Приобретенные деформации стопы

3. Лечение

Лечение пациентов с приобретенными деформациями стоп (ПДС) должно начинаться по возможности на ранних стадиях прогрессирования патологии и продолжаться до излечения.

Целями лечения являются: полное устранение или возможная коррекция приобретенных деформаций стоп, предотвращение прогрессирования патологии, стабилизация или улучшение функции пораженных суставов стоп и других важных анатомических структур, купирование или снижение выраженности болевого синдрома, улучшение качества жизни профильных пациентов, связанного со здоровьем. Следует учитывать, что в процессе лечения пациенты с ПДС нуждаются в постоянном динамическом наблюдении.

Варианты лечения включают консервативные (немедикаментозные и медикаментозные) методы, инъекционные хирургические манипуляции и хирургические вмешательства, выбор которых зависит от выраженности деформаций, стадии прогрессирования патологии и характера клинических проявлений [83, 84].

• Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано на всех стадиях развития ПДС, а оперативное лечение – преимущественно на поздних стадиях и при неэффективности консервативного лечения [85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. В некоторых случаях вариант и объем лечения у конкретного пациента может определяться не только стадией прогрессирования патологического процесса, выраженностью приобретенных деформаций и патологических изменений в анатомических структурах и тканях пораженных стоп, но и возрастом пациента, наличием у него сопутствующих заболеваний (коморбидностью), распространенностью (одно- или двусторонностью) поражения, биомеханическими взаимоотношениями элементов пораженных суставов стопы, а также деформациями или другими патологическими изменениями, локализующимися на более проксимальных сегментах нижней конечности [86, 87].

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с приобретенными деформациями стоп включает немедикаментозные методы и медикаментозную (фармакологическую) терапию.

Основными целями консервативного лечения пациентов с ПДС являются: предотвращение прогрессирования деформаций и патологических изменений в анатомических структурах и тканях стоп, эффективный контроль симптомов заболевания, прежде всего – болей в пораженных суставах, а также в других анатомических образованиях, сохранение и улучшение их функции, купирование или снижение выраженности воспалительных и других патологических реакций и процессов [88].

Консервативное лечение при ПДС может быть показано при умеренных деформациях стоп, не требующих хирургического лечения или при отказе пациента от оперативного лечения, а также при наличии противопоказаний к выполнению операций. При этом следует предупредить пациента о том, что на данный момент нет ни одного метода консервативного лечения ПДС, при котором достигался бы достоверный и значимый положительный клинический эффект. Все представленные ниже методы консервативного лечения направлены исключительно на купирование или облегчение симптомов заболевания, а также на предупреждение его прогрессирования, но не устраняют его патогенетических причин и имеющихся деформаций.

3.1.1 Немедикаментозная терапия

• Всем пациентам рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженных стоп: исключение воздействия динамических и статических нагрузочных факторов (бег, длительная ходьба, прыжки, подъем тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора при ходьбе на трость или костыль в руке, противоположной пораженной конечности [89, 191].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с ПДС частой причиной боли является наличие у них артрозных изменений в суставах стопы и, прежде всего, в первом плюснефаланговом суставе. Указанные изменения обычно развиваются вследствие нефизиологических функциональных нагрузок на указанные суставы, вызванных патологическими изменениями в суставных и параартикулярных тканях и соответствующими нарушениями биомеханических параметров. Использование трости и правильно подобранная обувь могут уменьшать функциональную нагрузку на суставы пораженных стоп и улучшать биомеханические показатели их функционирования, что, в свою очередь, приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома и к снижению функциональной недостаточности пораженных стоп.

• Всем пациентам с ПДС могут быть рекомендованы физические упражнения с целью уменьшения болей в пораженных стопах, укрепления мышц нижней конечности, облегчения процесса ходьбы, улучшения возможностей самообслуживания и качества жизни в целом [90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• У пациентов с ПДС рекомендовано проведение занятий лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов, а также постизометрической релаксации мышц, гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов и методик мануальной терапии при заболеваниях костной системы и суставов, показанных преимущественно на ранних стадиях прогрессирования приобретенных деформаций стоп для улучшения подвижности в пораженных и смежных суставах [92, 93, 94, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: методики лечебной физкультуры (ЛФК) позволяют достичь укрепления задней большеберцовой мышцы и повысить стабильность первого плюснефалангового сустава, что может положительно сказаться на снижении выраженности патологических симптомов у пациентов с ПДС [96]. 

• Рекомендовано проведение обучения пациентов с ПДС в интересах изменений их образа жизни и повышения комплаентности к назначенному лечению с учетом индивидуальных особенностей, проведение групповых или индивидуальных занятий, в том числе – посредством телефонных контактов. Такая работа может проводиться и с больными, и с их родственниками. Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе, а не в качестве разового мероприятия [97, 98, 192, 193, 194, 195].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: основной целью программ обучения является повышение эффективности проводимого консервативного лечения путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Программы обучения оказывают положительное влияние на симптомы заболевания, улучшают функцию суставов, качество жизни профильных пациентов и их приверженность к лечению.

• Рекомендовано назначение физиотерапевтических процедур преимущественно на начальных стадиях развития ПДС с целью уменьшения болей, улучшения кровоснабжения и метаболизма тканей пораженных стоп, усиления процессов регенерации, прежде всего, хрящевой ткани, повышения качества жизни пациентов. Рекомендовано курсовое воздействие магнитными полями (общая и локальная магнитотерапия), импульсным низкочастотным электромагнитным полем, воздействие ультразвуком при поражениях суставов стопы, а также проведение локальной криотерапии и электростимуляции мышц [99], [100], [101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выбор конкретной физиотерапевтической методики лечения зависит от стадии и выраженности клинической симптоматики рассматриваемой патологии, а также от  наличия сопутствующих заболеваний (коморбидности).

• Рекомендовано снижение веса пациентов с ПДС при наличии избыточной массы тела (BMI <25) [102, 103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам при ПДС рекомендовано по назначению лечащего врача использование индивидуальных и фабричных ортезов и стелек, а также специальной обуви, позволяющих перераспределить нагрузку в некоторых отделах пораженных стоп с целью уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения нарушенных биомеханических параметров [105, 106, 107, 108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: ортопедические стельки (готовые или индивидуальные) могут помочь в решении ряда лечебных задач обеспечивая: поддержку головки первой плюсневой кости; поддержку продольного свода стопы; устранение вальгусного или варусного положения среднего и заднего отделов стопы (при мягкой деформации); повышение амортизации пораженных стоп  (особенно важно при ригидных деформациях); разгрузку определенных участков стопы для того, чтобы избежать формирования гиперкератозов и стрессовых переломов костей. Выбор конкретного ортеза или ортопедической обуви и стелек очень индивидуален и варьируется в зависимости от конкретной нозологической формы и степени прогрессирования ПДС. Они могут быть также применены в качестве временных средств при невозможности или нежелании пациента применять другие методы консервативного лечения.

Сочетание методик консервативного лечения и длительность их применения может изменяться лечащим врачом в зависимости от динамики симптомов рассматриваемой патологии и особенностей конкретного пациента.

3.1.2 Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение  пациентов с приобретенными деформациями стоп, как и все консервативное лечение в целом, должно быть направлено, на облегчение страданий и, прежде всего, на снижение выраженности болевого синдрома, на предотвращение прогрессирования патологических изменений и сохранение важных анатомических структур и тканей, а также на улучшение качества жизни за счет купирования или снижения выраженности воспалительных и других патологических реакций и процессов в области пораженных стоп.

При назначении медикаментозного лечения пациентам с ПДС следует учитывать, что на сегодняшний день количество научных публикаций, отражающих результаты исследований различных фармакологических препаратов у пациентов с рассматриваемой патологией весьма ограничено, а по ряду направлений или в отношении отдельных весьма эффективных фармпрепаратов научные работы вообще отсутствуют. Поэтому, с учетом того, что болевые ощущения и вызывающие их патофизиологические реакции и патологические изменения тканей пораженных стоп, как правило, определяются артрозными изменениями в суставах стопы и прежде всего, в первом плюснефаланговом суставе, при назначении фармакотерапии пациентам с ПДС вполне обосновано следует ориентироваться на действующие отечественные клинические рекомендации по артрозам (остеоартриту) других суставов, в частности на – на «Коксартроз» и «Гонартроз» [109, 110].

Комментарии: при наличии артрозных изменений в суставах стоп у профильных пациентов можно считать обоснованным назначение препаратов из группы симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по международной классификации лекарственных средств АТХ (Анатомо-терапевтическо-химическая классификация) относят к группе М01АХ – «Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты». Препараты этой группы считаются основой базисной фармакотерапии при остеоартритах (артрозах) разной локализации, так как обладают доказанными противовоспалительным и хондропротективным эффектами в отношении суставного хряща. При этом следует учитывать, что наиболее убедительной доказательной базой эффективности при артрозах (остеоартритах) обладают молекулы хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата, что отмечено в действующих отечественных клинических рекомендациях «Коксартроз» и «Гонартроз» [109, 110].

• Пациентам с ПДС при умеренном и выраженном болевом синдроме для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных суставах и сухожильно-мышечных структурах рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов [86, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: нет четких данных, подтверждающих целесообразность длительного использования НПВП при ПДС. Эти препараты следует использовать только для контроля боли, а при достижении значимого улучшения их следует отменять. В зависимости от клинической ситуации НПВП могут использоваться продолжительными или короткими курсами, а также в режиме «по требованию» для купирования обострений заболевания. Выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента.

3.1.3 Медикаментозное сопровождение операций.

Периоперационная антибиотикопрофилактика 

• В связи с отсутствием четкой доказательной базы за или против проведения периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) при хирургическом лечении пациентов с приобретенными деформациями переднего отдела стопы в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации решение о проведении ПАП рекомендуется принимать индивидуально на основе наличия факторов риска ИОХВ у пациента, объеме планируемой операции и локальном протоколе медицинской организации [111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Пациентам с наличием факторов риска развития ИОХВ (сахарный диабет, артериальная гипертензия, с переломами костей заднего отдела стопы, курение и др.) при хирургическом лечении пациентов с деформациями костей стопы в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации рекомендуется проведение периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) одной дозой [113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: в недавнем метаанализе распространенности ИОХВ у пациентов, перенесших операции на стопе и голеностопном суставе установлено, что частота развития инфекционных осложнений значимо возрастала при наличии переломов задней поверхности стопы, сахарного диабета, артериальной гипертензии и курения [114]. При этом рандомизированное клиническое исследование показало, что продление ПАП в послеоперационном периоде при амбулаторном ведении профильных пациентов не влияет на частоту развития ИОХВ [113]. В целом, существующие различия в распространенности ИОХВ после операций на стопе в разных исследованиях обоснованы наличием различных факторов риска со стороны пациента, в связи с чем окончательное решение о назначении ПАП при выполнении остеосинтеза переломов костей стопы пациентам, не нуждающимся в госпитализации, принимает оперирующий врач.

• Всем пациентам с деформациями костей стопы, которым в стационарных условиях планируется оперативное вмешательство, рекомендуется проводить ПАП инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) продолжительностью не более 24 часов [115].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с деформациями костей стопы при выполнении операции с применением жгута кровоостанавливающего рекомендуется вводить антибактериальное средство системного действия с целью ПАП после его наложения [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [117] основными препаратами для ПАП при ортопедических операциях являются цефазолин**(средняя дооперационная доза – 2,0 г, разовая 1,0 г) или цефуроксим** (средняя дооперационная доза – 1,5 г, разовая 0,75 г), при непереносимости цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения – #клиндамицин** (стартовая доза –0,9 г) или #ванкомицин** (стартовая доза – 1,0 г при массе тела до 80 кг, 1,5 г при массе > 80 кг) [186]. Последний также является препаратом выбора при риске развития инфекции, вызванной MRSA. С целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата системного действия в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибактериальные препараты системного действия для профилактики ИОХВ следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении #ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибактериального препарата системного действия с целью ПАП через 1 минуту после наложения жгута кровоостанавливающего продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением антибактериального препарата системного действия до наложения жгута кровоостанавливающего [116]. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата системного действия. В ряде случаев ПАП может не проводиться [118, 119, 199]. Дополнительные дозы могут быть оправданы при продолжительных (более 3 часов) операциях. Большие когортные исследования также показывают отсутствие необходимости продления ПАП после операциях на костях стопы более 24 часов [113].

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

• В связи с отсутствием четкой доказательной базы за или против проведения медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при хирургическом лечении пациентов с деформациями переднего отдела стопы решение о проведении фармакологической профилактики рекомендуется принимать индивидуально на основе наличия факторов риска ВТЭО у пациента, объеме планируемой операции и локальном протоколе медицинской организации [119, 120].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Пациентам с деформацией переднего отдела стопы и с ВТЭО в анамнезе рекомендуется проводить медикаментозную тромбопрофилактику перед операцией и до восстановления двигательной активности [120].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: риск развития венозного тромбоза после хирургического лечения пациентов с деформациями костей переднего отдела стопы невысок и при отсутствии факторов риска составляет от 0 до 0,3. Риск ВТЭ после плановых операций на стопе и голеностопном суставе (исключая эндопротезирование и операции на ахилловом сухожилии) увеличивается более чем на 4% при наличии в анамнезе ВТЭ и 2 или более из следующих факторов риска: ожирение с ИМТ >30 кг/м², возраст >40 лет, сопутствующие заболевания, приём гормональных контрацептивов системного действия, постельный режим и недавние перелёты в течение 2 недель после любой операции [120]. Однако проспективное исследование, включающее пациентов с коррекцией вальгусной деформации первого пальца стопы, показало, что единственным значимым фактором риска развития венозных тромбозов по данным флебографии был возраст. Авторы считают, что для пациентов старше 60 лет может быть оправдана регулярная медикаментозная профилактика венозных тромбозов [119].

Инъекционная терапия

• Пациентам с ПДС при наличии болевого синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов, может быть рекомендовано внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости*** на основе гиалуроновой кислоты [121, 122, 123, 124, 125, 126].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. Внутрисуставное применение средств для замещения синовиальной жидкости*** на основе производных гиалуроновой кислоты может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4 – 6 и более месяцев, сильно варьируя в зависимости от физико-химических характеристик конкретного медицинского изделия и клинических особенностей пациента. В случае использования этих препаратов в мелких суставах риск использования должен быть оценен лечащим врачом в полном объеме.

В отношении внутрисуставного введения глюкокортикоидов известно, что такие хирургические манипуляции оказывают выраженный противовоспалительный эффект при артрозных изменениях в суставах (при остеоартрите), однако сопряжены с высоким риском ускоренной деградации суставного хряща и развития вторичного остеонекроза в эпифизарных отделах костей, образующих суставы. Поэтому при лечении пациентов с ПДС целесообразно придерживаться рекомендаций в соответствующих разделах инъекционной терапии действующих клинических рекомендаций «Коксартроз» и «Гонартроз», согласно которым внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов должны выполняться не чаще, чем один раз в три месяца, а курсовое их внутрисуставное введение запрещено [109, 110].

• Может быть рекомендовано ведение обогащенной тромбоцитами плазмы в область боли при ПДС при развитии тендинитов и артрозов суставов стопы и голеностопного сустава при наличии инициативы со стороны пациента [127, 128, 129].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Может быть рекомендовано введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в области боли при ПДС и/или аутоклеток красного костного мозга при наличии инициативы со стороны пациента [130, 131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности инъекционного введения обогащенной тромбоцитами плазмы, аутологичной стромально-васкулярной фракции и/или аутоклеток красного костного мозга у пациентов с приобретенными деформациями стоп, а соответствующие точные показания к таким хирургическим манипуляциям к настоящему времени находятся на стадии разработки.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано для достижения наилучшего клинического результата определять показания к хирургическому лечению в индивидуальном порядке с учетом характера деформации (нозологии), выраженности клинических проявлений, функциональных запросов пациента, основываясь на информации, приведенной далее [133, 134].

В обобщённом виде хирургическое вмешательство целесообразно при следующих условиях:

• выраженный болевой синдром, резистентный к комплексной консервативной терапии;

• прогрессирующее формирование или усугубление деформации стопы, приводящее к функциональной несостоятельности;

• выраженные косметические изменения, ограничивающие возможность подбора обуви и существенно снижающие качество жизни пациента;

• развитие осложнений, включая хронические язвенные дефекты, вторичные воспалительные процессы и нестабильность суставов;

• неэффективность или невозможность применения ортопедических методов коррекции, в том числе при отсутствии эффекта от комплексного немедикаментозного и медикаментозного лечения болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Любая операция при вальгусном отклонении первого пальца стопы должна обеспечивать решение нескольких задач [135]:

1. Улучшение оси первой плюсневой кости;

2. Улучшение соотношений в первом плюснефаланговом суставе. Ряд вмешательств (но не все) направлен на увеличение амплитуды движений в первом плюснефаланговом суставе.

3. Восстановление опороспособности первого луча стопы.

4. Создание стабильности в первом плюснефаланговом суставе.

Комментарии: существует ряд оперативных вмешательств, выполняемых у пациентов с hallux valgus. Выбор зависит от выраженности деформации, функциональных запросов, анатомических особенностей, наличия сопутствующей патологии (например, ревматоидного артрита) и артрозных изменений в первом плюснефаланговом суставе. С учетом многообразия существующих хирургических методик и необходимости учета факторов пациента, не существует единого алгоритма выбора операции. Оптимальный метод лечения должен подбираться индивидуально. Ни один из методов лечения не может в полной степени профилактировать рецидив деформации, а также развитие артрозных изменений в первом плюснефаланговом суставе.

Условно все корригирующие операции на первом луче стопы можно разделить на две большие группы с учетом затрагиваемых тканей стопы: операции на мягких тканях и операции на костных структурах.

Операции на мягких тканях. Операции на мягких тканях начали развиваться раньше, чем костные операции, в связи с тем, что при их исполнении не требуется специализированного инструментария и оборудования, которых не существовало на заре оперативной ортопедии. Изолированное использование какой-либо хирургической техники на мягких тканях возможно по строго индивидуальным показаниям. В случае тяжелой деформации, когда необходимо восстановить ось костей первого луча, их используют в сочетании с остеотомиями [53].

Операции на костях. Операции на костных структурах первого луча стопы классифицируют по локализации зоны вмешательства на резекционные артропластики первого плюснефалангового сустава, дистальные, диафизарные и проксимальные остеотомии первой плюсневой кости, артродез медиального плюснеклиновидного сустава, артродез первого плюснефалангового сустава, остеотомии основной фаланги первого пальца стопы. Эта классификация, впрочем, не исключает и другие зоны вмешательства, описываемые реже, чем вышеуказанные методики, и некоторые другие патентные операции.

Резекционная артропластика в области первого плюснефалангового сустава. Различные варианты резекционных артропластик подразумевают удаление части основной фаланги или 1 плюсневой кости. Например, при операции Шанца производят удаление до 1/3 основания основной фаланги первого пальца стопы, а в ходе операции Келлера-Брандеса - до 2/3 основной фаланги. Первым в нашей стране резекционную артропластику в области первого плюснефалангового сустава стал применять Я. М. Волошин (1936). С целью профилактики анкилоза в плюснефаланговом суставе J. D.Singley (1872) предложил заворачивать в сустав лоскут из капсулы сустава, в нашей же стране было предложено использовать в послеоперационном периоде вытяжение за ногтевую фалангу в течение 3 недель с целью создания неоартроза, в котором пространство между головкой плюсневой кости и фрагментом основной фаланги заполняется рубцом.

Несмотря на активное внедрение операций резекционной артропластики в нашей стране и получение относительно хороших результатов, имеются данные за потерю опороспособности головки первой плюсневой кости и подвывих первого пальца стопы, тугоподвижность и развитие деформирующего артроза в первом плюснефаланговом суставе [53]. Варианты резекционной артропластики в области 1 плюснефалангового сустава применимы, но требуют индивидуального определения показаний.

Дистальные остеотомии первой плюсневой кости. В настоящий момент предложено большое количество вариантов дистальных остеотомий, каждая из которых применима у пациентов с hallux valgus. Одной из широко используемых дистальных остеотомий первой плюсневой кости является шевронная остеотомия. Выполнение распилов под разными углами позволяет, помимо латерализации головки первой плюсневой кости, производить ее плантаризацию и ротацию. S.Sarrafian et al., (1985) в своем исследовании указывал, что среднее значение ширины первой плюсневой кости в области дистального метаэпифиза составляет 15 мм, что рекомендуется учитывать при планировании выполнения дистальных остеотомий. Как и с прочими методами, определение показаний должно быть строго индивидуально с учетом возраста пациентов для профилактики прогрессирования артроза или асептического некроза головки плюсневой кости в условиях снижения кровообращения.

Диафизарные остеотомии первой плюсневой кости. Наибольшее количество оперативных вмешательств по поводу вальгусного отклонения первого пальца стопы предложено именно на уровне диафиза первой плюсневой кости. Самой часто выполняемой диафизарной остеотомией является остеотомия Scarf, которая в отличие от шевронной остеотомии, имеет три плеча остеотомии, и, соответственно, предполагает больший разрез и мобилизацию мягких тканей [136], [137]. Манипулировать фрагментами с тремя плоскостями касания между собой более сложно, но, как и в случае шевронной остеотомии, она предоставляет возможность смещать фрагменты этой кости в трех плоскостях. По данным S.Smith (2012), остеотомия Scarf позволяет устранять больший межплюсневый угол, чем шевронная остеотомия, за счет большего контакта костных фрагментов и, соответственно, большего возможного латерального их смещения, что может использоваться в ходе предоперационного планирования [138].

Вмешательства на проксимальном отделе первой плюсневой кости. Вмешательства на проксимальном отделе первой плюсневой кости дают возможность коррекции положения первого луча стопы при выраженной деформации и угле между первой и второй плюсневыми костями, превышающем 30 градусов [53]. Некоторые исследователи считают этот критерий ключевым для обоснования проведения проксимальной остеотомии [73]. Корректно выполненные вмешательства на проксимальном отделе первой плюсневой кости могут применяться и демонстрируют хорошие результаты при любом угле отклонения, но зачастую требуют большого опыта врача-хирурга и технической оснащенности, поэтому не нашли широкого распространения при Hallux valgus малой и средней степени.

Впервые проксимальную остеотомию с удалением костного клина с латеральной стороны описал M. Loison (1901). Удаление костного клина позволяло одновременно с коррекцией деформации укоротить первую плюсневую кость. В 1992 G.W. Patton и J.E. Zelichowski предложили не пересекать медиальную костную пластинку, что позволило увеличить стабильность остеотомии и увеличить плотность контакта костных фрагментов, что сводило к минимуму вероятность несращения [139].

Проксимальную остеотомию, при которой происходит открытие клина кнутри, впервые описал J. Trethowan в 1923 году, в образующийся дефект автор предлагал укладывать трансплантат из удаленного экзостоза головки первой плюсневой кости [139].

Для предотвращения возможных осложнений проксимальных остеотомий, таких как несращение, миграция костных фрагментов, гиперкоррекция, необходимо выполнять тщательное планирование и добиваться стабильной фиксации костных фрагментов, а при необходимости использовать внешнюю иммобилизацию [140].

Одним из вариантов коррекции hallux valgus, демонстрирующим хорошие результаты при наличии гипермобильности первого луча, является артродез медиального плюснеклиновидного сустава, предложенный предложенный P.W. Lapidus в 1934 году. Операция Лапидуса, в отличии от дистальных и диафизарных остеотомий первой плюсневой кости, предполагает исключение нагрузки на оперированную конечность в послеоперационном периоде, что может рассматриваться пациентами как недостаток методики [141, 142].

Артродез первого плюснефалангового сустава. Артродез первого плюснефалангового сустава может быть использован для коррекции вальгусного отклонения первого пальца с хорошим долгосрочным результатом и низким риском рецидива деформации. Ограничением применения являются функциональные особенности, связанные с отсутствием движений в плюснефаланговом суставе. Методика может применяться у всех пациентов по индивидуальным показаниям (функциональные запросы пациента и обязательное информирование о последующем отсутствии движений в первом плюснефаланговом суставе). Оптимально применение артродеза первого плюснефалангового сустава у пациентов старшей возрастной группы, при выраженных деформациях, наличии сопутствующей патологии, увеличивающей риск рецидива (например, ревматоидный артрит) и остеоартрозных изменений сустава.

Остеотомии основной фаланги первого пальца стопы. Наиболее распространенным из таких вмешательств является клиновидная остеотомия основной фаланги по Akin, позволяющая исправить деформацию самой фаланги, скорректировать вальгусную деформацию на уровне межфалангового сустава или быть дополнением к основной операции на первой плюсневой кости с целью достижения лучшего косметического эффекта.

Все операции на первом луче стопы при лечении ригидного большого пальца стопы (hallux rigidus) можно разделить на две большие группы, разделенные по отношению к сохранению первого плюснефалангового сустава: операции с сохранением сустава и операции с его удалением.

Операции, сохраняющие первый плюснефаланговый сустав. Такие оперативные вмешательства применяются лишь на I-II стадиях развития артроза и могут выполняться, как на основной фаланге, так и на первой плюсневой кости:

1. Операция Кесселя-Бонни описана в 1958 г. и заключается в клиновидной остеотомии основной фаланги, основание клина которой обращено к тылу. Применяется на ранних стадиях заболевания, когда еще нет выраженных повреждений хряща, а основная жалоба состоит в болезненном тыльном сгибании в первом плюснефаланговом суставе. При выполнении этой остеотомии происходит изменение плоскости движения в первом плюснефаланговом суставе и соответственно увеличивается тыльное сгибание при ходьбе [143].

2. Операция Уотермана (1927) [143]. Выполняется клиновидная остеотомия с клином, обращенным к тылу (аналогично операции Кесселя-Бони) на уровне дистального метаэпифиза первой плюсневой кости. Изменение плоскости движений также позволяет увеличить амплитуду движений. Эта операция противопоказана при Metatarsus primus elevatus.

3. Если у пациентов с артрозом первого плюснефалангового сустава имеется гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе необходимо выполнять операцию артродеза первого плюснеклиновидного сустава, предложенную P.W. Lapidus в 1934 году с установкой первой плюсневой кости в положении подошвенного сгибания. Создание большего подошвенное сгибание первого плюснефалангового сустава позволяет увеличить способность фаланги к тыльному сгибанию во время пропульсивной фазы шага [144].

4. При наличии у пациента относительно длинной первой плюсневой кости оптимальным способом является укорачивающая остеотомия первой плюсневой кости, выполненная любым известным способом.

5. Хейлэктомия описана DuVries в 1965 году. Иссечение части остеофитов иногда называют "чисткой сустава". Вмешательство осуществляется удаления медиального, латерального и дорсального остеофитов головки первой плюсневой кости, которые препятствуют тыльному сгибанию основной фаланги первого пальца [145].

После выполнения хейлэктомии необходима ранняя разработка движений в суставе (обычно от 7 до 10 дней), что является преимуществом данной операции.

Операции, не сохраняющие первый плюснефаланговый сустав. Такие оперативные вмешательства применяются II-III стадиях развития артроза:

1. Резекционная артропластика – операция Келлера-Брандеса, когда удаляется до 2/3 основной фаланги. Первым в нашей стране стал применять эту операцию Я.М.Волошин (1936) [139, 146].

2. Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава. Операция может применятся при наличии технической возможности и полной информированности пациента о возможных осложнениях и последствиях.

3. Артродез первого плюснефалангового сустава. Несмотря на то, что артродез лишает первый плюснефаланговый сустав движений, он стабилизирует медиальную колонну стопы и позволяет полноценно переносить вес тела через передний отдел стопы в шаге.

Операции по поводу деформаций малых пальцев также можно разделить на вмешательства на мягких тканях и вмешательства на костях.

Вмешательства на мягких тканях в большинстве своем направлены на восстановление нарушенного сухожильно-мышечного баланса и стабильности суставов, к ним можно отнести манипуляции с сухожилиями сгибателей и разгибателей пальцев и манипуляции с подошвенной пластинкой плюснефалангового сустава. Для малых пальцев характерно более частое использование данных видов операций в изолированном виде, чем для большого пальца, но они также часто являются дополнением комплексного реконструктивного вмешательства на переднем отделе стопы.

Допускается выполнение полного пересечения сухожилий на различных уровнях, удлиняющих и укорачивающих тенотомий, тенодезов и транспозиций. Они могут быть выполнены как открыто, так и с применением чрескожных и малоинвазивных методик. В некоторых случаях может потребоваться использование якорных фиксаторов из различных материалов.

Тенотомия и тенодез. Пересечение или удлинение сухожилий сгибателей (обычно длинного или короткого сгибателя пальцев) с последующим их перенаправлением или фиксацией к разгибательному аппарату для коррекции сгибательной контрактуры. Тенотомия и тенодез длинного и короткого сгибателей пальцев к разгибательной капсуле были впервые описаны Тейлором в 1951 году [147]. Вариации этой процедуры сейчас широко используются для лечения молоткообразных пальцев. Barbari и Brevig выполнили эту процедуру на 39 гибких когтеобразных пальцах и достигли 84% удовлетворенности пациентов [148].

Транспозиция сухожилий. Транспозиция сухожилия длинного сгибателя пальца была внедрена G.R. Girdlestone и R.G. Taylor [54] и заключалась в переносе сухожилия в виде двух ножек с медиальной и латеральной сторон основной фаланги пальца на тыл и фиксации их узловыми швами под сухожилиями разгибателей, достигая опускания пальца. Losa и соавт. провели мета-анализ 515 переносов сгибателя на разгибатель для деформаций малых пальцев и обнаружили удовлетворённость пациентов на уровне 87% [149]. В способе В. Bavarian [20] также применяются перенос сухожилия длинного сгибателя пальца на тыл пальца [150]. Известны также способы транспозиции сухожилий разгибателей для устранения деформации малых пальцев стопы [151].

Восстановление или укрепление подошвенной пластинки. С учетом значимости повреждения подошвенной пластинки капсулы плюснефалангового сустава в патогенезе молоткообразной деформации пальцев стопы целесообразно её восстановление. Существуют хирургические методы реконструкции подошвенной пластинки, позволяющие устранить вывихи в плюснефаланговых суставах, однако они требуют специализированных устройств и дорогостоящего оборудования. Кроме того, при значительной деструкции пластинки применение данных методов становится невозможным [152].

Вмешательства на костях. Различные варианты остеотомий плюсневых костей используют до настоящего времени при лечении молоткообразной деформации пальцев стопы для укорочения плюсневой кости, коррекции параболы Лельевра, выведения из-под нагрузки головки плюсневой кости, устранения тыльного отклонения пальца в плюснефаланговом суставе [27]. Их также как и в случае с первой плюсневой костью можно разделить на дистальные (субкапитальные) [153], [154], диафизарные и проксимальные. В случаях, когда у пациента есть артрозные изменения в плюснеклиновидных суставах, есть выраженное отклонение плюсневых костей рекомендуется выполнение артродезов на уровне сустава Лисфранка. В случаях с выраженной ригидной молоткообразной деформацией (особенно у пациентов с системными реактивными артритами) может быть рекомендовано выполнение резекционных вмешательств на уровне плюснефалангового сустава (резекции головки плюсневой кости, основания проксимальной фаланги или их сочетание).

Для устранения молоткообразной деформации очень часто требуются вмешательства на основной фаланге пальца или на проксимальном межфаланговом суставе. Это в первую очередь направлено на устранение сгибательной контрактуры. К вмешательствам на самом проксимальном межфаланговом суставе можно отнести: резекционную артропластику, например, операцию Hohmann (резекцию головки проксимальной фаланги), артродезирование, а также эндопротезирование. К вмешательствам на фаланге можно отнести различные виды ее остеотомий, которые чаще всего направлены на ее укорочение.

Дополнением к любому вмешательству на пальцах может стать иссечение гиперкератозов, что позволит не только достигнуть более эстетичного результата, но и улучшить клинико-функциональный результат.

Комментарии: сочетание методик может варьироваться в зависимости от каждого конкретного клинического случая, главная цель – решение задач оперативного лечения. Многие из вышеописанных операций требуют использования фиксации, которая может быть внутренней и/или внешней. Возможно использование внешней фиксации в сочетании с внутренней, либо переход с одной на другую. Выбор метода фиксации остается на усмотрение врача-хирурга. Большинство рассматриваемых оперативных методик может быть выполнено открыто или чрескожно с использованием малоинвазивных техник [153], а также в их сочетании. Способа выполнения операции определяется индивидуально в зависимости от выраженности деформации, предпочтений и опыта врача-хирурга. Допускается выполнение корригирующих вмешательств на двух стопах одновременно.

Для плоско-вальгусной деформации набор хирургических методов, их сочетание и объем вмешательства определяются степенью деформации.

При I степени наиболее частым видом операции является подтаранный артроэрез. Это малоинвазивная операция, в основе которой лежит экзогенное ограничение движений в подтаранном суставе. Эту операцию выполняют с помощью имплантата, помещенного в таранный синус. Подтаранный имплантат играет роль механически ограничивающего приспособления, устраняющего патологическую амплитуду движений в подтаранном суставе, что, в свою очередь, уменьшает избыточные движения в таранно-ладьевидном суставе и устраняет ротацию таранной кости относительно пяточной, а также эверсию последней. Наличие в суставе контрактуры является показанием к пластике ахиллова сухожилия.

При деформации II степени чаще всего подтаранный артроэрез сочетают с тенопластикой сухожилия ЗББМ.

Для коррекции деформации III-а степени обычно выполняют следующие вмешательства:

– подтаранный артроэрез (пациентам до 40 лет) или медиализирующая остеотомия пяточной кости (пациентам старше 40 лет);

– удлинение ахиллова сухожилия путем полного или частичного рассечения сухожилия икроножной мышцы и укрепление СЗББМ путём транспозиции СДСПС на ладьевидную кость и сшивание с СЗББМ.

– проксимальная остеотомия первой плюсневой кости с ее низведением.

При III-b степени деформации, как правило, производят медиализирующую остеотомию пяточной кости, удлинение ахиллова сухожилия путем полного или частичного рассечения сухожилия икроножной мышцы и артродез таранно-ладьевидного сустава. Для устранения супинации переднего отдела можно производить проксимальную остеотомию первой плюсневой кости или первой клиновидной с низведением плюсневой кости (операция Cotton).

При IV степени деформации могут быть выполнены следующие оперативные пособия:

– двухсуставной артродез: подтаранного сустава, таранно-ладьевидного сустава с устранением вальгусной деформации (при удалении ладьевидной кости – таранно-клиновидный артродез);

– трехсуставной артродез: операции, выполняемые при двухсуставном артродезе, дополненные расклинивающим артродезом пяточно-кубовидного сустава;

– коррекция супинации переднего отдела: остеотомия первой клиновидной кости – операция Cotton (при выраженной степени в комбинации с артродезом клино-плюсневого сустава);

При деформации на уровне среднего отдела стопы при плоско-вальгусной деформации можно выполнять артродез сустава Лисфранка и (или) остеотомию пяточной кости по Эвансу.

Остеотомия пяточной кости по Эвансу — это хирургическая процедура, при которой проводится линейное рассечение переднелатеральной части пяточной кости с последующим введением костного трансплантата для удлинения латеральной колонны стопы.

При наличии выраженных артрозных изменений в голеностопном суставе, следует подходить к оперативному лечению, как при его изолированной патологии.

Комментарии: описанные операции представляют не весь спектр существующих и применяемых хирургических методов. Из-за большой вариабельности деформации выбор методов хирургического лечения всегда индивидуален и определяется лечащим врачом. В ряде ситуаций возможно выполнение операций чрескожно, а также возможно применение аппаратов внешней фиксации с коррекцией деформации во времени. Послеоперационное ведение определяется индивидуально.

• Оперативные вмешательства при приобретенной косолапости (каво-варусной деформации) рекомендуется выполнять при следующих ситуациях:

  1. Прогрессирующая деформация стопы, вызывающая функциональные нарушения  [155, 156].

  2. Сильный болевой синдром, устойчивый к консервативному лечению [157], [158, 159].

  3. Рецидивирующие растяжения голеностопного сустава и нестабильность стопы.

  4. Язвенные поражения кожи, вызванные неравномерной нагрузкой.

  5. Неэффективность ортопедической коррекции [160].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: выбор хирургического вмешательства определяется компонентами и ригидностью деформации. Хирургические методы редко применяются изолированно; выбор комбинации определяется индивидуально лечащим врачом с учётом деформации.

• Корригируемая (мягкая) форма — преимущественно мягкотканные операции.

• Ригидная форма — чаще костно-суставные вмешательства.

Тенотомии и удлинение сухожилий – эти методы направлены на ослабление чрезмерного тонуса мышц и восстановление равновесия между мышцами-антагонистами, к ним можно отнести:

• Удлинение ахиллова сухожилия – применяется при выраженной эквинусной установке стопы, в том числе, как компонент других вмешательств [161, 162].

• Удлинение задней большеберцовой мышцы и сгибателей пальцев – используется для устранения приведения и супинации стопы и устранения когтеобразной деформации пальцев [157].

Транспозиции сухожилий – применяются для перераспределения тяги сухожилий и улучшения положения стопы, например:

• Транспозиция передней большеберцовой мышцы (SPLATT – split anterior tibialis tendon transfer) – позволяет сбалансировать тягу инверторов и эверторов стопы, улучшая положение при ходьбе; в ходе операции сухожилие разделяется продольно, одна из частей остается интактной, а вторая - подшивается к сухожилию третьей малоберцовой мышцы или короткой малоберцовой мышцы, чтобы усилить эверсию стопы [162, 163].

• Латерализация сухожилия передней большеберцовой мышцы – позволяет устранить супинацию среднего и переднего отделов стопы.

• Пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на сухожилие короткой малоберцовой мышцы или на латеральную клиновидную кость используется для коррекции варусной установки стопы [2, 162].

Остеотомии могут применяться для устранения компонентов деформации стопы при хорошем состоянии суставов. Например, для устранения варусной установки заднего отдела стопы может быть использован вариант остеотомии пяточной кости (остеотомия Dwyer).

Также к методам хирургического лечения данной группы пациентов можно отнести:

• Рассечение подошвенного апоневроза.

• Артродезирование суставов.

• Нейроортопедические методы применяются для снижения мышечной спастичности и улучшения функционального состояния. Селективная нейротомия – рассечение двигательных ветвей большеберцового нерва, что снижает гипертонус (выполняется по индивидуальным показаниям) [158].

Выбор метода оперативного лечения такой комплексной патологии, как синдром свисающей стопы, часто является очень сложной задачей. В настоящий момент существует ряд оперативных вмешательств, наиболее часто выполняемых при рассматриваемой патологии. Выбор оперативного вмешательства зависит не только от выраженности деформации, а также от функциональных запросов пациента, его анатомических особенностей, наличия сопутствующей патологии и артрозных изменений в голеностопном суставе и суставах стопы. С учетом многообразия существующих хирургических методик и необходимости учета факторов пациента, не существует единого и общепризнанного алгоритма выбора операции. А оптимальный метод лечения должен подбираться индивидуально. При компрессии ОМН в случае неэффективности консервативной терапии или при выраженном неврологическом дефиците хирургическая декомпрессия является основным методом лечения [69]. Декомпрессию нерва проводят путем рассечения 2 слоев фасции, окружающей нерв, проксимально и дистально по отношению к головке малоберцовой кости, где чаще всего происходит сдавление [164], [165, 166]. При компрессии ГМН на уровне переднего мышечного ложа голени рассматривается хирургическое лечение открытым или артроскопическим доступом.

Хирургический подход включает разрез на тыльной поверхности стопы и высвобождение нерва в области нижнего удерживателя разгибателей [167]. При неэффективности консервативного лечения в среднем в течение 6–12 мес. или ранее при выраженном неврологическом дефиците, а также при неэффективности декомпрессии или травме малоберцового нерва рассматривается проведение пластики нерва. В 2018 г. был выполнен метаанализ публикаций и исследований, посвященных пластике малоберцового нерва при его компрессии [168]. В качестве донора был выбран большеберцовый нерв или ветви поверхностного малоберцового нерва. Исследования, включенные в метаанализ, показали разные результаты [168]. Другим видом хирургического лечения является пересадка сухожилий. При нейропатии малоберцового нерва заднюю большеберцовую мышцу перемещают через межкостную мембрану и фиксируют к клиновидной кости стопы [169]. Однако техника пересадки может варьировать в зависимости от слабости мышц [169]. Данный метод выполняется при наличии полных движений в голеностопном суставе и суставах стопы. 

• Всем пациентам рекомендуется после пересадки сухожилия носить иммобилизирующий ортез или гипсовую повязку с целью обеспечения стабильности в течение 6 недель [170].

Уровень убедительности рекомендаций: C (уровень достоверности доказательств – 5).

Еще одним методом хирургического лечения слабости тыльных сгибателей стопы, в том числе вследствие поражения малоберцового нерва, является артродез голеностопного сустава. Данный метод выполняется, например, при посттравматических повреждениях нерва и деформациях в области стопы и голеностопного сустава, когда происходит значимое снижение амплитуды движения. Суть вмешательства состоит в обеспечении стабильности голеностопного сустава и восполнения опорной функции [171].

Комментарии: сочетание методик может варьироваться в зависимости от конкретного клинического случая, главная цель – решение задач оперативного лечения. Многие из вышеописанных операций требуют использования внутренней и/или внешней фиксации. Возможно использование внешней фиксации в сочетании с внутренней, либо переход с одной на другую. Выбор метода фиксации остается на усмотрение врача-хирурга. Большинство рассматриваемых оперативных методик может быть выполнено открыто или чрескожно с использованием малоинвазивных техник [171], а также в их сочетании. Способ выполнения операции определяется индивидуально в зависимости от выраженности деформации, предпочтений и опыта врача-хирурга.

3.3 Обезболивающая терапия

Общие принципы и подходы к обезболиванию у взрослых пациентов с приобретенными деформациями стоп изложены ранее в разделе 3.1.2 – «Медикаментозная терапия».

• Пациентам с ПДС при необходимости оперативного лечения рекомендуется обеспечить полноценное обезболивание, с применением различных подходов мультимодальной аналгезии, что может включать парентеральное назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП), парацетамола**, опиоидов и/или проведение местной инфильтрационной анестезии [187, 188, 189, 190].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выбор лекарственных препаратов зависит от степени выраженности приобретенных деформаций стопы, а также от интенсивности болевого синдрома и может включать в себя назначение НПВП, парацетамола**, опиоидов как в монотерапии, так и в виде мультимодальной аналгезии (ММА), которая представляет собой использование нескольких анальгетиков с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [172]. В качестве адъюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное внутривенное введение #дексаметазона** в дозе 1,25-20 мг в периоперационный период, который дает значимое снижение болевого синдрома  [189]. Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата, или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением ЛПУ. 

3.4 Диетотерапия

На момент создания клинических рекомендаций специфическая диетотерапия для пациентов с приобретенными деформациями стоп не разработана и не предложена.