Рак предстательной железы

3. Лечение

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Термины, описывающие процедуры в клинической рекомендации и возможные (наиболее близкие) термины из действующей номенклатуры медицинских услуг, приведены в Приложении А2.

• Рекомендовано определять тактику лечения пациентов с установленным диагнозом РПЖ на онкологическом консилиуме в составе врача-онколога, врача-онколога-химиотерапевта и врача-радиотерапевта. По клиническим показаниям в состав консилиума могут быть введены врачи других специальностей [610, 611].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1 Выжидательная тактика (отсроченное лечение)

• Для снижения рисков, связанных с немедленным лечением и нагрузкой, ассоциированной с регулярным мониторингом, пациентам с бессимптомным первичным неметастатическим РПЖ групп очень низкого, низкого и любого промежуточного риска с ожидаемой продолжительностью жизни < 10 лет и групп высокого и очень высокого риска с ожидаемой продолжительностью жизни < 5 лет рекомендована выжидательная тактика [116, 353].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: выжидательная тактика не предполагает назначения какого-либо лечения или активного обследования. Появление симптомов РПЖ, клинически значимого радиологического и/или биохимического прогрессирования является показанием к назначению системной противоопухолевой терапии, режим которой определяется в соответствии с распространенностью опухолевого процесса на этапе старта терапии [116, 353].

3.2 Активное наблюдение

• Пациентам с бессимптомным клинически локализованным РПЖ групп очень низкого, низкого и промежуточного благоприятного риска прогрессирования, не имеющим противопоказаний к радикальному лечению и желающим длительно сохранять высокое качество жизни, рекомендовано активное наблюдение, включающее отсутствие немедленного радикального лечения и регулярные повторные обследования, включающие контроль ПСА каждые 6 мес., трансректальное пальцевое исследование, МРТ таза с контрастированием и повторную биопсию не более 1 раза в 12 мес. с целью снижения риска излишнего лечения и связанных с ним осложнений [354-356].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: активное наблюдение подразумевает отсутствие немедленного радикального лечения и регулярные повторные обследования, включающие контроль ПСА каждые 6 мес., трансректальное пальцевое исследование, МРТ таза с контрастированием и повторную биопсию не более 1 раза в 12 мес. Активный поиск метастазов не проводится. Показанием к назначению радикального лечения служит появление признаков прогрессирования заболевания: выявление аденокарциномы группы градации 4 или 5, большее количество позитивных столбцов в биоптате, увеличение размеров опухоли, увеличение плотности ПСА [354-356].

3.3 Хирургическое лечение

3.3.1 Радикальная простатэктомия (РПЭ)

• С целью излечения пациентам с локализованным и местно-распространенным РПЖ рекомендовано выполнение РПЭ [122-124, 353].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: радикальное хирургическое лечение целесообразно проводить пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. РПЭ следует выполнять не ранее, чем через 4 недели после биопсии предстательной железы. Допустимо использование открытого, эндоскопического экстраперитонеального, лапароскопического доступов, в том числе, с использованием робот-ассистированной техники. РПЭ подразумевает удаление предстательной железы с ее капсулой, семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала с последующим формированием везикоуретрального анастомоза [125-131].

3.3.2 Тазовая лимфаденэктомия

• С целью адекватного стадирования категории N и снижения риска регионарного рецидива рекомендуется включать в объем РПЭ ТЛАЭ всем пациентам групп промежуточного неблагоприятного, высокого и очень высокого риска или при расчетном риске метастатического поражения лимфоузлов ≥ 5 % [132].

Уровень убедительности рекомендаций − B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: ТЛАЭ является наиболее точным методом оценки состояния тазовых лимфоузлов у пациентов с РПЖ. Для определения риска наличия лимфогенных метастазов используются номограммы, основанных на предоперационных факторах прогноза: Briganti [134, 135], Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) [136], формула Roach [137]. В случае выявления риска наличия лимфогенных метастазов ≥ 5 %, обязательным является выполнение ТЛАЭ [138, 139]. Стандартная ТЛАЭ включает удаление жировой клетчатки с ЛУ в области наружных, внутренних подвздошных сосудов и из обтураторной ямки. По решению хирурга у пациентов с высоким риском метастатического поражения ЛУ объем ТЛАЭ может быть [132-134].

• С целью снижения риска регионарного рецидива после РПЭ не рекомендован отказ от тазовой лимфаденэктомии у пациентов с неметастатическим РПЖ групп высокого и очень высокого риска, расцененных в качестве кандидатов для радикальной простатэктомии, с отсутствием признаков метастазов в регионарных лимфоузлах при ПЭТ/КТ с галлием (⁶⁸Ga) ПСМА-11 или ПСМА-1007 (18F) (АТХ - V09IX17), выполненной с целью первичного стадирования [496, 499, 500, 576].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: негативные результаты ПЭТ/КТ с галлием (⁶⁸Ga) ПСМА-11 или ПСМА-1007 (18F) (АТХ - V09IX17) не исключают вероятность выявления метастазов в удаленных во время радикальной простатэктомии лимфоузлах [496].

3.3.3 Нервосберегающая радикальная простатэктомия

• С целью улучшения функциональных результатов хирургического лечения рекомендуется выполнять нервосберегающую РПЭ пациентам с локализованным РПЖ, низким риском экстракапсулярной инвазии опухоли и сохранной эректильной функцией [142, 143, 480].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: нервосберегающая РПЭ может быть выполнена большинству мужчин с локализованным РПЖ низкого риска прогрессирования. Относительным противопоказанием к применению данной техники операции является высокий риск экстракапсулярной инвазии (стадия сТ2с, дифференцировка опухоли по данным биопсии ISUP > 3). Применение валидированных номограмм для расчета риска экстракапсулярной инвазии опухоли позволяет принять решение о применении нервосберегающей техники РПЭ или об отказе от выполнения последней [144, 145]. Кроме номограмм для принятия решения о нервосберегающей операции целесообразно выполнять мпМРТ с оценкой состояния сосудисто-нервных пучков [146].

3.3.4 Радикальная простатэктомия у пациентов с РПЖ с лимфогенными метастазами

• Не рекомендуется выполнять РПЭ пациентам с клинически определяемыми метастазами в лимфоузлах (сN1) в рутинной практике [573].

Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: стандартом лечения данной категории пациентов является ДЛТ в комбинации с АДТ (24-36 месяцев) с или без #абиратерона** с #преднизолоном** (24 месяца) (режим дозирования см. раздел 3.4.1). РПЭ уступает гормоно-лучевому лечению в отношении выживаемости без ПСА-рецидива и выживаемости без метастазов [573].

Спасительная простатэктомия

• С целью достижения длительной ремиссии тщательно отобранным пациентам с местным рецидивом РПЖ после радикального лучевого лечения, имеющим ожидаемыю продолжительность жизни более 10 лет рекомендуется выполнение спасительной РПЭ [154].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: спасительную РПЭ следует выполнять только отобранным пациентам без тяжелых коморбидных состояний, с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет, уровнем ПСА до операции менее 10 нг/мл, аденокарциномой простаты с грейдом ISUP < 2/3, отсутствием отдаленных метастазов до операции, клинической стадией ≤ Т2 [153]. Спасительная РПЭ обеспечивает 5-летнюю выживаемость без ПСА-рецидива 47−82 %, ОВ – 70-83 % и ассоциирована с большим риском недержания мочи по сравнению с нехирургическими методами лечения [154].

3.3.5 Осложнения хирургического лечения пациентов с РПЖ

Наиболее распространенными интраоперационными осложнениями РПЭ являются повреждения подвздошных сосудов и прямой кишки, послеоперационными – лимфоцеле, тромбоз вен нижних конечностей, несостоятельность уретровезикоанастомоза, стриктура шейки мочевого пузыря. Частота недержания мочи колеблется от 1 % до 15 %. Эректильная дисфункция развивается у всех пациентов после выполнения радикальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники. Тяжелые осложнения регистрируются в 1-5 % случаев. Частота и степень тяжести осложнеий зависит от хирургического доступа, объема ТЛАЭ, опыта хирурга [149-151].

3.3.6 Периоперационная терапия

• Пациентам с РПЖ T1-T4N0-1M0, являющимся кандидатами для РПЭ, не рекомендовано проведение неоадъювантной терапии в связи с отсутствием ее влияния на выживаемость [148, 357].

Уровень убедительности рекомендаций − А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: в настоящее время ни одно исследование не доказало значимого влияния неоадъювантной андроген-депривационной терапии с или без препаратов комбинации на выживаемость оперированных больных РПЖ [148, 357].

• Для определения оптимальной тактики ведения пациентов с РПЖ, подвергнутых РПЭ, рекомендовано оценивать наличие факторов риска прогрессирования, включающих наличие диффузно или фокально (≥ 3 фокусов) расположенных опухолевых клеток по краю хирургического разреза (R1), прорастание опухоли через капсулу простаты (≥ рТ3а) и/или в семенные пузырьки (рТ3b), наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (pN1), ПСА ≥ 0,2 нг/мл через ≥ 4 недели после операции [541, 542].

Уровень убедительности рекомендаций − B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: персонализация подхода к выбору лечебной тактики на основании выделения факторов риска после РПЭ позволяет сохранить баланс между риском, связанным с дополнительным лечением и/или активным наблюдением, и клинической пользой от дополнительного лечения [541, 542].

• Пациентам с РПЖ, подвергнутым РПЭ и имеющим ≥ 1 фактора риска, включая категорию рТ ≥ рТ3а и/или R1 и ПСА ≤ 0,1 нг/мл, рекомендуется динамическое наблюдение с измерением ПСА каждые 3–6 месяцев для раннего выявления признаков прогрессирования [543, 544].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: динамическое наблюдение проводится до момента элевации уровня ПСА > 0,1 нг/мл, после чего следует проводить инструментальный поиск источника растущего маркера. Динамическое наблюдение позволяет избежать избыточного лечения в случаях, когда рецидив РПЖ не реализуется или возникнет через длительный промежуток времени. Своевременный старт диагностического поиска и лечения при растущем ПСА, не достигшем определяемых (≥ 0,2 нг/мл) значений позволяет избежать риска снижения общей выживаемости [543, 544]. 

• Только пациентам с РПЖ, подвергнутым РПЭ и имеющим ≥ 1 фактора риска, включая категорию рТ ≥ рТ3а и/или R1 и ПСА ≤ 0,1 нг/мл, для которых динамическое наблюдение не является возможной опцией, рекомендуется проведение адъювантной ДЛТ на ложе простаты (до СОД 64–72 Гр) для увеличения выживаемости [543].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: отсроченная спасительная ДЛТ не уступает адъювантной ДЛТ в отношении онкологических результатов. Отсрочка ДЛТ позволяет избежать избыточного лечения пациентов, у которых не реализуется рецидив РПЖ, а также увеличить время, требующееся для функциональной реконвалесценции после РПЭ у пациентов, которые станут кандидатами для спасительной ДЛТ [543].

• Пациентам с РПЖ, подвергнутым РПЭ, имеющим ≥ 1 фактора риска, включая категорию рТ ≥ рТ3а и/или R1, достигшим неопределяемого (< 0,2 нг/мл) ПСА после операции, при повышении ПСА > 0,1 нг/мл рекомендовано выполнение ПЭТ/КТ с галлием (68Ga) ПСМА-11 (АТХ - V09IX14 Галлий (68Ga) ПСМА-11) или ПСМА-1007 (18F) (АТХ - V09IX17) для выявления источника опухолевого маркера [545].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: отсутствие очагов гиперметаболизма не является причиной для отказа от спасительной ДЛТ. Выявление местного и/или регионарного рецидива или олигометастазов РПЖ, являющихся источником растущего ПСА, позволяет скорректировать объем облучения при спасительной ДЛТ. Детекция множественных источников ПСА-рецидива разных локализаций является поводом для назначения системной противоопухолевой терапии в соответствии с текущими рекомендациями [545].

• Пациентам с РПЖ, подвергнутым РПЭ, достигшим неопределяемого (< 0,2 нг/мл) ПСА после операции, при повышении ПСА > 0,1 нг/мл и отсутствии очагов гиперметаболизма, выявленных при ПЭТ/КТ с галлием (68Ga) ПСМА-11 (АТХ - V09IX14 Галлий (68Ga) ПСМА-11) или ПСМА-1007 (18F) (АТХ - V09IX17), рекомендована спасительная ДЛТ на ложе простаты (до СОД 64–72 Гр) с целью излечения [543, 546].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: наилучшие результаты спасительной ДЛТ регистрируются у пациентов с ПСА 0,1-0,2 нг/мл. Следует стремиться стартовать лечение до достижения определяемого уровня ПСА, даже при отсутствии очагов гиперметаболизма при ПЭТ/КТ с галлием (68Ga) ПСМА-11 (АТХ - V09IX14 Галлий (68Ga) ПСМА-11) или ПСМА-1007 (18F) (АТХ - V09IX17) [543, 546].

• Пациентам с РПЖ, подвергнутым РПЭ, достигшим неопределяемого (< 0,2 нг/мл) ПСА после операции, при повышении ПСА > 0,1 нг/мл, при местном и/или регионарном рецидиве, выявленном при ПЭТ/КТ с галлием (68Ga) ПСМА-11 (АТХ - V09IX14 Галлий (68Ga) ПСМА-11) или ПСМА-1007 (18F) (АТХ - V09IX17), рекомендована спасительная ДЛТ с индивидуальным выбором объема и режима облучения в зависимости от локализации и размеров рецидивной опухоли [543, 546].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пациентам с РПЖ, подвергнутым РПЭ, и расцененным как кандидаты для спасительной ДЛТ при уровне ПСА > 0,5 нг/мл рекомендована конкурентная и адъювантная АДТ в течение 6 месяцев. Показано использование медикаментозной АДТ аналогами гонадотропин-рилизинг гормона (ЛГРГ) или антагонистами ЛГРГ (другими антагонистами гормонов и родственными соединениями) [547].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: использование АДТ во течение и после спасительной ДЛТ у пациентов с ПСА > 0,5 нг/мл увеличивает выживаемость без метастазов [547].

• Пациентам с РПЖ pN1, подвергнутым РПЭ, рекомендована постоянная длительная АДТ для увеличения выживаемости. Показано использование медикаментозной АДТ аналогами гонадотропин-рилизинг гормона, ЛГРГ или антагонистами ЛГРГ (другими антагонистами гормонов и родственными соединениями) [548].

Уровень убедительности рекомендаций − B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: у данной категории пациентов продемонстрировано преимущество постоянной АДТ по сравнению с наблюдением в отношении общей выживаемости [548].

• Пациентам с РПЖ pN1, подвергнутым РПЭ, рекомендована ДЛТ ложа предстательной железы и зон регионарного метастазирования с конкурентной и адъювантной АДТ 24-36 месяцев для увеличения выживаемости. Показано использование медикаментозной АДТ аналогами ЛГРГ или антагонистами ЛГРГ (другими антагонистами гормонов и родственными соединениями) [539, 544, 546].

Уровень убедительности рекомендаций − C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: ДЛТ зон регионарного метастазирования в комбинации с длительной АДТ позволяет обеспечить эрадикацию микрометастазов РПЖ и способствует увеличению выживаемости [539, 544, 546].

• Пациентам с РПЖ pN1, подвергнутым РПЭ, с метастазами в < 3 лимфоузлах, достигшим неопределяемого (< 0,2 нг/мл) уровня ПСА после операции, рекомендовано динамическое наблюдение с целью раннего выявления признаков прогрессирования опухолевого процесса [543, 544].

Уровень убедительности рекомендаций − C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: динамическое наблюдение проводится до момента элевации уровня ПСА > 0,1 нг/мл, после чего следует проводить инструментальный поиск источника растущего маркера. Динамическое наблюдение позволяет избежать избыточного лечения в случаях, когда рецидив РПЖ не реализуется или возникнет через длительный промежуток времени. Своевременный старт диагностического поиска и лечения при растущем ПСА, не достигшем определяемых (≥ 0,2 нг/мл) значений позволяет избежать риска снижения общей выживаемости [543, 544].

3.4 Лучевая терапия

Для лечения пациентов с РПЖ применяются дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) и сочетанная лучевая терапия (ДЛТ в сочетании с брахитерапией).

3.4.1 Дистанционная лучевая терапия

ДЛТ при РПЖ применяется с целью:

1. Для радикального лечения первичной опухоли

   - локализованный РПЖ (T1-T2N0M0);

   - местнораспространенный РПЖ (T3-T4N0M0);

   - РПЖ с лимфогенными метастазами без отдаленных метастазов (T1-T4N1M0).

2. Для профилактики прогрессирования РПЖ после РПЭ (раздел 3.3.6.)

   • высокий риск местного рецидива после РПЭ.

3. Для спасительного лечения пациентов с рецидивом РПЖ после радикального лечения (раздел 3.3.6.)

   - ПСА-рецидив после РПЭ у пациентов с негативными результатами ПЭТ/КТ с галлием (⁶⁸Ga) ПСМА-11 (АТХ - V09IX14 Галлий (⁶⁸Ga) ПСМА-11) или ПСМА-1007 (18F) (АТХ - V09IX17) и растущим ПСА > 0,1 нг/мл;

   - местный, регионарный, локорегионарный рецидив (раздел 3.3.6.) или олигометастазы РПЖ после первичного радикального лечения при отсутствии отдаленных метастазов.

4. Для редукции объема первичной опухоли при метастатическом РПЖ

   • метастатический РПЖ с малым объемом метастатического поражения по критериям CHAARTED (T1-T4N0-N1M1) (раздел 3.5.4.).

5. Для снижения интенсивности симптомов РПЖ.

3.4.1.1 Дистанционная лучевая терапия при первичном раке предстательной железы T1-T4N0-N1M0

• С целью излечения рекомендовано проведение ДЛТ первичной опухоли с или без зон регионарного метастазирования с или без андроген-депривационной терапии (АДТ) пациентам с РПЖ T1-T4N0-N1M0 [148, 155, 481].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: противопоказания к ДЛТ первичной опухоли при РПЖ включают наличие сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, кишечника, свищей; предшествующее облучение области малого таза; постоянный уретральный катетер; инфравезикальную обструкцию; малую емкость мочевого пузыря; сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации; психические расстройства, препятствующие безопасному проведению непрерывного курса облучения; кахексию. Нецелесообразно проведение ДЛТ по радикальной программе пациентам с малой ожидаемой продолжительностью жизни (менее 5 лет).

• С целью улучшения онкологических и функциональных результатов дистанционного облучения у пациентов с РПЖ T1-T4N0-1M0 рекомендовано отдавать предпочтение применению конформных методик ДЛТ: 3D-конформной лучевой терапии (3D-CRT), лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT), с визуальным контролем (IG-IMRT) [157−163, 373].

Уровень убедительности рекомендаций − B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: использование данных технологий ДЛТ позволяет выполнять эскалацию дозы в опухоли, что приводит к улучшению результатов лечения (выживаемости), а снижение дозы на критические органы уменьшает риск развития осложнений [157−163, 373].

• С целью улучшения онкологических и функциональных результатов ДЛТ у пациентов с РПЖ T1-T4N0-1M0 рекомендовано выбирать объем облучения в соответствии с группой риска:

  - низкий и промежуточный благоприятный риск – только предстательная железа и основание семенных пузырьков;

  - промежуточный неблагоприятный риск – предстательная железа, весь объем семенных пузырьков, допустимо включение в объем облучения зон регионарного метастазирования в зависимости от сочетания факторов риска;

  - высокий и очень высокий риск – предстательная железа, весь объем семенных пузырьков, рекомендуется включение зон регионарного метастазирования заболевания (на усмотрение лечащего врача);

  - T1-T4N1 - предстательная железа, весь объем семенных пузырьков, зоны регионарного метастазирования [165-177].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ групп низкого, промежуточного благоприятного и неблагоприятного, высокого, очень высокого риска, а также пациентам с РПЖ T1-T4N1M0 рекомендовано отдавать предпочтение проведению ДЛТ с использованием умеренного гипофракционирования в режиме 3 Гр × 20 фракций [612, 613].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 1).

• С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ групп низкого, промежуточного благоприятного и неблагоприятного, высокого, очень высокого риска, а также пациентам с РПЖ T1-T4N1M0 рекомендовано отдавать предпочтение проведению ДЛТ с использованием умеренного гипофракционирования в режиме 2,7 Гр × 26 фракций [613].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 1).

• С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ групп низкого, промежуточного благоприятного и неблагоприятного, высокого, очень высокого риска, а также пациентам с РПЖ T1-T4N1M0 рекомендовано отдавать предпочтение проведению ДЛТ с использованием умеренного гипофракционирования в режиме 2,5 Гр × 28 фракций [613].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 1).

• С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ групп промежуточного неблагоприятного, высокого, очень высокого риска, а также пациентам с РПЖ T1-T4N1M0 рекомендовано проведение ДЛТ с использованием классического фракционирования в разовой дозе 1,8-2 Гр в 37-45 фракциях [176, 621-624].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 2).

• С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ групп низкого, промежуточного благоприятного и неблагоприятного, высокого риска рекомендовано проведение ДЛТ с использованием ультрагипофракционирования в режиме 9,5 Гр × 4 фракции [614].

Уровень убедительности рекомендаций − B  (уровень достоверности доказательств – 1).

• С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ групп низкого, промежуточного благоприятного и неблагоприятного, высокого риска рекомендовано проведение ДЛТ с использованием ультрагипофракционирования в режиме 7,25–8 Гр × 5 фракций [614, 615].

Уровень убедительности рекомендаций − B  (уровень достоверности доказательств – 2).

• С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ групп низкого, промежуточного благоприятного и неблагоприятного, высокого риска рекомендовано проведение ДЛТ с использованием ультрагипофракционирования в режиме 6,1–7 Гр × 7 фракций [614, 616].

Уровень убедительности рекомендаций − B (уровень достоверности доказательств – 2).

• С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ T1-T4N1M0 рекомендовано проведение ДЛТ с использованием умеренного ультрагипофракционирования в режиме 6 Гр × 6 фракций [614].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 2).

• С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ групп промежуточного неблагоприятного, высокого, очень высокого риска, а также пациентам с РПЖ T1-T4N1M0 рекомендовано проведение ДЛТ с синхронно-интегрированным бустом до 90-95 Гр с приоритетом ограничений дозы на органы риска [617].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 2).

• С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ групп промежуточного неблагоприятного, высокого и очень высокого риска рекомендовано проведение ДЛТ в режиме 1,8-2,0 Гр х 23 – 28 фракций (простата, семенные пузырьки, регионарные лимфоузлы) с последовательным бустом SBRT (стереотаксическая лучевая терапия) локально на простату 6 Гр х 3 фракции [625].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 2).

• · С целью достижения оптимальных онкологических результатов пациентам с РПЖ групп промежуточного неблагоприятного, высокого и очень высокого риска рекомендовано проведение ДЛТ в режиме 1,8-2,0 Гр х 23 – 28 фракций (простата, семенные пузырьки, регионарные лимфоузлы) с последовательным бустом SBRT локально на простату 9,5 Гр х 2 фракции [119].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: при планировании ДЛТ необходимо использовать методики с высокой степенью конформности. Необходимо использование ежедневной верификации положения мишени облучения во время каждого сеанса ДЛТ, по возможности с использованием имплантированных в предстательную железу специальных рентгеноконтрастных меток. При наличии технической возможности целесообразно использование технологий отслеживания положения мишени облучения в течение всего сеанса ДЛТ. Это минимизирует «технологические» отступы вокруг мишени облучения и снижает нагрузку на нормальные органы.

Режимы умеренного гипофракционирования и ультрагипофракционирования необходимо использовать в качестве стандартного подхода. Режимы ультра- гипофракционирования (SBRT) также могут применяться в центрах, имеющих технические возможности лечения по методикам высокой степени конформности и точности с использованием контроля по изображнию, включая технологии отслеживания мишени облучения в реальном времени во время всего сеанса лучевой терапии.

При планировании ДЛТ у пациентов из группы промежуточного, высокого и очень выского риска, у которых определяются «доминатные интрапростатические очаги» необходимо рассмотреть дополнительную эскалацию дозы («микробуст») на эти очаги с обязательным выполнением ограничений дозы на органы риска (стенку прямой кишки, мочевого пузыря, уретру) в приоритете перед покрытием доминатных интрапростатических очагов.

При необходимости включения в объем облучения зон регионарного лимфоттока (cN0) с профилактической целью («элективное» облучение регионарных лимфоузлов таза) желательно использование режимов стандартного фракционирования дозы (1,8-2,0 Гр за фракцию) или режимов умеренного гипофракционирования (например, 2,3 Гр за фракцию). Применение режимов ультрагипофракционирования (например, 5 Гр х 5 фракций) при профилактическом облучении зон регионарного метастазирования недопустимо вне рамок клинических исследований.

У всех пациентов с метастазами в регионарных лимфоузлазх таза (cN1) целесообразно включение в объем облучения всех зон регионарного метастазирования с синхронным бустом на отдельные пораженные лимфоузлы (в первую очередь с гиперметаболизмом ПСМА) [165-177].

• Рекомендовано проведение неоадъювантной андроген-депривационной терапии (АДТ) пациентам с РПЖ T1-T4N0-1M0 с симптомами инфравезикальной обструкции, являющимся кандидатами для радикальной ДЛТ, с целью улучшения качества мочеиспускания и создания оптимальных условий для безопасного проведения непрерывного курса облучения. Показано использование медикаментозной АДТ аналогами ЛГРГ или антагонистами ЛГРГ (другими антагонистами гормонов и родственными соединениями). Оптимальная длительность неоадъювантной АДТ 3 месяца [357].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: неоадъювантная АДТ увеличивает частоту полных ответов на лечение, снижает риск развития метастазов, но не влияет на общую выживаемость. Увеличение продолжительности неоадъювантной АДТ не улучшает онкологические результаты ДЛТ. Пролонгация АДТ до облучения целесообразна только у пациентов с сохранением неудовлетворительных функциональных результатов в отношении симптомов инфравезикальной обструкции [357]. 

• Рекомендовано проведение конкурентной и адъювантной АДТ пациентам с РПЖ T1-T4N0-1M0 групп промежуточного неблагоприятного, высокого и очень высокого риска для улучшения результатов лечения. Показано использование медикаментозной АДТ аналогами ЛГРГ или антагонистами ЛГРГ (другими антагонистами гормонов и родственными соединениями). Длительность АДТ необходимо выбирать в соответствии с группой риска: 

  - группа промежуточного неблагоприятного риска – 4-6 месяцев [537, 538, 357];

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

- группы высокого и очень высокого риска – 24-36 месяцев [539, 540, 357].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: при наличии факторов, классифицирующих пациентов в группы низкого и промежуточного благоприятного высокого риска, увеличение длительности АДТ, превышающей 6 месяцев, не увеличивает общую выживаемость [537, 538]. При наличии факторов, классифицирующих пациентов в группы промежуточного неблагоприятного, высокого и очень высокого риска, длительная АДТ в течение 24-36 месяцев увеличивает общую выживаемость по сравнению с краткосрочной 4-6 месяцев [539, 540].

• С целью повышения вероятности полного выздоровления, снижения риска развития метастазов и увеличения выживаемости пациентам группы очень высокого риска и пациентам с метастазами в регионарных лимфоузлах рекомендовано проведение конкурентной и адъювантной терапии, включающей АДТ в течение 24−36 месяцевв комбинации с терапией #абиратероном** в дозе 1000 мг в сутки⁴ с #преднизолоном** 5 мг х 2 раза в сутки per os. Показано использование медикаментозной АДТ аналогами ЛГРГ (гозерелин**, лейпрорелин**, трипторелин**, бусерелин**) или антагонистами ЛГРГ (другими антагонистами гормонов и родственными соединениями: дегареликс**). аналогами ЛГРГ (гозерелин**, лейпрорелин**, трипторелин**, бусерелин**) или антагонистами ЛГРГ (другими антагонистами гормонов и родственными соединениями: дегареликс**) [363, 459, 460].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: введение #абиратерона** в схему лечения у пациентов с крайне высоким риском и категорией N1 снижает риски неудачи лечения, развития метастазов и смерти [460].

3.4.1.2 Лечение олигометастазов РПЖ после радикального лечения

• Тщательно отобранным пациентам с РПЖ, подвергнутым радикальному лечению первичной опухоли, с олигометастазами РПЖ, выявленных при ПЭТ/КТ с галлием (68Ga) ПСМА-11 или ПСМА-1007 (18F), рекомендована спасительная ДЛТ с индивидуальным выбором объема и режима облучения в зависимости от локализации и размеров метастатических очагов [543, 546].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: метастаз-направленная терапия терапия не увеличивает общую выживаемость по сравнению со стандартным лечением олигометастатического РПЖ [225].

3.4.1.3 Циторедуктивная лучевая терапия

• Пациентам с первичным метастатическим гормоночувствительным РПЖ и низкой опухолевой нагрузкой по критериям CHAARTED (не более 3 метастазов в костях при отсутствии висцеральных метастазов), которым планируется проведение только АДТ в монорежиме (без препарата комбинации), рекомендуется ДЛТ первичной опухоли (до СОД 55 Гр в 20 фракциях в течение 4 недель или до СОД 36 Гр в 6 еженедельных фракциях в течение 6 недель или СОД 74 Гр за 37 фракций в течение 7 недель) c целью увеличения выживаемости [223, 336, 556].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: циторедуктивная ДЛТ увеличивает ОВ по сравнению с отсутствием локального лечения у пациентов с первичным метастатическим гормоночувствительным РПЖ и низкой опухолевой нагрузкой по критериям CHAARTED, получающих только АДТ [223, 336, 556].

3.4.1.4 Паллиативная лучевая терапия

• Пациентам с РПЖ с костной болью для уменьшения интенсивности симптомов костных метастазов рекомендуется проведение паллиативной ДЛТ. Режим фракционирования определяют конкретной клинической ситуацией, соматическим состоянием пациента. Возможно применение следующих режимов облучения:

  - РОД 8 Гр, однократно;

  - РОД 5 Гр, через день, 5 фракций, до СОД 25 Гр;

  - РОД 4 Гр, ежедневно, 5 раз в неделю, 5−6 фракций, до СОД 20−24 Гр;

  - РОД 3 Гр, ежедневно, 5 раз в неделю, 10 фракций, до СОД 30 Гр [333, 381, 382, 483, 484].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: возможна реализация режимов экстремального гипофракционирования для достижения лучшего анальгезирующего эффекта [422]. Данный режим радиотерапии возможен только в специализированных центрах, обладающих соответствующим уровнем технического оснащения, подготовленным персоналом и клиническим опытом выполнения данной технологии.      

3.4.2 Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

Брахитерапия (БТ) заключается в постоянном или временном введении (имплантации) радиоактивных источников непосредственно в ткань предстательной железы. При РПЖ применяют низкомощностную (источник излучения постоянно находится в тканях), высокомощностную (источник излучения временно находится в тканях) БТ и БТ в составе сочетанной лучевой терапии (в сочетании с ДЛТ).

• С целью излечения пациентов c РПЖ групп низкого и промежуточного благоприятного риска рекомендуется применение БТ с использованием перманентных источников ионизирующего излучения закрытого типа на основе радионуклида йода-125 (I-125) с периодом полураспада 60 дней (140-160 Гр) [179-182, 447-452].

Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: радиоактивные источники внедряют через промежность под контролем трансректального УЗИ. Наилучшие результаты достигаются у пациентов с объемом предстательной железы ≤ 50 cм³. Относительными противопоказаниями к БТ являются простатит, большой размер предстательной железы, заболевания прямой кишки (язвенный колит, проктит и т.д.) и выраженные дизурические явления (высокий балл по шкале IPSS (Приложение Г), наличие большого объема остаточной мочи). У пациентов с данными состояниями и/или характеристиками вопрос о проведении БТ решается индивидуально [178-182].

• С целью излечения пациентов c РПЖ групп низкого и промежуточного благоприятного риска рекомендуется применение БТ в монорежиме с использованием временных источников ионизирующего излучения закрытого типа на основе радионуклидов иридия-192 (Ir 192) или источников ионизирующего излучения закрытого типа на основе радионуклида кобальта-60. Рекомендуемыми режимами подведения дозы являются: 2 фракции (2 имплантации) по 13,5–15 Гр каждая; 3 фракции (3 имплантации) по 10–11,5 Гр каждая. Во всех случаях суммарная доза на предстательную железу (λ/β = 1,5–3) должна быть не менее дозы, эквивалентной 100 Гр в режиме обычного (2 Гр) фракционирования [183, 184].

Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств – 5).

• С целью излечения пациентов c РПЖ групп промежуточного неблагоприятного, высокого и очень высокого риска рекомендуется применение БТ с использованием временных источников ионизирующего излучения закрытого типа на основе радионуклидов иридия-192 (Ir 192) или источников ионизирующего излучения закрытого типа на основе радионуклида кобальта-60 с периодом полураспада 5,27 года в сочетании с ДЛТ предстательной железы с или без ДЛТ зон регионарного метастазирования [184, 549, 550].

Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств – 5).

• С целью излечения пациентов c местным рецидивом РПЖ после попытки радикального лечения путем РПЭ, БТ, ДЛТ или экспериментальных аблативных методов рекомендуется проведение спасительной БТ в монорежиме с использованием временных источников ионизирующего излучения закрытого типа на основе радионуклидов иридия-192 (Ir 192) или источников ионизирующего излучения закрытого типа на основе радионуклида кобальта-60 с периодом полураспада 5,27 года. Рекомендуемыми режимами подведения дозы являются: 2 фракции (2 имплантации) по 12,5–13,5 Гр каждая. Во всех случаях суммарная доза на предстательную железу (λ/β = 1,5–3) должна быть не менее дозы, эквивалентной 100 Гр в режиме обычного (2 Гр) фракционирования [383, 384].

Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: спасительная БТ после лучевых методов лечения связана с увеличением риска осложнений, что диктует необходимость проведения данного вида лечения в специализированных центрах [383, 384]. Доза должна подбираться индивидуально в зависимости от ранее проведенного лечения.

3.5 Лекарственная терапия

• С целью увеличения выживаемости для лекарственной терапии рака предстательной железы рекомендовано применять АДТ с использованием:

1) агонистов ЛГРГ (аналогов гонадотропин-рилизинг гормона)

Гозерелин** 3,6 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 28 дней [548] или 10,8 мг [537] под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 3 мес.;

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Лейпрорелин**:

- лейпрорелин** (лиофилизат для приготовления суспензии) 11,25 мг внутримышечно или подкожно 1 раз в 3 месяца [604];

- лейпрорелин** (лиофилизат для приготовления суспензии) 3,75 мг внутримышечно [605];

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

- лейпрорелин** (лиофилизат для приготовления суспензии) 3,75 мг подкожно [626] 1 раз в месяц;

- лейпрорелин** (лиофилизат для приготовления раствора) 7,5 мг в/м 1 раз в месяц [606]

или 22,5 мг 1 раз в 3 месяца [607],

или 45 мг 1 раз в 6 месяцев внутримышечно [608] или подкожно [627].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Доза препарата раличается в зависимости от длительности действия и формы выпуска (производителя).

Трипторелин**

трипторелин** 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней или трипторелин** 11,25 мг 1 раз в 3 месяца или 22,5 мг 1 раз в 6 месяцев; лекарственный препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии [462].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Бусерелин** 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней [609]; лекарственный препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

2) Антагонистов ЛГРГ

Дегареликс** 240 мг п/к в первый месяц, далее – 80 мг п/к 1 раз в месяц [195, 358].

3) хирургической кастрации.

Лекарственную АДТ проводят до прогрессирования или непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: хирургическая кастрация и медикаментозная АДТ, позволившая достигнуть кастрационного уровня сывороточного тестостерона, равноэффективны [195, 196, 334, 358].

• Всем пациентам с РПЖ, получающим медикаментозную АДТ, рекомендовано исследование уровня общего тестостерона в крови каждые 6 месяцев или по клиническим показаниям для контроля качества медикаментозной кастрации и своевременной коррекции АДТ [552, 553].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• С целью улучшения результатов лечения пациентам с РПЖ, получающим медикаментозную АДТ и не достигшим кастрационного уровня тестостерона, рекомендовано интенсифицировать кастрационную терапию путем немедленного введения агониста (аналогов гонадотропин-рилизинг гормона) или антагониста ЛГРГ (другие антагонисты гормонов и родственные соединения). При неэффективности медикаментозной кастрации допустима хирургическая кастрация [552, 553].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: АДТ является основой любой лекарственной терапии РПЖ, направленной на блокаду выработки тестостерона яичками и ингибирование андрогенной стимуляции опухоли. Кастрационный уровень тестостерона сыворотки крови у пациентов, получающих лекарственную АДТ, составляет < 20 нг/дл (0,7 нмоль/л). Стабильный кастрационный уровень тестостерона коррелирует с выживаемостью без прогрессирования при неметастатическом [552] и выживаемостью без кастрационной резистентности при метастатическом гормоночувствительном РПЖ [553]. Следует стремиться поддерживать кастрационный уровень тестостерона у всех пациентов, получающих медикаментозную АДТ.

3.5.1 Самостоятельная лекарственная терапия первичного и рецидивного неметастатического рака предстательной железы

3.5.1.1 Самостоятельная лекарственная терапия первичного неметастатического рака предстательной железы

• Пациентам с первичным неметастатическим РПЖ с противопоказаниями или отказом от радикального лечения, относящимся к группам низкого или промежуточного благоприятного риска с симптомами первичной опухоли, а также пациентам групп промежуточного неблагоприятного, высокого и крайне высокого риска независимо от наличия симптомов первичной опухоли рекомендовано проведение АДТ для снижения риска прогрессирования заболевания [551].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов данных категорий по сравнению с наблюдением немедленная АДТ снижает риск прогрессирования; у пациентов с высоким и очень высоким риском немедленная АДТ снижает риск смерти от РПЖ [551].  

• Пациентам с первичным неметастатическим РПЖ, начинающими терапию аналогами ЛГРГ (другие антагонисты гормонов и родственные соединения) для снижения риска увеличения интенсивности симптомов первичной опухоли (эффект «вспышки») рекомендуется краткосрочная терапия (14-21 дней) антиандрогенами первого поколения бикалутамидом** или флутамидом** (АТХ L02BB Антиандрогены) [196, 360-363].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: аналоги ЛГРГ (другие антагонисты гормонов и родственные соединения) вызывают гиперстимуляцию и истощение рецепторов ЛГРГ, индуцируя инициальное увеличение концентрации сывороточного тестостерона, достигающего пика к 7 суткам после первой инъекции и способного вызвать увеличение интенсивности симптомов первичной опухоли. Блок андрогенных рецепторов предотвращает развитие данного феномена.

3.5.1.2 Самостоятельная лекарственная терапия рецидивного неметастатического рака предстательной железы

• ПСА-рецидивом после РПЭ является уровень ПСА ≥ 0,2 нг/мл, после радикального облучения - повышение ПСА на 2 нг/мл и более от надира [384]. Для выбора оптимальной лечебной тактики рекомендовано стратифицировать пациентов с ПСА-рецидивом после радикального лечения на группы риска.

После РПЭ:

- низкий риск -  время удвоения ПСА (ВУПСА) > 12 месяцев и грейд ISUP < 4;

- высокий риск - ВУПСА ≤ 12 месяцев и грейд ISUP ≥ 4;

- высокий риск по определению EMBARK – ВУПСА ≤ 9 месяцев и ПСА ≥ 1 нг/мл.

После ДЛТ по радикальной программе:

- низкий риск - время до ПСА-рецидива > 18 месяцев и грейд ISUP < 4;

- высокий риск - время до ПСА-рецидива ≤ 18 месяцев и грейд ISUP ≥ 4;

- высокий риск по определению EMBARK – ВУПСА ≤ 9 месяцев и ПСА ≥ 1 нг/мл [533, 554].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендовано проведение динамического наблюдения пациентам с ПСА-рецидивом группы низкого риска после РПЭ или после ДЛТ для своевременного выявления изменений кинетики ПСА и старта лечения [554].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• С целью снижения риска прогрессирования рекомендовано проведение немедленного лечения ПСА-рецидива группы низкого риска после РПЭ или после ДЛТ пациентам молодого возраста и пациентам, для которых динамическое наблюдение не является допустимой опцией [554].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• С целью увеличения выживаемости пациентам с ПСА-рецидивом РПЖ после радикального лечения, имеющим высокий риск метастазирования и смерти по критериям EMBARK (ВУ ПСА ≤ 9 месяцев и ПСА ≥ 1 нг/мл после РПЭ и ВУ ПСА ≤ 9 месяцев после ДЛТ), не являющимся кандидатами для спасительного локального лечения, рекомендуется назначение энзалутамида** 160 мг/сут. в комбинации с АДТ или монотерапии энзалутамидом** 160 мг/сут. У пациентов с ПСА < 0,2 нг/мл после 36 недель индукционной терапии допустим перерыв в лечении с возобновлением терапии при повышении ПСА (до ≥ 2 нг/мл после РПЭ или до ≥ 5 нг/мл после ДЛТ) [533].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: по сравнению с АДТ энзалутамид** в комбинации с АДТ и монотерапия энзалутамидом** обеспечивают преимущество выживаемости без метастазов. Комбинация энзалутамида** с АДТ по сравнению с АДТ приводит к значимому увеличению ОВ. Монотерапия энзалутамидом** по сравнению с АДТ ОВ не увеличивает [533]. 

• С целью увеличения выживаемости пациентам с ПСА-рецидивом группы высокого риска, не являющимся кандидатами для спасительного локального лечения и не соответствующим критериям высокого риска EMBARK, рекомендована постоянная или интермиттирующая АДТ агонистами или антагонистом ЛГРГ [555, 556].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: интермиттирующая АДТ у пациентов с ПСА-рецидивами обеспечивает сопоставимые показатели ОВ по сравнению с постоянной [555, 556].

Рекомендации по локальному лечению ПСА-рецидивов группы высокого риска приведены в разделах 3.3.6., 3.4.1.2.1, 3.4.2.

3.5.2 Самостоятельная лекарственная терапия метастатического рака предстательной железы

• С целью увеличения выживаемости, уменьшения интенсивности симптомов первичной опухоли и метастазов, а также снижения риска появления тягостных симптомов пациентам с метастатическим РПЖ рекомендуется немедленная АДТ агонистами ЛГРГ или антагонистами ЛГРГ (другие антагонисты гормонов и родственные соединения) или методом хирургической кастрации. АДТ должна проводиться постоянно, длительно, до конца жизни пациента [207, 208, 358, 372].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

3.5.2.1 Лекарственная терапия метастатического гормоночувствительного рака предстательной железы

Выбор режима лекарственной терапии у пациентов с метастатическим гормоночувствительным РПЖ (мГЧРПЖ) осуществляется на основании объема метастатической нагрузки по критериям CHAARTED, времени появления метастазов (на этапе первичного диагноза или в процессе прогрессирования после радикального лечения), соматического статуса, органных функций, коморбидных состояний и комедикации.

• Для определения оптимальной тактики лекарственной противоопухолевой терапии рекомендуется стратифицировать пациентов с метастатическим гормоночувствительным РПЖ в зависимости от объема опухолевой нагрузки по классификации CHAARTED:

  - малая опухолевая нагрузка: отсутствие висцеральных метастазов и минимальное поражение костей (менее 4 метастазов в костях);

  - большая опухолевая нагрузка: наличие висцеральных метастазов и/или множественные (> 4) метастазы в костях, из них как минимум один метастаз — вне костей таза или позвоночника [189].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Пациентам с метастатическим гормоночувствительным РПЖ рекомендована немедленная системная терапия, направленная на увеличение продолжительности жизни, времени до появления симптомов или роста их интенсивности, а также уменьшения риска потенциальных серьезных осложнений прогрессирующего заболевания (компрессия спинного мозга, патологические переломы, обструкция мочеточника) [207, 208].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется андроген-депривационная монотерапия пациентам с метастатическим гормоночувствительным РПЖ при отсутствии противопоказаний к комбинированной терапии и ожидаемой продолжительности жизни, достаточной для получения клинической пользы от комбинированной терапии. Применение андроген-депривационной монотерапии приводит к значимому снижению общей выживаемости по сравнению с комбинированным лечением [189, 213-216, 220-222].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Не рекомендуется монотерапия антиандрогенами бикалутамидом** или флутамидом** (АТХ L02BB Антиандрогены) пациентам с метастатическим РПЖ. Данный вид лечения снижает общую выживаемость по сравнению с АДТ [486, 487].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Пациентам с метастатическим РПЖ не рекомендуется применение максимальной андрогеновой блокады с антиандрогенами 1 поколения бикалутамидом** или флутамидом** (АТХ L02BB Антиандрогены), так как она не приводит к клинически значимому увеличению общей выживаемости по сравнению с кастрационной терапией в монорежиме [453].

Уровень убедительности рекомендаций − В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пациентам с выраженными симптомами РПЖ, а также при риске развития осложнений опухолевого процесса (например, компрессия спинного мозга, инфравезикальная обструкция) в качестве препарата выбора для старта АДТ рекомендовано назначение антагониста лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона ЛГРГ дегареликса** (L02BX другие антагонисты гормонов и родственные соединения). Данный маневр позволяет предотвратить увеличение интенсивности симптомов опухолевого процесса на старте лечения [358].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется пациентам с РПЖ, имеющим симптомы или риск осложнений опухолевого процесса и начавшим терапию агонистами ЛГРГ в монорежиме или в составе двойной комбинации с доцетакселом**, для снижения риска возникновения эффекта «вспышки» назначить краткосрочную (14-21 дней) терапию антиандрогенами бикалутамидом** или флутамидом** (АТХ L02BB Антиандрогены) [209, 212, 360-363].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пациентам с метастатическим РПЖ и первыми признаками развивающихся осложнений, таких как сдавление спинного мозга или патологические переломы, рекомендуется проводить хирургическое вмешательство и/или местную лучевую терапию для устранения симптомов болезни [335].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: у большинства пациентов с мКРРПЖ костные метастазы сопровождаются выраженным болевым синдромом. ДЛТ обладает высокой эффективностью [274] даже в однократной фракции [275]. Проведение однократной инфузии бифосфонатоми третьего поколения может быть рассмотрено при отсутствии ЛТ [276]. Распространенные осложнения из-за наличия костных метастазов включают переломы позвоночника со сдавлением спинного мозга и патологические переломы. Вертебропластика может быть эффективным методом лечения перелома позвоночника, независимо от его происхождения, оказывая положительное влияние, как на боль, так и на качество жизни [277]. Тем не менее, по-прежнему важно рекомендовать проведение стандартных паллиативных хирургических вмешательств, которые могут быть эффективными при лечении остеобластических метастазов [278, 279]. Сдавление спинного мозга является неотложным состоянием. Оно должно быть диагностировано как можно раньше, а пациентов следует обучить распознаванию характерных признаков. При подозрении на данное состояние необходимо как можно скорее назначить высокие дозы кортикостероидов системного действия (глюкокортикоидов) и выполнить МРТ позвоночника (один отдел). Следует запланировать прием (осмотр, консультацию) врача-нейрохирурга или врача-травматолога-ортопеда и обсудить возможность проведения декомпрессии с последующей ДЛТ [280]. В противном случае, методом выбора является ДЛТ с системной терапией или без нее.

Лекарственная терапия первичного мГЧРПЖ с большой опухолевой нагрузкой

• С целью увеличения выживаемости пациентам с первичным метастатическим гормоночувствительным РПЖ с большой опухолевой нагрузкой без противопоказаний к нижеперечисленным препаратам рекомендуется АДТ в комбинации с #доцетакселом** (75 мг/м², каждый 21 день, 6 курсов) и #абиратероном** (1000 мг/сут. per os) с #преднизолоном** (10 мг в сутки per os) [485].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с первичным мГЧРПЖ и большой опухолевой нагрузкой данная комбинация увеличивает общую выживаемость по сравнению с двойной комбинацией АДТ с #доцетакселом**. Введение в схему лечения #абиратерона** привело к увеличению частоты нежелательных явлений, связанных с блокадой стероидогенеза, включая артериальную гипертензию, задержку жидкости и гипокалиемию, а также частоты отмен терапии из-за токсичности [485].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с первичным метастатическим гормоночувствительным РПЖ с большой опухолевой нагрузкой без противопоказаний к нижеперечисленным препаратам рекомендуется АДТ в комбинации с #доцетакселом** (75 мг/м², каждый 21 день, 6 курсов) и даролутамидом** 600 мг х 2 раза в сутки до прогрессирования или непереносимой токсичности [456, 457].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с первичным мГЧРПЖ и большой опухолевой нагрузкой данная комбинация увеличивает общую выживаемость по сравнению с двойной комбинацией АДТ с #доцетакселом**. Введение в схему лечения даролутамида** не привело к клинически значимому ухудшению профиля безопасности [456, 457].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с первичным метастатическим гормоночувствительным РПЖ с большой опухолевой нагрузкой без противопоказаний к нижеперечисленным препаратам рекомендуется АДТ в комбинации с #доцетакселом** (75 мг/м², каждый 21 день, 6 курсов) и #абиратероном** (250 мг/сут. per os вместе с приемом пищи с низким содержанием жира) с #преднизолоном** (10 мг в сутки per os) [485, 532].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: тройная комбинация со сниженной дозой #абиратерона** не изучалась. Двойная комбинаций со сниженной дозой #абиратерона** при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы продемонстрировала эффективность, сопоставимую со стандартным режимом лечения [532].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с первичным метастатическим гормоночувствительным РПЖ с большой опухолевой нагрузкой без противопоказаний к нижеперечисленным препаратам рекомендуется АДТ в комбинации с #доцетакселом** (50 мг/м², каждый 14 день, 12 курсов) и #абиратероном** (250 мг/сут. per os вместе с приемом пищи с низким содержанием жира) с #преднизолоном** (10 мг в сутки per os) [485, 531, 532].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: тройная комбинация с данными дозовыми режимами не изучалась. Двойная комбинаций со сниженной дозой #абиратерона** при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы продемонстрировала эффективность, сопоставимую со стандартным режимом лечения. Тройная комбинация с 2-недельным режимом введения #доцетаксела** и даролутамида** при мГЧРПЖ показала сопоставимую эффективность по сравнению со стандартным трехнедельным режимом дозирования [531, 532].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с первичным метастатическим гормоночувствительным РПЖ с большой опухолевой нагрузкой без противопоказаний к нижеперечисленным препаратам рекомендуется АДТ в комбинации с #доцетакселом** (50 мг/м², каждый 14 день, 12 курсов) и даролутамидом** 600 мг х 2 раза в сутки до прогрессирования или непереносимой токсичности [456, 457, 532].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с первичным мГЧРПЖ и большой опухолевой нагрузкой тройная комбинация АДТ с и даролутамидом** и #доцетакселом** в 2-недельным режиме при мГЧРПЖ показала сопоставимую эффективность по сравнению со стандартным режимом дозирования [532].

Лекарственная терапия рецидивного мГЧРПЖ с большой опухолевой нагрузкой

• С целью увеличения выживаемости пациентам с рецидивным метастатическим гормоночувствительным РПЖ и большой опухолевой нагрузкой без противопоказаний к терапии доцетакселом**, рекомендуется АДТ в комбинации с химиотерапией #доцетакселом** в дозе 75 мг/м², 6 курсов, 1 раз в 21 день, с последующей поддерживающей АДТ до прогрессирования или непереносимой токсичности [218, 219, 364].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: у пациентов с мГЧРПЖ и большой опухолевой нагрузкой АДТ с доцетакселом** увеличивает ОВ по сравнению с АДТ [218, 219, 364], однако уступает тройным комбинациям в отношении данного показателя [456, 457, 485].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с рецидивным метастатическим гормоночувствительным РПЖ и большой опухолевой нагрузкой без противопоказаний к терапии доцетакселом**, рекомендуется АДТ в комбинации с химиотерапией #доцетакселом** в дозе 50 мг/м², 12 курсов, 1 раз в 14 дней, с последующей поддерживающей АДТ до прогрессирования или непереносимой токсичности [218, 219, 364, 531].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: у пациентов с мГЧРПЖ и большой опухолевой нагрузкой АДТ с #доцетакселом** увеличивает ОВ по сравнению с АДТ [218, 219, 364], однако уступает тройным комбинациям в отношении данного показателя [456, 457, 485]. Двухнедельный режим введения #доцетаксела** по эффективности не уступает стандартному трехнедельному режиму, обеспечивая снижение частоты фебрильной нейтропении с 14 % до 4 % [531].

Лекарственная терапия мГЧРПЖ у пациентов, не являющихся кандидатами для назначения тройных комбинаций АДТ с доцетакселом** и #абиратероном** или даролутамидом**

• С целью увеличения выживаемости пациентам с метастатическим гормоночувствительным РПЖ независимо от объема опухолевой нагрузки вне зависимости от времени выявления метастазов (первичный метастатический или после локального лечения), способным перенести данную схему лечения, рекомендована АДТ в комбинации с #абиратероном** 1000 мг/сут. перорально, за 1 час до еды или через 2 часа после еды, в сочетании с #преднизолоном** 5 мг х 2 раза в сутки per os до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [363].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

• С целью увеличения выживаемости пациентам с метастатическим гормоночувствительным РПЖ независимо от объема опухолевой нагрузки вне зависимости от времени выявления метастазов (первичный метастатический или после локального лечения), способным перенести данную схему лечения, рекомендована АДТ в комбинации с #абиратероном** 250 мг/сут. перорально вместе с приемом пищи с низким содержанием жира, в сочетании с #преднизолоном** 5 мг х 2 раза в сутки per os до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [363, 528].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: у пациентов с мГЧРПЖ комбинация АДТ с #абиратероном**обеспечивала преимущество ОВ по сравнению с АДТ. Сниженная доза #абиратерона** при мГЧРПЖ не изучалась. У больных метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ АДТ в комбинации с #абиратероном** 250 мг/сут. на фоне приема пищи с низким содержанием жира обеспечивала сопоставимые со стандартным режимом дозирования показатели ОВ [528].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с метастатическим гормоночувствительным РПЖ и любым объемом опухолевой нагрузки вне зависимости от времени выявления метастазов (первичный метастатический или после локального лечения), способным перенести данную схему лечения, рекомендована АДТ в комбинации с апалутамидом** 240 мг/сут. до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [220].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мГЧРПЖ комбинация АДТ с апалутамидом**обеспечивала преимущество ОВ по сравнению с АДТ. Профиль безопасности данной комбинации благоприятный [220].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с метастатическим гормоночувствительным РПЖ и любым объемом опухолевой нагрузки, вне зависимости от времени выявления метастазов (первичный метастатический или после локального лечения), способным перенести данную схему лечения, рекомендована АДТ в комбинации с энзалутамидом** 160 мг/сут. до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [221, 222].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мГЧРПЖ комбинация АДТ с энзалутамидом**обеспечивала преимущество ОВ по сравнению с АДТ. Профиль безопасности данной комбинации благоприятный [221, 222].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с метастатическим гормоночувствительным РПЖ и любым объемом опухолевой нагрузки, вне зависимости от времени выявления метастазов (первичный метастатический или после локального лечения), способным перенести данную схему лечения, рекомендована АДТ в комбинации с даролутамидом** 600 мг х 2 раза в сутки до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [534].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мГЧРПЖ комбинация АДТ с даролутамидом** увеличивала радиологическую беспросгрессивную выживаемость по сравнению с АДТ. Профиль безопасности данной комбинации благоприятный [534].

Локальное лечение мГЧРПЖ

Рекомендации по локальному лечению мГЧРПЖ с малой метастатической нагрузкой приведены в разделе 3.4.1.3.

• Пациентам с метастатическим гормоночувствительным РПЖ и большой опухолевой нагрузкой нагрузкой не рекомендовано локальное лечение, так как данный подход не увеличивает общую выживаемость и связан с риском развития нежелательных явлений [336, 385].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

3.5.3 Лечение кастрационно-резистентного РПЖ (КРРПЖ)

Определение кастрационно-резистентного РПЖ

Уровень тестостерона в сыворотке крови < 20 нг/дл или 0,7 нмоль/л в сочетании с:

1. биохимическим прогрессированием: 3 последовательных повышения уровня ПСА с разницей в 1 неделю, с увеличением на 50 % в двух измерениях от надира, при уровне ПСА > 2,0 нг/мл или

2. рентгенологическим прогрессированием: появление новых очагов: два и более новых очагов в костной ткани или очаг в мягких тканях согласно критериям RECIST (Приложение Г4) (Критерии оценки ответа при солидных опухолях) [226].

3. Только симптоматическое прогрессирование должно быть поставлено под сомнение и подвергнуто дальнейшему исследованию. Этого недостаточно для диагностики КРРПЖ.

3.5.3.1 Лечение неметастатического кастрационно-резистентного РПЖ

Определение неметастатического кастрационно-резистентного РПЖ (нмКРРПЖ): биохимическое прогрессирование (3 последовательных повышения уровня ПСА с разницей в 1 неделю, с увеличением на 50 % в двух измерениях от надира при уровне ПСА > 2,0 нг/мл) при кастрационном уровне тестостерона в сыворотке крови (< 20 нг/дл или 0,7 нмоль/л) и отсутствии радиологических признаков метастазов при сцинтиграфии костей всего тела и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, грудной полости и таза с внутривенным болюсным контрастированием.

• Рекомендовано исследование уровня  общего ПСА в крови 1 раз в 3 месяца пациентам с РПЖ, получающим АДТ, для выявления биохимического прогрессирования до развития метастазов [227, 228, 337].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется использовать время удвоения ПСА (ВУПСА) для принятия решения о тактике лечения пациентов с нмКРРПЖ [227, 228, 337].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: у пациентов с КРРПЖ и с отсутствием выявляемых метастазов ВУ ПСА является фактором, влияющим на риск появления отдаленных метастазов и общую выживаемость. ВУ ПСА ≤ 10 месяцев коррелирует увеличением риска возникновения костных метастазов и смерти.

• С целью увеличения общей выживаемости и снижения риска развития метастазов пациентам с нмКРРПЖ высокого риска (ВУ ПСА ≤ 10 месяцев) рекомендуется назначение апалутамида** 240 мг раз в день перорально или энзалутамида** 160 мг раз в день перорально или даролутамида** 600 мг 2 раза в день перорально в комбинации с АДТ (применение агонистов ЛГРГ (аналогов гонадотропин-рилизинг гормона: препаратов гозерелин**, лейпрорелин**, трипторелин**, бусерелин**) или антагонистов ЛГРГ (другие антагонисты гормонов и родственные соединения: дегареликс**). Данная терапия должна проводиться до прогрессирования или непереносимой токсичности [229, 230, 413-415].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: у пациентов с нмКРРПЖ высокого риска (ВУ ПСА ≤ 10 месяцев) проведение терапии данными комбинациями увеличивает выживаемость без метастазов и ОВ. Профиль безопасности комбинаций благоприятный [229, 230, 413-415].

• При ВУ ПСА > 10 месяцев рекомендуется продолжение андроген-депривационной монотерапии. Допустима смена препарата для медикаментозной АДТ. Отказ от интенсификации лечения до достижения ВУ ПСА ≤ 10 месяцев позволяет избежать развития нежелательных явлений, связанных с терапией, не увеличивающих выживаемость [227, 228, 337].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.5.3.2 Лечение метастатического кастрационно-резистентного РПЖ

Несмотря на увеличение количества эффективных методов лечения, по-прежнему отсутствуют данные прямого сравнения, а также оценки последовательности применения доступных препаратов. Таким образом, пока остается неясным, как осуществить выбор последовательности терапии. Учитывая отсутствие других данных, последовательности лечения были сформированы с учетом критериев включения из регистрационных исследований. Решение о последующем лечении следует принимать индивидуально. В особенности это относится к случаям, когда симптомы, связанные с прогрессированием заболевания, определяют статус пациента. В подобных ситуациях может быть целесообразным использование активных препаратов, продлевающих жизнь, чтобы установить, улучшит ли лечение функциональный статус пациента [267, 272].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с метастатическим КРРПЖ (мКРРПЖ) рекомендуется продолжение постоянной длительной АДТ [223, 236, 241, 246].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

3.5.3.2.1 Терапия первой линии метастатического кастрационно-резистентного РПЖ

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ, не получавшим абиратерон**, апалутамид**, даролутамид**, энзалутамид** на этапе гормоночувствительности, в первой линии терапии рекомендована АДТ в комбинации с абиратероном** (1000 мг в сутки) и #преднизолоном** (5 мг х 2 раза в сутки per os) до прогрессирования или непереносимой токсичности [233].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ, не получавшим абиратерон**, апалутамид**, даролутамид**, энзалутамид** на этапе гормоночувствительности, в первой линии терапии рекомендована АДТ в комбинации с абиратероном** (250 мг в сутки вместе с приемом пищи с низким содержанием жира) и #преднизолоном** (5 мг х 2 раза в сутки per os) до прогрессирования или непереносимой токсичности [233].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мКРРПЖ АДТ в комбинации с абиратероном** в первой линии терапии по сравнению с АДТ значимо увеличивает радиологическую беспрогрессивную и ОВ. Терапия абиратероном** связана с развитием специфических нежелательных явлений, включая артериальную гипертензию, задержку жидкости, гипокалиемию и повышение уровней аминотрансфераз [233]. Двойная комбинаций со сниженной дозой #абиратерона** при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы продемонстрировала эффективность, сопоставимую со стандартным режимом лечения [532].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ, не получавшим абиратерон**, апалутамид**, даролутамид**, энзалутамид** на этапе гормоночувствительности, в первой линии терапии рекомендована АДТ в комбинации с энзалутамидом** 160 мг/сут. до прогрессирования или непереносимой токсичности [239, 240].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мКРРПЖ АДТ в комбинации с энзалутамидом** в первой линии терапии по сравнению с АДТ значимо увеличивает радиологическую беспрогрессивную и ОВ. Терапия энзалутамидом** связана с развитием специфических нежелательных явлений, включая артериальную гипертензию и слабость [239, 240].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ с метастазами в костях скелета, не имеющим висцеральных метастазов, не получавшим абиратерон**, апалутамид**, даролутамид**, энзалутамид** на этапе гормоночувствительности, в первой линии терапии рекомендовано назначение радия хлорида [223 Ra]** (55 кБк/кг в/в, 1 раз в 4 недели, 6 инъекций), в комбинации с энзалутамидом** (160 мг в сутки перорально, до прогрессирования или непереносимой токсичности) на фоне продолжающейся АДТ [535].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мКРРПЖ и костными метастазами АДТ в комбинации с радия хлоридом [223 Ra]** и энзалутамидом** в первой линии терапии по сравнению с АДТ и энзалутамидом** значимо увеличивает радиологическую беспрогрессивную и ОВ. Нежелательные явления ≥ 3 степени развиваются у 65,6 % пациентов, получающих радиогормонотерапию. Наиболее частыми нежелательным явлением 3 степени на фоне радиогормонотерапии являются артериальная гипертензия (34 %), утомляемость (6 %), переломы (5 %), анемия (5 %) и нейтропения (5 %) [535].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ, не получавшим доцетаксел** в течение последних 12 месяцев, в первой линии терапии рекомендована АДТ в комбинации с доцетакселом** (75 мг/м², каждый 21 день) и #преднизолоном** (10 мг/сут перорально) до прогрессирования или непереносимой токсичности [241, 246].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мКРРПЖ АДТ в комбинации с доцетакселом** и #преднизолоном** в первой линии терапии по сравнению с АДТ значимо увеличивает ОВ. Терапия доцетакселом** связана с развитием специфических нежелательных явлений, включая гематологическую токсичность, диарею и нейропатии [239, 240].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ, не получавшим доцетаксел** в течение последних 12 месяцев, в первой линии терапии рекомендована АДТ в комбинации с #доцетакселом** (50 мг/м², каждый 14 день) и #преднизолоном** (10 мг/сут. перорально) до прогрессирования или непереносимой токсичности [241, 246, 531].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мКРРПЖ АДТ в комбинации с доцетакселом** и #преднизолоном** в первой линии терапии по сравнению с АДТ значимо увеличивает ОВ. Терапия #доцетакселом** связана с развитием специфических нежелательных явлений, включая гематологическую токсичность, диарею и нейропатии [239, 240]. Двухнедельный режим обеспечивает преимущество в отношении времени до прогрессирования и частоты снижения ПСА, а также улучшение профиля переносимости терапии. Частота фебрильной нейтропении при использовании двухнедельного режима по сравнению с трехнедельным снижается с 14 % до 4 % [531].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ, ранее не получавшим абиратерон**, апалутамид**, даролутамид**, энзалутамид** на этапе гормоночувствительности, и наличием мутаций в генах HRR и других генах репарации (BRCA1, BRCA2, BRIP1, BARD1, CDK12, CHEK1, FANCL, PALB2, RAD51B, RAD51C, RAD51D, RAD54L), обладающих высокой предиктивной значимостью, рекомендовано в первой линии терапии назначение олапариба** (600 мг в сутки перорально) в комбинации с #абиратероном** (1000 мг в сутки перорально) и #преднизолоном** (5 мг х 2 раза в сутки per os) на фоне продолжающейся АДТ [265, 434].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: определение уровня предиктивной значимости, патогенности (онкогенности) мутации и ее написание в лабораторном заключении должны осуществляться в соответствии с рекомендациями ведущих профессиональных медицинских ассоциаций [511-516].

У пациентов с мКРРПЖ АДТ с олапарибом** и #абиратероном** по сравнению с АДТ и #абиратероном** увеличивает радиологическую выживаемость без прогрессирования независимо от мутационного статуса генов HRR. Наибольший клинический выигрыш в отношении глубины снижения риска радикаологического прогрессирования и смерти получают пациенты с патогенными мутациями генов HRR, особенно, BRCA1/2 [265, 434].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ, ранее не получавшим абиратерон**, апалутамид**, даролутамид**, энзалутамид** на этапе гормоночувствительности, и наличием мутаций в генах HRR и других генах репарации (BRCA1, BRCA2, CDK12, ATR, FANCA, MLH1, MRE11A, NBN, PALB2, RAD51C), обладающих высокой предиктивной значимостью, рекомендовано в первой линии терапии назначение талазопариба** (0.5 мг в сутки перорально) в комбинации с энзалутамидом** (160 мг в сутки перорально) на фоне продолжающейся АДТ [508, 509].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: определение уровня предиктивной значимости, патогенности (онкогенности) мутации и ее написание в лабораторном заключении должны осуществляться в соответствии с рекомендациями ведущих профессиональных медицинских ассоциаций [511-516].

У пациентов с мКРРПЖ АДТ с талазопарибом** и энзалутамидом** по сравнению с АДТ и энзалутамидом** увеличивает радиологическую выживаемость без прогрессирования и ОВ независимо от мутационного статуса генов HRR. Наибольший клинический выигрыш в отношении глубины снижения риска радикаологического прогрессирования и смерти получают пациенты с патогенными мутациями генов HRR, особенно, BRCA1/2 [508, 509].

3.5.3.2.2 Терапия второй и последующих линий метастатического кастрационно-резистентного РПЖ

У всех пациентов, получающих терапию по поводу мКРРПЖ, в конечном итоге наблюдается прогрессирование заболевания по причине развития резистентности применяемому лечению. При переходе на новую линию терапии необходимо использовать лекарственные препараты с иным механизмом действия и отсутствием перекрестной резистентности.

Последующая терапия после доцетаксела**

• С целью увеличения выживаемости рекомендуется пациентам с мКРРПЖ, получавших  АДТ в комбинации с доцетакселом**, во второй и последующих линиях терапии рекомендована АДТ в комбинации с кабазитакселом** в дозе 25 мг/м² в/в каждый 21 день или #кабазитакселом** в дозе 20 мг/м² в/в каждый 21 день с #преднизолоном** (10 мг/сут. перорально) до прогрессирования или непереносимой токсичности [247-251].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мКРРПЖ, ранее получавших доцетаксел** на этапе кастрационной резистентности, кабазитаксел** с #преднизолоном** по сравнению с митоксантроном** и #преднизолоном** увеличивает ОВ. Кабазитаксел** приводит к развитию тяжелых нейтропений у 82 % пациентов, что требует назначения ГКСФ (см. раздел 3.7) для профилактики нейтропенических осложнений [247-251].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ с метастазами в костях скелета, не имеющим висцеральных метастазов и клинически значимых метастазов в лимфоузлах, рекомендован радия хлорид [223 Ra]** в дозе 55 кБк/кг в/в 1 раз в 4 недели, 6 инъекций на фоне постоянной АДТ [252-255].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мКРРПЖ, ранее получавших доцетаксел** на этапе кастрационной резистентности, радия хлорид [223 Ra]** по сравнению с плецебо  увеличивает ОВ. Специфическими нежелательными явлениями на фоне терапии радия хлоридом [223 Ra]** являются проявления гематологической токсичности и костная боль [252-255].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ, получавших  АДТ в комбинации с доцетакселом**, во второй и последующих линиях терапии рекомендована АДТ в комбинации с абиратероном** (1000 мг в сутки) и #преднизолоном** (5 мг х 2 раза в сутки) до прогрессирования или непереносимой токсичности [256, 257].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ, получавших  АДТ в комбинации с доцетакселом**, во второй и последующих линиях терапии рекомендована АДТ в комбинации с абиратероном** (250 мг в сутки вместе с приемом пищи с низким содержанием жира) и #преднизолоном** (5 мг х 2 раза в сутки per os) до прогрессирования или непереносимой токсичности [256, 257, 528, 532].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мКРРПЖ, получавших доцетаксел на этапе кастрационной резистентности, АДТ в комбинации с абиратероном** по сравнению с АДТ значимо увеличивает радиологическую беспрогрессивную и ОВ. Терапия абиратероном** связана с развитием специфических нежелательных явлений, включая артериальную гипертензию, задержку жидкости, гипокалиемию и повышение активностей аминотрансфераз [256, 257]. Двойная комбинаций со сниженной дозой #абиратерона** при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы продемонстрировала эффективность, сопоставимую со стандартным режимом лечения [532].

• С целью увеличения выживаемости пациентам с мКРРПЖ, получавшим  АДТ в комбинации с доцетакселом**, во второй и последующих линиях терапии рекомендована АДТ в комбинации с энзалутамидом** (160 мг в сутки) до прогрессирования или непереносимой токсичности [258, 240].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: у пациентов с мКРРПЖ, получавших доцетаксел на этапе кастрационной резистентности, АДТ в комбинации с энзалутамидом** в первой линии терапии по сравнению с АДТ значимо увеличивает радиологическую беспрогрессивную и ОВ. Терапия энзалутамидом** связана с развитием специфических нежелательных явлений, включая артериальную гипертензию и слабость [258, 240].

Последующая терапия после доцетаксела** и первой линии гормональной терапии

• С целью увеличения выживаемости рекомендовано проведение радионуклидной терапии препаратами лютеция ¹⁷⁷Lu-ПСМА (7,4 ГБк каждые 6 недель, 4-6 циклов) в сочетании с АДТ пациентам, соответствующим следующим критериям:

  - с прогрессирующим мКРРПЖ;

  - получавшим не менее одного ингибитора андрогенного сигнала (абиратерон**, апалутамид**, энзалутамид**, даролутамид**);

  - получавшим не менее одного таксана (доцетаксел**, кабазитаксел**);

  - имеющим метастазы, поглощающие галлий (⁶⁸Ga) ПСМА-11 или ПСМА-1007 (18F) при ПЭТ/КТ больше, чем печень.

• Не допускается проведение терапии ¹⁷⁷Lu-ПСМА при наличии метастазов, поглощающих галлий (⁶⁸Ga) ПСМА-11 или ПСМА-1007 (18F) при ПЭТ/КТ так же или меньше, чем печень, со следующими характеристиками: метастазы в костях с мягкотканным компонентом ≥ 1 см, метастазы в лимфатических узлах ≥ 2,5 см по короткой оси, метастазы во внутренних органах ≥ 1 см по длинной оси.

Допустимо сочетанное назначение ¹⁷⁷Lu-ПСМА с ингибиторами андрогенного сигнала (#абиратерон** с #преднизолоном** 10 мг/сут. per os или энзалутамид**) пациентам, завершившим терапию ингибиторами андрогенного сигнала 12 месяцев назад и более [497].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: ¹⁷⁷Lu-ПСМА по сравнению с наилучшей поддерживающей терапией на фоне постоянной АДТ увеличивает беспрогрессивную и ОВ. Наибольшее преимущество выживаемости имеют пациенты, получающие ¹⁷⁷Lu-ПСМА в сочетании с ингибиторами андрогенного сигнала. Частота нежелательных явлений степени 3 и выше на фоне радиолигандной терапии составляет 52,7 % [497].

• С целью увеличения выживаемости рекомендовано пациентам с прогрессирующим мКРРПЖ, которые являются кандидатами для радионуклидной терапии препаратами лютеция ¹⁷⁷Lu-ПСМА, выполнение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП (галлием (⁶⁸Ga) ПСМА-11 или ПСМА-1007 (18F))  и в случае подозрения на ПСМА-негативные очаги дополнительное проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с туморотропным РФП флудезоксиглюкозой [18F] [497, 498].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• С целью увеличения выживаемости рекомендовано проведение радионуклидной терапии препаратами актиния ²²⁵Ac-ПСМА (А07.30.003 Радионуклидная терапия препаратами актиния-225) активностью 6-8 МБк или 100 кБк/кг (±10 %) каждые 8 ± 1 недель до 4 циклов в сочетании с АДТ или хирургической кастрацией пациентам с мКРРПЖ при прогрессировании после исчерпания всех доступных линий терапии, включая таксан-содержащую химиотерапию (доцетаксел** и/или кабазитаксел**), ингибиторы сигнального пути андрогенных рецепторов (абиратерон** и/или энзалутамид**, АТХ L02BX Другие антагонисты гормонов и родственные соединения), радионуклидную терапию препаратами лютеция ¹⁷⁷Lu-ПСМА при наличии показаний к ней, и имеющим метастазы, поглощающие галлий (⁶⁸Ga) ПСМА-11  или (¹⁸F) ПСМА-1007 (18F) (АТХ - V09IX17) при ПЭТ/КТ с использованием галлий (⁶⁸Ga) ПСМА-11 больше, чем печень, или селезенка при ПЭТ/КТ с использованием  ПСМА-1007 (18F) [529, 530].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: ²²⁵Ac-ПСМА не сравнивался с другими стандартными методами лечения мКРРПЖ или плацебо. Частота ответа на ²²⁵Ac-ПСМА по критерию снижения ПСА ≥ 50 % - 65 %, медиана времени до прогрессирования после 2-х и более линий предшествующей терапии - 4 месяца [529], медиана выживаемости без прогрессирования – 7,9 месяца [530]. Наиболее частым побочным эффектом терапии является ксеростомия, встречающаяся у 77 % пациентов (степени ≥ 3 - 2 %). Гематологическая токсичность степени ≥ 3 включает анемию (11 %), тромбоцитопению (6 %) и лейкопению (4 %). Почечная токсичность степени ≥ 3 развивается у 4 % пациентов [530].

• Применение радиофармпрепаратов (V10BX разные радиофармацевтические средства для уменьшения боли), основанных на бета-излучающих радионуклидах, включая самарий (¹⁵³Sm оксабифор), самария [¹⁵³Sm] лексидронат, стронция хлорид [⁸⁹Sr]**) может быть рекомендовано в качестве средства длительного и стойкого подавления болевого синдрома, снижения потребности в анальгетиках и улучшения качества жизни только у пациентов, исчерпавших все возможности противоопухолевой терапии и не являющихся кандидитами для проведения лучевой терапии [558-560].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: у пациентов с мКРРПЖ данные препараты значимо снижают костную боль, однако не увеличивают ОВ и связаны с высокой частотой тяжелой миелотоксичности, в том числе - тромбоцитопений и обусловленных ими кровотечений [558-560]. Принципы радионуклидной терапии при метастазах в кости с болевым синдромом соответствуют изложенным в рекомендациях [392]. Отечественные принципы радионуклидной терапии при метастазах в кости с болевым синдромом бета-излучающими радиофармпрепаратами (V10BX разные радиофармацевтические средства для уменьшения боли) соответствуют международным рекомендациям [393].

3.6 Мониторинг в процессе противоопухолевой терапии

• В процессе проведения системной противоопухолевой терапии с целью своевременного выявления прогрессирования и решения вопроса об изменении лечебной тактики, а также для регистрации нежелательных явлений и их адекватной коррекции всем пациентам с РПЖ рекомендовано проводить контрольное обследование каждые 3 месяца или чаще (по клиническим показаниям). Контрольное обследование должно включать сбор жалоб, исследование уровней общего ПСА, общего тестостерона, общего гемоглобина, креатинина, активности щелочной фосфатазы в крови, радиологическое обследование с использованием методов исследования, применявшихся на старте данной линии терапии [212, 165, 267, 323].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: использование только уровня ПСА в мониторинге заболевания у пациентов с мКРРПЖ не является достаточно надежным [268, 269], так как висцеральные метастазы могут развиваться у мужчин без повышения уровня ПСА [270]. При проведении оценки течения заболевания стандартным объемом радиологического обследования является комбинация сцинтиграфии костей всего тела и КТ грудной, брюшной полостей и таза с болюсным контрастированием [242, 267]. Применение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП, основанным на ПСМА, целесообразно при планировании или проведении ПСМА-таргетной терапии.

• С целью увеличения выживаемости пациентам с метастатическим РПЖ, получающим системную противоопухолевую терапию, рекомендовано производить смену лечебной тактики при прогрессировании, зарегистрированном на основании наличия не менее двух из трех критериев, перечисленных ниже.

1. Биохимическое ухудшение: увеличение ПСА на > 25 % и более чем на 2 нг/мл от минимального значения, подтвержденное двумя анализами с интервалом не менее 3 недель.

2. Радиологическое ухудшение:

   - появление ≥ 2 новых костных очагов при сцинтиграфии костей всего тела или ПЭТ/КТ с галлием (⁶⁸Ga) ПСМА-11 или ПСМА-1007 (18F), подтвержденное при повторном исследовании, выполненном через ≥ 6 недель; при появлении > 5 новых костных очагов подтверждение прогрессирования при повторном исследовании не требуется;

   - прогрессирование мягкотканных метастазов по критериям RECIST 1.1 (Приложение Г4);

3. Клиническое ухудшение:

   - симптомные костные события (появление переломов костей, вызванных метастазами, развитие компрессии спинного мозга или необходимость проведения лучевой терапии и/или хирургического вмешательства на костях для купирования боли);

   - усиление болевого синдрома (нарастание боли, требующее постоянного приема или увеличения дозы наркотических анальгетиков);

   - симптомы опухолевой обструкции мочевых путей, требующее их дренирования;

4. снижение статуса по шкале ECOG (Приложение Г2) [561].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: данные критерии разработаны рабочей группой по раку предстательной железы и пересмотрены в 2026 г. (критерии PCWG4). По решению лечащего врача пациенту с зарегистрированным прогрессирование мКРРПЖ допустимо продолжать проводимое лечение, если оно продолжает приносить клиническую пользу [561].

Предупреждение развития нежелательных явлений, связанных с костными метастазами

• Для предотвращения осложнений со стороны костной системы пациентам с мКРРПЖ и костными метастазами рекомендуется применение препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей (деносумаб** 60 мг п/к 1 раз в 6 мес.) [282-283].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: деносумаб** 60 мг снижает риск потери минеральной плотности костной ткани на фоне АДТ, снижая риск вертебральных переломов [283]. У пациентов с КРРПЖ с отсутствием отдаленных метастазов терапия данным препаратом в дозе 60 мг увеличивает выживаемость без костных метастазов по сравнению с плацебо, не влияя на ОВ [282]. Деносумаб** превосходит золедроновую кислоту** в отношении времени до развития первого скелетного осложнения (патологический перелом, облучение или операция на костях, или компрессия спинного мозга) [284].

Специфическим нежелательным явлением, связанным с бифосфонатами и деносумабом** является остеонекроз нижней челюсти, риск которого увеличивается по мере нарастания длительности терапии (5 % при неметастатическом КРРПЖ и 8,2 % при мКРРПЖ) [274, 280, 284, 285, 287]. Риск некроза челюсти повышается при некоторых факторах риска, включая наличие травмы в анамнезе, операции на зубах или наличие одонтогенной инфекции [286]. Перед началом терапии пациентам необходимо проходить стоматологическое обследование.

• Для предотвращения осложнений со стороны костной системы пациентам с мКРРПЖ и костными метастазами рекомендуется применение препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей (золедроновая кислота** 4 мг в/в кап каждые 3 нед.) [280, 281].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: золедроновая кислота** 4 мг при мКРРПЖ снижает частоту и увеличивает время до развития скелетных осложнений [281].

3.7 Сопроводительная терапия у пациентов с раком предстательной железы

• Для предотвращения развития нежелательных явлений пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии [577, 578].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: принципы профилактики и лечения анемии соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях» (ID: КР624, год утверждения 2024) и в Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [562].

• Для предотвращения развития нежелательных явлений при проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты [579, 580].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: принципы профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [563].

• Для предотвращения развития нежелательных явлений у пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений [581].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: принципы профилактики профилактики и лечения костных осложнений изложены в Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [564].

• Для предотвращения развития нежелательных явлений при проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений [582-584].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [565].

• Для предотвращения развития нежелательных явлений при проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности [585, 586].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [566].

• Для предотвращения развития нежелательных явлений при проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений [587-590].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств  – 1).

Комментарии: принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Рекомендациях Российского общества по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [567].

• Для предотвращения развития нежелательных явлений при проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций [591].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [568].

• Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия [592, 593].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: принципы проведения нутритивной поддержки представлены в Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [569].

• Для предотвращения развития нежелательных явлений при проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности [594-596].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [570].

• Для предотвращения развития нежелательных явлений пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений [597-599].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [571].

• Для предотвращения развития нежелательных явлений при проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов [600].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагностики и лечения экстравазации изложены в Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии [572].

3.8 Диетотерапия

Особенности питания являются фактором риска развития РПЖ: риск развития заболевания повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения [5]. Многие работы посвящены анализу связи РПЖ с алиментарными факторами и лекарственными препаратами (см. табл. 1).

Какие-либо изменения в привычном рационе пациентов нецелесообразны, если только они не продиктованы необходимостью коррекции коморбидных состояний или купирования, или профилактики осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого) [339].