, гемосорбция) [187, 188, 228].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Наиболее частой причиной развития ОПП при тяжелой ожоговой травме является гипоперфузия почек, развивающаяся вследствие ожогового шока. На втором месте по частоте развития стоит ренальное ОПП у пациентов с обширными глубокими или циркулярными ожогами. Своевременная адекватная инфузионная терапия ожогового шока, применение активной хирургической тактики при лечении глубоких ожогов (некротомия, хирургическая некрэктомия) позволяют снизить риск развития ОПП при тяжелой термической травме.

3.1.12 Антибактериальная терапия

• Рекомендуется для профилактики и лечения инфекций у обожжённых использовать антибактериальные препараты системного действия, противогрибковые препараты системного действия, а также антисептики и дезинфицирующие средства, антибиотики для наружного  применения, другие антибиотики для наружного применения, сульфаниламиды, антибиотики в комбинации с противомикробными средствами, прочие антибактериальные препараты, другие противомикробные препараты [191-194, 326, 481, 580].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Инфекция ожоговых ран является одним из патологических факторов, нарушающих их заживление и приводящих к развитию осложнений.

Следует различать следующие понятия:

- загрязнение (контаминация) ожоговой раны микрофлорой - отсутствие местных и общих проявлений инфекционного процесса;

- местные признаки инфекции - боль, неприятный запах из раны, гнойное отделяемое, перифокальное воспаление, местное повышение температуры;

- общие признаки инфекции – повышение температуры, озноб, лейкоцитоз, развитие инфекционных осложнений.

• Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия, кроме случаев ингаляционной травмы, требующей проведения искусственной вентиляции легких [71, 73, 195-197], и хирургических вмешательств (хирургическая некрэктомия, иссечение грануляций, обширная аутодермопластика и т.д.) [193, 195, 198-204, 228, 481].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется при общей площади ожогового поражения менее 10–15% п.т., из которых глубокие ожоги составляют менее 5% п.т., отсутствии общих признаков инфекции, только местное использование антисептиков и дезинфицирующих средств, антибиотиков для наружного применения, других антибиотиков для наружного применения, антибиотиков в комбинации с противомикробными средствами, прочих антибактериальных препаратов, других антимикробных препаратов [63, 200, 202].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется использовать антисептики и дезинфицирующие средства, антибиотики для наружного применения, другие антибиотики для наружного применения, антибиотики в комбинации с противомикробными средствами, прочие антибактериальные препараты для снижения риска развития инвазивной раневой инфекции у обожженных [63, 205-207, 326, 481].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Изолированное местное применение антибактериальных препаратов значительно уступает по эффективности их системному применению, показаниями к которому являются общие симптомы инфекции [208].

• Рекомендуется проведение целенаправленной антибактериальной и противогрибковой терапии при развитии инфекционных осложнений [52, 191, 194, 326, 481, 644].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Мероприятия, направленные на рациональное применение антибактериальных препаратов у госпитализированных пациентов, способствуют снижению резистентности, частоты госпитальных инфекций, улучшению клинических исходов [190, 209, 644].

Выбор антибактериальных препаратов для местного и системного применения необходимо осуществлять только в соответствии с характером чувствительности выделяемой от пациентов микрофлоры – возбудителей инфекции или с учетом данных эпидемиологического мониторинга лечебного подразделения.

При развитии тяжелых инфекционных осложнений показано внутривенное введение максимальных доз противомикробных препаратов, перекрывающих весь спектр чувствительности предполагаемых возбудителей [201, 644].  

3.1.13 Гормональная терапия

• Рекомендуется у пострадавших с ожогами использовать кортикостероиды системного действия по строгим показаниям с заместительной, противоаллегической, супрессивной и\или фармакодинамической целью [209, 210, 457, 459]. 

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Не рекомендуется применять кортикостероиды системного действия для первоначального лечения ингаляционной травмы [211, 212]. 

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Кортикостероиды системного действия вызывают симптоматическое улучшение, лечение не является этиотропным. Показано использования кортикостероидов системного действия при развитии ОРДС [213, 214] и септического шока [215]. Основным показанием для применения кортикостероидов  системного действия у больных с ожогами является функциональная недостаточность коры надпочечников на фоне ожогового истощения. Для диагностики надпочечниковой недостаточности применяется исследование крови на кортизол и мочи на 17-оксикортикостероиды (17-ОКС). При проведении системной терапии могут быть использованы различные пути введения и режимы дозирования кортикостероидов системного действия в зависимости от тяжести состояния больного. При проведении длительной поддерживающей терапии при ожоговом истощении рекомендуется пероральное применение «средних» доз кортикостероидов системного действия (15-30 мг #преднизолона** или эквивалентной дозы любого другого препарата) с постепенной отменой после заживления всех ран [209, 498].

• Рекомендуется у тяжелообожженного пациента с тяжелой степенью ожогового истощения использовать анаболические средства системного действия с целью усиления анаболических процессов [209, 215, 216, 217, 457, 459, 488-490].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.14 Витаминотерапия

• Рекомендуется пациентам с обширными ожогами дополнительная дотация витаминов в средних терапевтических дозах, в том числе вместе с питанием [21, 168, 175-177, 182, 218-221, 480, 492, 495, 498, 553].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется использование высоких доз #аскорбиновой кислоты** в первые часы после травмы, что позволяет уменьшить выраженность отека и снизить потребность в инфузионной терапии [21, 27, 168, 177, 228, 553].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: У пациентов с ожогами, особенно обширными, имеется дефицит витаминов [594-596]. Было показано, что пониженный уровень витаминов отрицательно влияет на заживление ран и функции скелетной, нервно-мышечной и иммунной систем [595, 597].  Показана дотация поливитаминов пациентами с ожогами. Однако необходимы дальнейшие исследования у взрослых пациентов и детей с ожогами для определения эффективных доз различных витамином, необходимых для использования с целью достижения их уровней в плазме крови, рассчитанных для здоровых людей [553]. Поэтому потребность (средняя суточная доза) в основных витаминах у пациентов с ожогами по данным различных исследований различается  [21, 168, 495, 553, 583] (Табл. 3). 

Таблица 3

Кожа пациентов с ожогами не может нормально синтезировать витамин D. Добавка лекарственных препаратов из группы Витамин D и его производные (Код АТХ: A11CC) – это единственный способ обеспечить достаточное количество витамина D для пострадавших от ожогов. В тоже время потребность пациентов с ожогами в лекарственных препаратов из группы Витамин D и его производные и оптимальные режимы дозирования остаются в настоящее время также неизвестными [21, 219, 553, 554, 579],

3.1.15 Иммунотерапия

• Рекомендовано применение иммуноглобулинов нормальных человеческих для в/в введения у пациентов с обширными ожогами с иммунозаместительной целью при лабораторном подтверждении иммунодефицита [191, 222-225].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 3).

• Рекомендуется использовать иммуноглобулины нормальные человеческие для в/в введения у взрослых с сепсисом или септическим шоком [225, 226, 568].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Не рекомендуется применение препаратов иммуностимуляторов у пострадавших от ожогов [225].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Ожоговые поражения вызывают у пострадавших многочисленные дефекты гуморальных и клеточных компонентов иммунной системы с развитием вторичного иммунодефицита. Своевременная и адекватная тяжести травмы комплексная терапия ожоговой болезни является патогенетическим лечением вторичного иммунодефицита.

Препараты иммуноглобулина нормального человеческого для в\в введения применяются персонализировано в зависимости от тяжести ожоговой травмы, состояния иммунной системы и наличия осложнений ожоговой болезни [608]. Наиболее выраженные положительные изменения клинико-лабораторных и иммунных параметров отмечены при использовании препаратов иммуноглобулина  нормального человеческого для в\в введения в дозах 0,2-0,4 г/кг при своевременном начале иммунозаместительной терапии до развития сепсиса. [608].

3.1.16 Гемотрансфузии

• Не рекомендуется проведение гемотрансфузий у пациентов в период ожогового шока, однако, при большой кровопотере вследствие хирургической некротомии или при массивном гемолизе гемотрансфузии проводятся при снижении гемоглобина менее 70 г/л[1] [52, 111, 227].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Общемировая практика свидетельствует, что гемотрансфузии не применяют в периоде ожогового шока и не учитываются в общепринятых формулах расчета инфузионной противошоковой терапии [227].

• Рекомендуется гемотрансфузия у больных с ожогами только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии [228-230].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Традиционные клинические симптомы (тахикардия, тахипноэ, одышка, усталость и слабость), которые могут говорить о необходимости использования препаратов крови (эритроцитов), имеют ограниченное применение у пациентов с обширными ожогами, поскольку эти признаки выявляются у большинства пациентов с общей площадью поражения более 40% поверхности тел и купируются после заживления ожоговых ран.

Не было обнаружено разницы в частоте инфекций и уровнем смертности между группами пациентов с ожоговой травмой, в которых целевой уровень гемоглобина составлял 70 г/л и 100 г/л [231].

Несмотря на то, что различий в скорости заживления ожоговых ран в зависимости от либеральной или рестриктивной тактики гемотрансфузий[2] не было выявлено, опыт свидетельствует о положительном влиянии гемотрансфузий на репаративные процессы в ожоговых ранах [52].

Существуют доказательства того, что повышенная доставка кислорода, обеспечиваемая переливанием препаратов крови (эритроцитов), может улучшить результаты лечения пациентов с сепсисом и/или острой коронарной ишемией [232].

Риск, сопряженный с переливанием крови, возрастает при увеличении количества перелитых единиц. У стабильных пациентов, у которых не происходит кровотечения, контроль уровня гемоглобина через 15 минут после завершения гемотрансфузии адекватно отражает эффект гемотрансфузии [233, 234].

Эффективность антианемических препаратов в отношении снижения потребности в гемотрансфузиях у пациентов с ожоговой травмой требует доказательств [235-238].

• Рекомендуется при планировании и осуществлении хирургического лечения у пострадавших с ожогами обеспечить коррекцию анемии (уровень гемоглобина не ниже 90 г/л) с восполнением операционной кровопотери в ближайшем послеоперационном периоде [239, 240, 457, 459, 485, 492].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Хирургическое лечение пострадавших с ожогами может сопровождаться значительной кровопотерей. Расчетный объём кровопотери при выполнении хирургической некрэктомии (иссечения) составляет в среднем 0,5-1,0 мл с 1 см² иссекаемой поверхности. Наибольшая кровопотеря сопровождает некрэктомию в области волосистой части головы, лица и шеи, где она может составлять до 5,2 мл с 1 см² поверхности тела [241, 242].

Тангенциальное иссечение сопровождается более значительной кровопотерей и трудностями гемостаза по сравнению с иссечением окаймляющим разрезом.

Активная хирургическая тактика в лечении ожоговой травмы является приоритетной, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения и позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов, в тоже время у пациентов имеется риск развития выраженной анемии, необходимо наличие большого объема препаратов крови (эритроцитов) для ее коррекции.

• Рекомендуется восполнять кровопотерю при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5% поверхности тела и более гемотрансфузией препарата крови (эритроцитов) и плазмы крови в соотношении 1:1 в объеме кровопотери [240, 243, 457, 459, 480].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). 

3.1.17. Профилактика столбняка

• Рекомендуется проведение всем пострадавшим с ожогами кожи, кроме случаев только гиперемии, экстренной профилактики столбняка[3] [244, 457, 459].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5). 

3.1.18. Диетотерапия

Назначение диетического питания при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи. Назначение диетического питания при заболеваниях верхних дыхательных путей. Назначение диетического питания при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани (см. 1.10. Нутритивная поддержка).

3.2 Местное консервативное лечение

Местное консервативное лечение обожженных заключается в комплексном применении различных перевязочных средств, антисептиков и дезинфицирующих средств, антибактериальных препаратов для местного применения, антибиотиков в комбинации с противомикробными препаратами, прочих антибактериальных препаратов для местного применения и других лекарственных препаратов местно, а также физических методов воздействия с целью создания условий для заживления ожоговых ран и восстановления целостности кожного покрова.

При определении тактики местного консервативном лечения обожженных следует ориентироваться на тяжесть состояния больного, площадь поверхностных и глубоких ожогов, их локализацию, стадию течения раневого процесса, количество раневого отделяемого, наличие инфекции, опыт работы медицинского персонала и наличие соответствующего оборудования, препаратов и перевязочного материала. Кроме этого должна быть доказана эффективность использования перевязочных средств и различных методов местного лечения для конкретной клинической ситуации.

3.2.1 Местное консервативное лечение на догоспитальном этапе

• Рекомендуется при возможности быстрой транспортировки в медицинскую организацию пострадавшего с ожогом наложение повязки первой медицинской помощи без каких-либо лекарственных веществ [63, 491].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Повязки первой медицинской помощи не должны содержать вещества, которые в дальнейшем могут затруднить распознавание глубины поражения и туалет ран. Применение аэрозолей, мазей, кремов и бальзамов, а также масел, красителей и присыпок в качестве первой медицинской помощи не рекомендуется. Нецелесообразно использование готовых лечебных раневых повязок, имеющих большую стоимость по сравнению с указанными выше, т.к. в дальнейшем будет выполнена перевязка с удалением этих повязок. При ограниченных ожогах применяют индивидуальный перевязочный пакет, салфетки марлевые медицинские стерильные. При ожогах кистей и стоп могут быть использованы повязки (в виде пластин, пакетов или перчаток) на основе поливинилхлоридной, полиуретановой или полиэтиленовой плёнки [245-247].

При обширных ожогах стерильные или чистые простыни (предпочтительно хлопчатобумажные одноразовые простыни) используют в качестве контурной (силуэтной) повязки, которые накладывают без бинтования и без раздевания пострадавшего, особенно – в холодное время года, на одежду и обувь, если они не горят и не тлеют. Следует избегать использования влажных перевязочных материалов, так как по дороге в стационар потеря тепла телом может быть значительной. Наоборот, необходимо общее согревание пострадавшего.

• Рекомендуется при отсроченной первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, в том числе при необходимости длительной эвакуации в медицинскую организацию, особенно в случаях катастроф и массовых поражений, в качестве повязки первой медицинской помощи наложение готовых повязок, обладающих комплексным пролонгированным лечебным действием [63, 491].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Такие повязки должны быть включены в аптечки первой медицинской помощи, а также в комплектацию медицинскими изделиями набора противоожогового для оказания скорой медицинской помощи.

3.2.2 Местное консервативное лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи

• Рекомендуется производить перевязки пациентов с обширными ожогами в перевязочной, где имеется возможность поддерживать комфортную температуру (24-27⁰С), осуществлять мониторинг и респираторную поддержку [63, 248, 491].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проведение туалета или первичной хирургической обработки (ПХО) ожоговых ран с наложением лечебных повязок не позднее 24 часов от момента поступления в стационар [52, 63, 248, 491].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Туалет ожоговых ран заключается в осторожном, минимально травматичном очищении ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса, свободных некротизированных тканей, экссудата и остатков перевязочных средств, поскольку они являются источником инфекции.

Ни в одном из систематических обзоров, сделанных к настоящему времени, не было найдено достоверной корреляции между применяемым для очистки раны раствором и частотой инфекции и особенностями заживления раны.

Проводят гидротерапию - рану и окружающую кожу промывают (ирригация) водой, в том числе мыльной водой [52, 63, 491]. Лучше применять орошение, а не протирание влажными салфетками мартевыми медицинскими стерильными. Натрия хлорид**, раствор изотонический для инфузий 0,9% является универсальным и предпочтительным средством ирригации (очистки) ран. В тоже время эффективность использования для обработки ран на перевязках стерильного раствора натрия хлорида** или обычной водопроводной воды не доказана [249-254]. Для промывания ран безопасно и эффективно может использоваться водопроводная вода [213, 248, 249, 250-253, 256, 260-263, 312-314]. Возможно применение специального антибактериального фильтра. Вода должна быть комнатной температуры или теплее, чтобы избежать переохлаждения. Погружение в ванну, особенно пациентов с обширными ожогами, не применяют, поскольку имеется риск загрязнения ран, развитие нарушений в водно-электролитном и тепловом обмене, гемодинамической декомпенсации [255, 256].

После промывания кожу пациента нужно высушить. Перед наложением лечебных повязок раны дополнительно обрабатывают растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов.

В последующем необходимо продолжать гидротерапию в объеме обработки ран и неповреждённого кожного покрова.

Волосы на теле на участках с ожогами II-III степени, а также не менее 2,5 см от границы ожога должны быть подстрижены, за исключением бровей. Это позволяет в последующем снизить бактериальную нагрузку,• сделать фиксацию и удаления повязок проще и менее болезненно. При наличии ран на лице мужчины должны бриться каждый день, чтобы также уменьшить риск инфицирования. Необходимость удаления волос следует обсуждать с пациентами.

• Рекомендуется в периоде ожогового шока на ожоговые раны использовать салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих средств, антибиотиками для наружного применения или антибиотиками в комбинации с противомикробными средствами в форме мази [63, 248, 257, 491].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Оптимально при ожогах I-II степени, особенно обширных, применять салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные антибиотиками для наружного применения или антибиотиками в комбинации с противомикробными средствами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе (например, Диоксометилтетрагидропиримидин+Хлорамфеникол**), а при глубоких ожогах III степени - салфетки марлевые медицинские стерильные (влажновысыхающиея повязки), пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (например, повидон-йод**) [63, 248, 258, 259]. Дополнительно необходимо проводить общее согревание тяжелообожженных с высушиванием ожогового струпа с помощью соответствующего оборудования.

• Рекомендуется удалить у пациентов стационаров покрышки всех ожоговых пузырей и десквамированный эпидермис, т.к. они являются источником инфекции [63, 260-263, 491].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5). 

Комментарий: У пострадавших с небольшими ожогами, которые будут лечиться амбулаторно, маленькие пузыри (особенно на ладонях и подошвах) можно не удалять в течение первых 2-3 дней после травмы. Пузыри, вызванные химическими веществами также должны быть удалены, так как они могут содержать токсичные вещества. Использование современных раневых повязок требует удаления пузырей и десквамированного эпидермиса.

При более позднем выполнении туалета ожоговых ран влажный фибрин и отделяющийся струп также нужно удалить. Свернувшийся сухой фибрин (тонкий струп) лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под сухим струпом.

После туалета ожоговых ран повторно и более точно оценивается глубина и площадь поражения, определяется дальнейшая тактика местного лечения, в том числе необходимость в выполнении ранних хирургических операций (некротомия, хирургическая обработка или хирургическая некрэктомия).

• Рекомендуется проводить перевязки по показаниям, но не реже 2 раз в неделю, с оценкой состояния ожоговых ран [16, 63, 248, 491].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Показанием для более частой смены повязки является их промокание гнойным отделяемым, отек и гиперемия вокруг ожога, возобновление боли в ране, повышение температуры тела. Промокание повязок в первые 2-3 дня после ожога серозным отделяемым и небольшой отек является естественным для течения ожоговой раны, их не следует смешивать с нагноением ожоговой поверхности. При открытом (бесповязочном) методе местного лечения обработки (туалет) ран проводятся 1-2 раза в день. В тоже время при переходе в 3 стадию раневого процесса необходимость в частых перевязках отпадает, и фиксированные повязки можно оставлять до полной эпителизации ран. Следует заметить, что по возможности проведение более редких перевязок, обожженных важно в плане уменьшения их дополнительных страданий, боли и метаболических нарушений [16].

При лечении в амбулаторных условиях явка пациента в поликлинику для продления листа нетрудоспособности не является показанием к перевязке.

• Рекомендуется проводить перевязки щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов II степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи [63, 248, 491].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется постоянный контроль состояния ран со стороны медицинского персонала для своевременного изменения тактики местного консервативного лечения [63, 491].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Неотъемлемой составляющей местного лечения ожоговых ран является мониторинг, оценка его эффективности и унификация медицинской документации. Данные, полученные при первичном осмотре, определяют необходимую частоту последующих ревизий. Все параметры должны быть зарегистрированы при каждой перевязке, а всесторонняя оценка ран проводится каждую неделю или при существенном изменении состояния пациента. Документация должна отражать оценку состояния ожоговых ран в динамике, течение раневого процесса, назначаемые лечебные препараты и методы, их переносимость и побочные действия. При этом применение стандартной терминологии позволяет облегчать взаимодействие врачей различных специальностей и провести сравнительные исследования по эффективности того или иного метода терапии с точки зрения доказательной медицины. Кроме этого, полная документация о ходе лечения и уходе – необходимое требование современной страховой медицины.

• Рекомендуется соблюдение технологий местного консервативного лечения пострадавших от ожогов в соответствии с клиническими ситуациями [63, 248, 264, 265, 480, 491].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Применяется открытый (бесповязочный) или закрытый (повязочный) методы местного лечения ожоговых ран. Закрытый метод – основной метод лечения. Применение антибактериальных и других лекарственных препаратов наиболее эффективно в составе раневых повязок. Под повязками создаются оптимальные условия для местного пролонгированного действия лекарственных препаратов. Нельзя использовать перевязочные средства, не ознакомившись с инструкцией производителя. Открытый метод можно применять при ожогах на участках, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления, в основном - на лице и в области промежности [266, 491].

На практике открытый и повязочный методы местного лечения ран могут быть реализованы соответственно сухим или влажным способом [63, 248, 264, 491].

Использование салфеток марлевых медицинских стерильныхе, пропитанных растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (например, повидон-йод**) или антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе в комплексе с дополнительными физическими методами высушивания струпа позволяют вести рану сухим способом, который показан в 1 стадию раневого процесса (некротическая и дегенеративно-воспалительная фазы), как правило, тяжелообожженным, при лечении обширных ожогов II-III степени и наличии раневой инфекции. Открытый сухой метод с обработкой ран растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (оптимально, повидон-йод**) эффективно использовать только для консервации струпа на лице. Нет доказательств преимущества применения каких-либо местных средств для лечения ожогов II степени на лице [267].

Использование атравматичных, гидрогелевых, гидроколлоидных, губчатых или пленочных повязок, а также серебросодержащих кремов, создающих влажную раневую среду, позволяет вести рану влажным способом, который более предпочтителен при отсутствии инфекции во 2-3 стадии раневого процесса (воспалительно-регенеративная и регенеративная фазы) для лечения ограниченных поверхностных и пограничных ожогов I-II степени, а также - «мозаичных» поражений II-III степени. Открытым влажным методом возможно ведение ран только на лице, а в остальных областях тела лучше использовать повязочный влажный метод. Влажный способ атравматичный и менее болезненный, чем сухой способ.

При использовании влажного способа местного лечения, особенно на площади более 10% п.т. одномоментно, отмечается гнойно-резорбтивная лихорадка, свидетельствующая об увеличении интоксикации, что требует обязательного применения дезинтоксикационной терапии и ограничения использования этого способа у больных с обширными ожогами. Кроме этого, применение влажного способа у тяжелообожженных, особенно в первые дни после травмы, приводит к выраженной плазмопотере. Длительное применение повязок, создающих влажную раневую среду, способствует усилению гнойного воспаления в области ран с уже имеющимися признаками инфекции. Поэтому применение повязок, создающих влажную раневую среду, не рекомендуется на площади более 10% п.т., при обильном раневом отделяемом, нагноении ран и перифокальном воспалении. В этих условиях более обоснован сухой способ местного лечения с дополнительным местным использованием антимикробных препаратов.

При появлении эпителизации, т.е. при переходе в 3 стадию раневого процесса, рационально продолжение лечения сухим способом для укрепления новообразованного эпидермиса (например, с применением атравматичных повязок).

• Рекомендуется только при гиперемии кожи (солнечные ожоги) использование коротким курсом мазей или/и гелей, содержащих кортикостероиды для местного применения или применяемые в дерматологии, или нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения, которые позволяют уменьшить боль и воспаление [63, 268, 269].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5). 

• Рекомендуется проводить лечение ожоговых ран I-II степени с использованием атравматичных повязок или повязок, создающих влажную раневую среду [63, 270, 491] (Приложение Б3).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4). 

Комментарий: Нет доказательств преимуществ каких-либо групп перевязочных средств для лечения ожоговых ран I-II степени [271].

В случае длительного (в течение 3 недель после травмы) незаживления ожоговых ран II степени необходим пересмотр тактики местного лечения, т.к. возможно раны представляют собой глубокие ожоги, при которых показано проведение хирургического лечения по их пластическому закрытию.

• Рекомендуется проводить лечение глубоких ожогов III степени в 1 стадию раневого процесса с использованием салфеток марлевых медицинских стерильных, пропитанных растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов [63, 248, 265, 491] (Приложение Б4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: При глубоких ожогах главная роль отводится не использованию перевязочных средств, а активной хирургической тактике, направленной на удаление некроза и пластическое закрытие ран. При отсутствии возможности одномоментного выполнения ранней операции на всей площади ожога при обширных поражениях проводится местная консервативная терапия. В 1 стадию раневого процесса лечение направлено на высушивание ожогового струпа. Начиная со 2 стадии раневого процесса, в том числе после проведения хирургической некрэктомии при подготовке ран к отсроченной аутодермопластике влажное ведение ран позволяет ускорить рост грануляций, сохранить участки подлежащей жизнеспособной дермы (парараневая зона), а также уменьшить площадь ран за счет эпителизации ожогов II степени из сохранившихся жизнеспособных дериватов кожного покрова. Непосредственно перед выполнением операции по пластическому закрытию ожогов III степени показан переход на сухой способ, при этом на операции более четко выявляются участки вторичного некроза, иссечение которых можно выполнить радикально.

• Рекомендуется после хирургической некрэктомии (дермабразии) ожогов II степени использовать биологические или синтетические повязки в качестве временных покрытий [63, 248, 264, 272-274, 491].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4). 

• Рекомендуется при невозможности удаления ожогового струпа хирургическим путем при ожогах II-III степени выполнять химический или ферментативный некролиз [63, 275-278, 491, 492, 545, 546].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2). 

Комментарий: При ожогах II-III cтепени в первые 7 суток после травмы эффективно проведение ферментативного некролиза с использованием протеолитического фермента бромелаина в гелевой основе [632, 633]. Для ферментативного некролиза у взрослых оптимально применение свежеприготовленного геля с лиофилизатом бромелаина на площади ожога не более 15% поверхности тела, толщина слоя геля 1,5 -3 мм, экспозиция 4 часа под окклюзионной пленочной повязкой, после чего растворенный струп удаляют мехническим путем под общей или регионарной анестезией. Раннее, в первые 7 суток после травмы, использование геля на основе бромелаина приводит к быстрому селективному, эффективному и безопасному удалению струпа с достаточным, по сравнению со стандартными методами лечения, сохранением неповрежденной дермы. При этом уменьшается количество хирургических вмешательств и переливаний крови [632, 633].

Для химического некролиза сухого ожогового струпа оптимально применение экстемпорального лекарственного средства - мази 40% салициловой кислоты  [63, 275-278, 492, 545, 546]. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химический некролиз одномоментно можно проводить на площади до 10% поверхности тела. Использование мази салициловой кислоты противопоказано при влажном ожоговом струпе, тяжелом общем состоянии пациента, в том числе с сепсисом.

• Рекомендуется проводить лечение ран донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов, в том числе расположенных на боковых и задней поверхностях туловища/конечностей, под однократно наложенными салфетками марлевыми медицинскими стерильными, пропитанными растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов (влажно-высыхающие повязки), используя дополнительные физические методы их высушивания [63, 279], а при лечении ограниченных по площади донорских ран использовать гидроколлоидные повязки [228, 280, 491].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Длительность заживления ран донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов в основном зависит от их толщины (0,2-0,5 мм). Для ведения ран донорских участков используется повязочный метод лечения. К настоящему времени нет оптимальных методов лечения ран донорских участков. Одними из основных требований к повязкам является простота и доступность в их использовании.

Раны донорских участков обычно эпителизируются под повязками к 10 суткам после операции, после чего повязки можно удалить. В тоже время сроками полной эпителизацией донорских мест после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов более рационально считать сроки, при которых возможно повторное взятия с этих участков расщепленных аутодермотрансплантатов (т.е. 14-20 дней), что важно при проведении сравнительных исследований. При нагноении донорских ран их лечение проводится так же, как ожогов II степени.

Оптимальный результат, когда на момент выписки пациента из стационара (при ожогах III cтепени после аутодермопластики), произошла полная эпителизация донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов.

• Рекомендуются для аппликации на пересаженные расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих средств, антибиотиками для наружного применения или антибиотиками в комбинации с противомикробными средствами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе, а также повязки, создающие влажную раневую среду [228, 281, 491].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Повязка для аппликации на пересаженные аутодермотрансплантаты должна защищать и обладать антиадгезивными свойствами, оптимизировать репаративный процесс, а также легко и безболезненно удаляться. Также одними из требований к таким повязкам является проста и доступность при использовании. При использовании повязок, создающих влажную раневую среду, через 3-4 суток после операции на первой перевязке проводится их замена на салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные раствором антисептика (влажно-высыхающие повязки) для поддержания новообразованного эпидермиса.

Оптимальный результат, когда на момент выписки пациента из стационара (при ожогах III cтепени после аутодермопластики), произошло полное приживление пересаженных аутодермотрансплантатов на 90% площади ран.

• Рекомендуется местное консервативное лечение небольших (не более 10-14 см²) длительно существующих остаточных ожоговых ран [282, 491].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Наиболее эффективно этапное лечение длительно существующих остаточных ожоговых ран. На первом этапе – очищение ран от струпа и гнойных корок, в том числе путем промывание ран водой с детергентами. На втором этапе – купирование инфекции и аутоиммунного компонента (повязки с антисептиками и дезинфицирующими препаратами, антибактериальными препаратами для местного применения, сульфаниламидами, антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами, противогрибковыми препаратами для местного применения, глюкокортикостероидами местного действия). На третьем этапе - местное лечение проводится путем чередования повязок, создающих влажную или сухую раневую среду.

Оптимальным лечением длительно существующих ран на большей площади после предварительной консервативной подготовки в течение 10-14 дней является проведение их хирургической обработки (иссечение грануляций) с одномоментной аутодермопластикой.

3.2.3 Местное применение физических методов воздействия

• Рекомендуется у пациента с ожогами применение дополнительных физических методов местного воздействия на раны с целью удаления патогенной микрофлоры, очищению от некротизированных тканей и стимуляции заживления, в том числе вакуумное воздействие, некрэктомию ультразвуковую и ультрафиолетовое облучение кожи, комбинация механического очищения ран с их промыванием (ирригацией) растворами детергентов, антисептиков и дезинфицирующих средств, гидротерапию [16, 248, 265, 283, 299-311, 491, 495].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Некрэктомия ультразвуковуя (ультразвуковая обработка гранулирующих ран) при подготовке к операции обеспечивает интенсивное удаление гнойного отделяемого, налета фибрина, участков отторгающегося струпа, некротизированной дермы и патологически измененных гипертрофических грануляций [264, 284-287].

Вакуумное воздействие (вакуумная окклюзирующая повязка или вакуум-инстилляционная терапия) после некрэктомии глубоких ожоговых ран и при подготовке длительно существующих, инфицированных гранулирующих ран к аутодермопластике уменьшает отёк тканей, улучшает кровоснабжение, снижает бактериальную обсеменённость ран, ускоряет их очищение от фокусов некроза, стимулирует формирование грануляционной ткани, сокращает сроки восстановления целостности кожного покрова [288-291].

Эффективность вакуумного воздействия для лечения пограничных ожогов и после аутодермопластики не доказана [292,293].

Ультрафиолетовое облучение ран применяется при осложнении пиодермией, в том числе роже [495].

Гидротерапия (ванны лекарственные лечебные, ванны местные лечебные или душ лечебный) - метод физического воздействия и обработки ожоговой раны с погружением пациента или пораженного участка в тёплую водную среду (ванну), либо под водным потоком (душевые и специальные установки), с добавлением детергентов, антисептиков и/или дезинфицирующих препаратов, который достоверно коррелирует со снижением бактериальной обсеменённости раны, а также с полноценным её заживлением [228, 267, 269].

Эффективность других физических методов местного воздействия на ожоговые раны требует доказательств.

• Рекомендуется проводить лечение тяжелообожженных с циркулярными ожогами туловища и (или) конеч­ностей в условиях специальных кроватей флюидизирующих, которые обладают противопролежневым и подсушивающим действием, создают абактериальную среду, а при их отсутствии – на специальных кроватях ожоговых с сеткой [63, 294-298, 491, 492].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется для создания оптимальных условий для заживления ран и профилактики развития контрактур у пациентов с ожогами позиционирование (лечение положением) обожженных частей тела (например, на специальных подставках или сетках), возвышенное положение обожженных конечностей, особенно в остром периоде для уменьшения отека, кинезиотерапия (активные и пассивные движения в пораженных конечностях), а также ранняя активизация пациентов [16, 52, 63, 315-319, 457, 45, 491].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.4 Местное применение противомикробных препаратов

• Рекомендуется местное использование противомикробных препататов для местного применения, (антисептиков и дезинфицирующих средств, , антибиотиками для наружного применения, сульфаниламидов, антибиотиков в комбинации с противомикробными средствами) при инфицированных ранах или подозрении на инфекцию, а также с целью ее профилактики [16, 228, 321, 322, 326, 481, 580].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Противомикробные препараты для местного применения являются дополнением к местному консервативному лечению ожоговых ран, применяются как при непосредственной обработке ран на перевязках, так и в составе влажновысыхающих, мазевых и других раневых повязок, а также в комплексе с физическими методами воздействия (ультразвуковая обработка, гидротерапия).

Их использование позволяет уменьшить количество местных инфекционных осложнений и, соответственно, улучшить условия для регенерации ран, а также ограничить опасность развития общих инфекционных осложнений, в том генера­лизации инфекции, особенно при обширных ожогах [323-325, 327, 328, 481].

Не выявлено доказательств в эффективности использования различных противомикробных препаратов для местного применения для предотвращения местных инфекций и/или сепсиса у ожоговых больных [329].

Медикаментозные и физические методы местного лечения обожженных эффективны только при комплексном применении.

Инфекцию легче предотвратить, чем лечить. Создание условий для скорейшего заживления ожоговых ран на основе применения оптимальных технологий местного лечения является наиболее важным в плане профилактики раневой ожоговой инфекции.

Тщательное соблюдение принципов анептики и антисептики, инфекционного контроля (использование халатов и перчаток при контакте с пациентом, мытье рук перед каждым посещением пациента), лечение в палатах (боксах) с абактериальной средой также способствуют снижению риска раневой инфекции [330-334].

• Рекомендуется местно для лечения ран применять только эффективные и наименее токсичные антисептики и дезинфицирующие средства,  антибиотики для наружного применения, антибиотики в комбинации с противомикробными средствами [63, 322, 335, 491].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий:

- Раствор  водорода  пероксида** 3% возможно использовать только для обработки ожоговых ран на перевязках в первой стадии раневого процесса при гнойном отделяемом; кроме этого  водорода пероксид** 3% рационально использовать для химической остановки мелких капиллярных кровотечений.

- Для обработки ран на перевязках целесообразно применять растворы антисептиков и дезинфицирующих средств, при этом для борьбы с полирезистентной раневой микрофлорой можно использовать растворы кислот или другие альтернативные средства [336-340].

- антибиотики для наружного применения, антибиотики в комбинации с противомикробными средствами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе, растворы антисептиков и дезинфицирующих средств (в том числе - повидон-йод**, хлоргексидин**) рационально применять в составе раневых повязок.

- Местное использование повязок с гидроксиметилхиноксалиндиоксидом, в связи с их токсичностью, должно быть ограничено небольшой площадью ран (не более 10% п.т.) при неэффективности, предшествующей местной антимикробной терапии [341-349].

- Повязки и другие средства для местного использования, содержащие серебро в любой форме, применяются только для профилактики раневой инфекции [350-354].

- Не рекомендуется использовать для местного лечения ран антибактериальные препараты системного действия [208, 283, 355-358], спиртосодержащие антисептики, раствор калия перманганата**, а также раствор нитрофурала, который не обладает широким спектром действия, в том числе в отношении Гр-микроорганизмов [63, 335].

- При использовании перевязочных средств, не обладающих антимикробными свойствами (например, атравматичные повязки, ксеногенная кожа), целесообразно их комбинация с антисептиками и дезинфицирующими средствами, антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами.

- При признаках местной инфекции рекомендуется проведение частых перевязок, а также использование дополнительных методов физического воздействия на раны.

- Местные антисептики и дезинфицирующие средства, антибактериальные препараты для местного применения, антибиотики в комбинации с противомикробными препаратами, прочие антибактериальные препараты для местного применения не заменяют хирургической обработки ожоговых ран и не должны использоваться длительно. При отсутствии эффекта от использования противомикробных препаратов для местного применения в течение двух недель местное и общее лечение требует пересмотра.

3.3 Хирургическое лечение

Основным принципом лечения глубоких ожогов III степени является хирургическое удаление нежизнеспособных тканей и восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах II степени хирургическое лечение используется для создания оптимальных условий для их эпителизации.

Задачи хирургического лечения:

1. Скорейшее освобождение ожоговой раны от нежизнеспособных тканей.

2. Профилактика нарушений и восстановление кровоснабжения тканей, прилежащих к зонам глубокого поражения.

3. Профилактика и лечение раневой инфекции, снижение уровня раневой интоксикации.

4. Восстановление целостности кожного покрова путём хирургического пластического закрытия раневых дефектов.

5. Снижение летальности, сокращение сроков лечения.

6. Достижение оптимального функционального и эстетического результата, максимально возможное восстановление качества жизни пострадавшего.

3.3.1. Методы хирургического лечения пострадавших с ожогами

Хирургическая обработка ожоговой раны - иссечение ожоговых пузырей, отслоенного эпидермиса, поверхностных некротизированных тканей с помощью механической обработки (хирургическим инструментом, щеткой, салфеткой мардевой медицинской стерильной и др.) с целью очищения и деконтаминации раны. Обязательным условием проведения хирургической обработки является адекватное обезболивание.

Хирургическая обработка ожоговой раны отличается от туалета ожоговой раны, который предусматривает очищение ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, отслоенного эпидермиса, экссудата и остатков перевязочных средств, вскрытие и/или удаление ожоговых пузырей с последующей обработкой раны и окружающего кожного покрова растворами детергентов и антисептиков. Туалет ожоговой раны к методам хирургического лечения не относится.

Хирургическая обработка ожоговой раны подразделяется на:

- первичную хирургическую обработку ожоговой раны (ПХО) – первая по счету обработка ожоговой раны. ПХО выполняется в кратчайшие от поступления в стационар сроки, при необходимости – на фоне противошоковой терапии.

- этапную хирургическую обработку ожоговой раны – последующие хирургические обработки ожоговой раны.

Некротомия – рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и миотомия) до визуально жизнеспособных с целью декомпрессии восстановления кровоснабжения тканей, дыхательной экскурсии грудной клетки, диагностики глубины поражения.

• Рекомендуется выполнение некротомии при глубоких циркулярных ожогах конечностей и шеи, при других глубоких поражениях, когда высок риск сдавления и ишемии формирующимися некротизированными тканями, а также при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию, [16, 190, 228, 359-363, 498].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Решение о выполнении некротомии должно основываться на данных клинического обследования в совокупности с данными обследования. При компартмент-синдроме увеличивается тканевое давление внутри фасциального пространства, что приводит к развитию тканевой ишемии. При наличии возможности прямое измерение давления в компартменте помогает в принятии решения. Величина давления ниже 25 мм рт. ст. означает, что перфузия тканей адекватна. Величина давления выше 40 мм рт. ст. является абсолютным показанием к некротомии. Если величина давления находится в диапазоне от 25 до 40 мм рт. ст., то необходимо сопоставить эти данные с другими клиническими проявлениями.

Некротомия выполняется по экстренным показаниям. Золотое правило некротомии - при сомнениях всегда принимать решение в пользу некротомии [16, 359-362] . При глубоких циркулярных ожогах в продольном направлении по медиальной и/или латеральной сторонам выполняются некротомные разрезы на глубину некроза до здоровых тканей и расхождения краев раны на 1-1,5 см [361]. При поражениях глубже фасции мышц (при электроожогах и других субфасциальных ожоговых поражениях) в экстренном порядке проводят также фасцио- и миотомию [190, 363].

Необходим тщательный контроль гемостаза с учётом возможного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Помимо снижения давления некротомия/фасциотомия позволяет уточнить состояние конечности и оценить ее жизнеспособность [364, 365].

Хирургическая некрэктомия (ХН) - иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и оборудования (нож для срезания кожного трансплантата (дерматом ручной или пневматический или с питанием от сети или с питанием от батареи), аппарат гидрохирургический для обработки ран, электрохирургический или ультразвуковой аппараты и т.д.) с целью удаления в возможно более ранние сроки нежизнеспособных тканей как подготовка к пластическому закрытию раневого дефекта при глубоких ожогах или создание условий для эпителизации при «пограничных» поражениях. К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы. 

Хирургическая некрэктомия подразделяется на:

- первичную хирургическую некрэктомию (ПХН) – выполняемую до развития в ране клинических признаков воспаления;

- отсроченную хирургическую некрэктомию (ОХН) – выполняемую на фоне воспалительной реакции;

- этапную хирургическую некрэктомию (ЭХН) – выполняемую в несколько этапов, не на всей площади при обширных зонах глубокого поражения;

- вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) – выполняемую при образовании вторичных некрозов в зонах первичной или отсроченной некрэктомии.

По технике выполнения хирургические некрэктомии (иссечения) ран подразделяются на:

- тангенциальное иссечение, в том числе дермабразия - послойное, «по касательной» удаление некротизированных тканей до визуально жизнеспособных;

- иссечение окаймляющим разрезом – удаление зон глубокого поражения с использованием вертикального разреза на глубину поражения по периметру раны;

- комбинированное иссечение раны – с применением тангенциального иссечения и иссечения окаймляющим разрезом.

По глубине хирургические некрэктомии (иссечения) ран подразделяются на:

- в пределах собственно кожи (дермальные);

- в пределах подкожно-жировой клетчатки (подкожно-жировые);

- до поверхностной фасции (фасциальные);

- в пределах мышечной ткани (мышечные);

- в пределах костной ткани (остеонекрэктомии).

При различной глубине иссечения в разных зонах – указывается вся достигнутая глубина некрэктомии (иссечения) раны.

Хирургическая некрэктомия ожоговой раны, как метод активной хирургической подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию, относится к раннему хирургическому лечению глубоких ожогов. При этом пластическое закрытие раневых дефектов осуществляется сразу, либо в ближайшее время после ранней хирургической подготовки ожоговой раны, но в более короткие сроки, чем при подготовке гранулирующей раны к кожной пластике.

Ампутация или дезартикуляция пораженной конечности или ее сегмента - частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.

Хирургическое очищение ожоговой раны – одновременное или этапное инструментальное удаление ожогового струпа, некротических тканей по мере их самостоятельного отторжения [366] или после химического, в том числе ферментативного очищения (некролиза) [275-278] с последующей подготовкой гранулирующих ран к кожной пластике. Используется при невозможности выполнения первичной (отсроченной) хирургической некрэктомии, связанной с состоянием больного, его отказом от оперативного вмешательства, отсутствием надлежащего организационного, кадрового и материально-технического обеспечения раннего хирургического лечения.

Иссечение грануляций – удаление «незрелых» и патологически изменённых грануляций с использованием хирургических инструментов и оборудования с целью подготовки раневой поверхности к пластическому закрытию.

Пластическое закрытие раневого дефекта – хирургическое восстановление анатомической целостности поврежденного кожного покрова и глубжележащих тканей в зонах глубокого ожогового поражения.

К методам хирургического восстановления целостности кожного покрова относятся:

1. Свободная кожная пластика.

a) Аутодермотрансплантатом, включающим только кожу (неваскуляризированным):

- Расщепленным

- Полнослойным.

b) Сложносоставным аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах (васкуляризированным):

- кожно-жировым;

- кожно-фасциальным;

- кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

2. Несвободная кожная пластика.

a) Местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе методом дозированного тканевого растяжения (дермотензии). Дермотензия подразделяется на острую и хроническую, в том числе с использованием экспандеров.

b) Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке:

- кожно-жировым;

- кожно-фасциальным;

- кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки ожоговой раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объём оперативного вмешательства.

Кожная пластика на гранулирующую рану выполняется по её готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки).

Основным методом восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких ожогах является аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами с использованием ножа для срезания кожного трансплантата (дерматома). Оптимальная толщина расщепленного аутодермотрансплантата - 0,2-0,4 мм.

В первую очередь кожная пластика выполняется в функционально и эстетически важных зонах (лицо, кисти, суставы, шея). Наиболее благоприятные функциональные и эстетические результаты обеспечивает пересадка неперфорированных расщепленных кожных трансплантатов. Свободные аутодермотрансплантаты необходимо располагать на ранах поперёк оси оперируемой зоны.

При ограниченных глубоких ожогах, с том числе в функциональных и эстетически важных зонах особых локализаций (голова, лицо, кисти, половые органы, область шеи и крупных суставов), а также при обнажении глубоких структур (суставы, сосуды, нервные стволы, кости, сухожилия) обосновано использование в ранние сроки методов реконструктивно-пластической хирургии -  пластика дефекта местными тканями, в том числе с помощью дермотензии, полнослойными аутодермотрансплантатами, сложносоставными аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах или лоскутами на постоянной или временной питающей ножке. Донорский дефект после забора таких трансплантатов и лоскутов должен быть закрыт путем пластики местными тканями или пересадкой расщепленных аутодермотрансплантатов.

При глубоких ожогах, особенно при дефиците донорских ресурсов, используются следующие методы и технические приёмы пластического закрытия раневых дефектов:

- Расщепленный перфорированный аутодермотрансплантат – упорядоченное нанесение на кожный трансплантат насечек с помощью специального оборудования (устройства для перфорации кожных трансплантатов – перфоратора кожи) с целью увеличения площади трансплантата. Расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты на функционально и эстетически важных зонах могут использоваться только при критическом дефиците донорских ресурсов.

- Повторное использование заэпителизированных донорских участков для взятия расщепленных аутодермотрансплантатов.

- Применение биотехнологических методов лечения при обширных ожогах с использованием маломанипулируемых аутологичных клеток кожи и подкожно-жировой клетчатки человека, биологических (ксенопластика) или биосинтетических раневых покрытий отдельно или в комбинации с аутодермопластикой.

3.3.2 Организация и проведение хирургического лечения пострадавших с ожогами (Приложение Б5, Приложение Б6).

• Рекомендуется проводить хирургическое лечение пациентов с ожогами, в том числе активное использование методов раннего хирургического лечения, в ожоговых отделениях/центрах [16, 239, 480, 492, 496, 498].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Для обеспечения хирургического лечения пациентов с ожогами необходимо иметь:

- достаточное количество хирургических бригад, имеющих подготовку по комбустиологии в системе последипломного образования и опыт работы;

- необходимое количество операционных для ежедневной работы и/или экстренной операционной, работающей в круглосуточном режиме;

- необходимое количество специального хирургического инструментария и оборудования;

- круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службу в соответствии с потребностью;

- достаточное количество сестринского и вспомогательного персонала, прошедшего подготовку по комбустиологии, в том числе для обеспечения ранней реабилитации ожоговых больных;

- достаточное количество помещений для ожоговых больных, отвечающих требованиям СанПиН.

• Рекомендуется ранее хирургическое лечение пациента с глубоким ожогом [228, 367-380, 492].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Раннее хирургическое лечение является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов [228, 239, 367-380, 492].

Проведение раннего хирургического лечения отвечает современным стандартам лечения и предъявляет высокие требования к организационному, кадровому, материально-техническому и технологическому обеспечению отделения/центра, где проводится лечение пострадавших с ожогами.

• Рекомендуются в качестве оптимальных сроки начала раннего хирургического лечения тяжелообожженных – 2-4 сутки после получения ожоговой травмы сразу по купировании ожогового шока, на фоне продолжающейся интенсивной терапии [373-377].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуются в качестве оптимальных сроки раннего хирургического лечения ограниченных по площади глубоких ожогов – 1-2 сутки от поступления пациента [239, 371, 372].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при невозможности одноэтапного иссечения ожогового струпа на всей площади полное удаление нежизнеспособных тканей в течение 10-14 дней после травмы [239, 371, 372, 381].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: При планировании хирургической некрэктомии (иссечения) учитываются особенности техники выполнения оперативного вмешательства [239 382]:

- тангенциальное иссечение – имеет преимущества по времени выполнения, сохранности неповреждённой ткани, лучшим функциональным и эстетическим результатом, но сопровождается значительной кровопотерей, трудностями гемостаза и объективной оценки радикальности иссечения;

- иссечение окаймляющим разрезом – обеспечивает большую радикальность, меньшую и контролируемую кровопотерю, более надёжный гемостаз, но значительно увеличивает продолжительность вмешательства, ведет к потере части жизнеспособной ткани, ухудшает функциональный и эстетический результат.

• Рекомендуется в качестве раннего хирургического лечения «пограничных» ожогов проведение тангенциальной некрэктомии (дермабразии) в пределах дермы [239, 378, 383-385].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется в качестве основного метода раннего хирургического лечения глубоких ожогов хирургическая некрэктомия с одновременным или отсроченным пластическим закрытием послеоперационного дефекта [239, 386, 387, 492].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при обширных глубоких ожогах поэтапное иссечение ран, начиная с сначала тех зон, где выполнить его проще всего [239, 388].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Площадь хирургической некрэктомии за один этап планировать, исходя из 1/3 площади глубокого поражения.

• Рекомендуется в качестве основного способа оценки жизнеспособности тканей при раннем хирургическом лечении визуальная оценка [16, 228, 239].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При неуверенности оперирующего хирурга в радикальности некрэктомии (иссечения) – кожная пластика выполняется отсрочено на 2-7 суток.

• Рекомендуется использовать после хирургической некрэктомии (иссечения) обширных ожогов III степени, а также на гранулирующих ранах биологические повязки (ксенотрансплантаты) в качестве временных покрытий [239, 386, 387, 389, 390].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется при отсутствии репаративных процессов в ожоговой ране при «пограничных» поражениях в течение 10 дней после травмы применять методы хирургического лечения по их пластическому закрытию [239, 378, 379].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется в качестве оптимальных сроки выполнения кожной пластики на гранулирующую рану - 18-21 сутки после получения ожога [239, 391, 492].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Длительной консервативной подготовке гранулирующей раны следует предпочесть радикальное иссечение патологических грануляций с выполнением одномоментной кожной пластики. 

• Рекомендуется при планировании и осуществлении хирургического лечения у пострадавших с ожогами обеспечить [16, 228, 239, 392, 393, 492]:

- коррекцию анемии (уровень гемоглобина не ниже 90 г/л);

- адекватную нутритивную поддержку (уровень общего белка плазмы не ниже 50 г/л);

- коррекцию свёртывающей системы крови (нормализация показателей коагулограммы);

- снижение высокого («критического») уровня микробной обсемененности ран перед их пластическим закрытием;

- адекватную антибактериальную терапию;

- правильное позиционирование пациентов, в том числе на кроватях флюидизирующих.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется обеспечить проведение хирургического лечения пациентов с глубокими ожогами необходимыми препараты крови (эритроциты и плазма крови) и применять методы для снижения кровопотери во время операций [16, 52, 239, 240, 392, 393].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: К методам снижения кровопотери при хирургическом лечении относятся [239, 392, 393, 492]:

- начало хирургического лечения в оптимальные сроки после травмы;

- правильный выбор техники иссечения;

- использование антитромботических средств строго по показаниям, под лабораторным контролем;

- использование антифибринолитических средств, витамина K и других гемостатических средств перед проведением обширных операций;

- поддержание предоперационной гемодилюции;

- своевременная коррекция гипотонии и гипотермии на операционном столе;

- использование перед иссечением ран жгута на верхнюю/нижнюю конечность, многоразового использования;

- тщательный интраоперационный гемостаз, в том числе использование во время операции системы электрохирургической (аппарата электрохирургического для резания мягких тканей и коагуляции мелких сосудов);

- использование местных гемостатиков на иссеченную раневую поверхность;

- применение в раннем послеоперационном периоде изделий медицинских эластичных компрессионных (эластичный бинт) в области кожной пластики на конечностях;

- правильное позиционирование пациента;

- своевременное выявление раннего послеоперационного кровотечения.

Периоперационный период является крайне опасным по риску развития тромбогеморрагических осложнений и требует тщательного контроля над состоянием системы гемостаза.

• Рекомендуется все хирургические манипуляции у пострадавших с ожогами производить под общим обезболиванием, а по показаниям - использовать другие виды анестезии [52, 239, 480, 492].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.4 Иное лечение

3.4.1 Лечение осложнений ожоговых ран, ожоговой болезни и/или ингаляционной травмы, а также и сопутствующих заболеваний

• Рекомендуется проводить лечение осложнений ожоговых ран, ожоговой болезни и/или ингаляционной травмы, а также сопутствующих заболеваний в рамках соответствующих нозологий [17, 42, 210, 225, 228, 457, 459, 461, 462]. 

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

[1]Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 №183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов"

[2] При рестриктивной тактике аллогенные эритроциты назначаются при уровне гемоглобина 70 г/л (уровень гемоглобина поддерживается от 70 до 90 г/л). При либеральной тактике аллогенные эритроциты назначаются при уровне гемоглобина 100 г/л (уровень гемоглобина поддерживается от 100 до 120 г/л).

[3] Приказ Министерство здравоохранения Российской Федерации от 17.05.1999 №174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка».