Токсические и метаболические поражения нервной системы

3. Лечение

3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации при остром токсическом и метаболическом поражении нервной системы

• Рекомендуется медицинская эвакуация пациента с острым токсическим нервной системы в многопрофильный стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений с целью лечения основного заболевания (отравления) [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется обеспечение проходимости дыхательных путей, а при снижении уровня бодрствования и / или развитии острой дыхательной недостаточности – проведение искусственной вентиляции лёгких пациенту с острым токсическим или метаболическим поражением нервной системы с целью восстановления функции дыхания [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение комбинации лекарственных препаратов – #декстрозы** 40% 0,5-1 г/кг для внутривенного введения, флумазенила 0,3 мг для внутривенного введения, #тиамина** 100 мг для внутривенного введения пациентам, находящимся в коме, когда причина комы ещё не установлена, а также при брадипноэ и миозе - #налоксон** 0,4 мг для внутривенного введения, повышая его дозу до 2 мг с целью воздействия на различные причины комы, включая передозировку наркотиками и гипогликемию [372–374].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение инозина глицил-цистеинил-глутамат динатрия внутривенно струйно в дозе 3,0 мг/кг в сутки всем пациентам с острой алкогольной интоксикацией тяжёлой степени (алкогольной комой) на фоне стандартной дезинтоксикационной терапии, с целью сокращения времени выхода пациентов из состояния комы, нормализации биоэлектической активности головного мозга, проводящей системы сердца, нормализации газового состава крови и кислотно-основного состояния, уровня лактата, содержания калия, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, билирубина и его фракции, купирования развития изменений характерных для абстинентного синдрома, устранения тревожности, вегето-сосудистых расстройств  [375–378].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Оказание медицинской помощи в отделении интенсивной терапии при остром токсическом и метаболическом поражении нервной системы

Лечение пациента с токсическим или метаболическим поражением нервной системы в отделении интенсивной терапии включает:

симптоматическое лечение, этиологическое лечение [8].

Симптоматическое лечение проводят независимо от этиологии [8]:

Контроль витальных показателей (АД, ЧСС, ЧД, температура тела).

Контроль уровня глюкозы и натрия.

Предотвращение гиперкапнии /тяжелой гипокапнии.

Обеспечение комфортной окружающей среды: тихая обстановка с освещением низкой интенсивности и выключением света в ночное время, беруши и маски для глаз, наличие часов в комнате.

При снижении уровня бодрствования – проведение ИВЛ.

Лечение судорожных приступов (не имеет особенностей, но часто за эпилептическую активность принимают миоклонус или трехфазные волны).

Профилактика инфекционных и венотромботических осложнений.

Купирование психомоторного возбуждения.

• Рекомендуется обеспечение проходимости дыхательных путей, нормализация газообмена и легочной вентиляции, стабилизация гемодинамических показателей всем пациентам с токсическим или метаболическим поражением нервной системы осложненным дыхательной / сердечно-сосудистой недостаточностью [8, 379–381].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проведение мероприятий, направленных на профилактику венотромботических осложнений (см. комментарий) пациентам с острым токсическим или метаболическим поражением нервной системы и ограничением подвижности с целью профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: мероприятия, направленные на профилактику венотромботических осложнений, включают: раннюю активизацию пациента, предотвращение водно-электролитных расстройств, назначение профилактических доз гепарина натрия** (нефракционированный гепарин) (5000 единиц подкожно 2 или 3 раза в день) или низкомолекулярных гепаринов (АТХ B01AB группа гепарина), применение перемежающейся пневматической компрессии (A21.12.002 Перемежающаяся пневмокомпрессия). Выбор метода осуществляют индивидуально.

• Рекомендуется фиксация пациентов с отравлением вследствие употребления ПАВ при уровне возбуждения более + 1 по шкале RASS, с целью предупреждения ауто- и гетероагрессивных действий с их стороны и обеспечения безопасного проведения лечебных манипуляций [173].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т. п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует круглосуточного наблюдения и постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента должно быть обосновано и требует обязательной записи в медицинской документации с указанием времени назначения и отмены этой меры и описания изменений в дальнейшем состоянии пациента.

• Рекомендуется назначение препарата из группы анксиолитики – #диазепам** и препарата из группы антипсихотических средств – #галоперидол** или #дроперидол** пациентам с отравлением психотропными веществами при наличии психомоторного возбуждения с целью седации [382–387].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: препаратом выбора является #диазепам**, который назначается 5-10 мг болюсно (в/в медленно), затем поддерживающая доза от 0,03 до 0,10 мг/кг каждые 0,5–6 часов [382]. Необходимо учитывать, что #диазепам** и другие анксиолитики противопоказаны при острой интоксикации веществами, оказывающими угнетающее действие на ЦНС, поэтому при кратковременном возбуждении пациентов в состоянии алкогольной интоксикации применять их не следует. 

Рекомендуемые дозы препаратов:

#диазепам** раствор, 5-10 мг медленно в/в (поддерживающая доза от 0,03 до 0,10 мг/кг каждые 0,5–6 часов);

#галоперидол** раствор 5 мг в/м (дозу можно повторить через час, максимальная суточная доза 20 мг/сут.);

#дроперидол** раствор 5-10 мг в/м пациентам с отравлением психотропными веществами при наличии психомоторного возбуждения.

• Рекомендуется назначение препарата группы антипсихотические средства внутривенно или внутримышечно #галоперидол** пациентам с психомоторным возбуждением при острой интоксикации ПАВ и неэффективности анксиолитика с целью купирования психомоторного возбуждения [388].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: при острой интоксикации ПАВ стимулирующего действия, психотических состояниях с возбуждением очень важно, по возможности, быстро купировать возбуждение снотворными и седативными средствами, т.к. в этих состояниях потребности ЦНС в кислороде и энергетических субстратах резко возрастают. Возможности их доставки у наркологических больных, как правило, снижены, что может привести к кислородному голоданию, нарушению функции ЦНС, отеку мозга. Терапию снотворными и седативными средствами следует проводить с осторожностью, избегая излишней седации. Препаратом выбора является #Галоперидол**, который назначается в виде 0,5% раствора не более 10 мг разово.

• Рекомендуется проведение мотивационного интервью врачом любой специальности или медицинским психологом с пациентом с токсическим поражением нервной системы и употреблением алкоголя или иных ПАВ для оценки уровня употребления, информирования о негативных последствиях, поиска и обсуждения факторов, способствующих воздержанию с целью помочь индивиду прекратить или сократить их употребление, мотивированию к обращению за наркологической помощью [389–393].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: специфическая лечебная стратегия, с пациентом проводится структурированный диалог короткой продолжительности специалистом медицинской организации (врачом, медицинским психологом).

Этиологическое лечение (лечение основного заболевания / отравления) проводят в соответствии с действующими профильными клиническими рекомендациями [8].

Лечение пациентов с токсическим поражением нервной системы

Токсическое поражение центральной нервной системы

I. Алкогольная энцефалопатия

• Рекомендуется внутривенное введение  #тиамина** в дозе до 900 мг/сутки в течение 3 суток пациентам с алкогольной энцефалопатией и симптомами поражения нервной системы для улучшения восстановления неврологических и когнитивных функций [394]..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: хроническое употребление алкоголя приводит к дефициту витаминов группы В, в частности, тиамина. Гиповитаминоз тиамина приводит к нарушению нервной проводимости в ЦНС и ПНС с последующим развитием энцефалопатии Гайе-Вернике и полинейропатии.

• Рекомендовано назначение #Цитиколина** пациентам с алкогольной энцефалопатией с целью улучшения когнитивных функций [395–398].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель..

• Рекомендовано назначение Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислоты** пациентам с алкогольной энцефалопатией с целью восстановления когнитивных функций [399].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: препарат назначают внутривенно капельно  в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида** в течение 10 дней, далее внутрь по 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней.

• Рекомендовано назначение Полипептидов коры головного мозга скота**  пациентам с алкогольной энцефалопатией [400].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: препарат назначают в дозе 10 мг в сутки внутримышечно в течение 10 дней.

• Рекомендовано назначение #Пирацетама** пациентам с алкогольной энцефалопатией [401–403].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при парентеральном введении суточная дозировка определяется конкретными показателями и колеблется от 3–4 г (при алкогольном абстинентном синдроме) до 10–15 г (при коматозных состояниях). При купировании алкогольного делирия #пирацетам** вводят парентерально в дозе до 4 г. Препарат назначают в виде 20% р-ра внутривенно [404].

• Рекомендовано назначение Глицина** пациентам с алкогольной энцефалопатией [405, 406].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе 100 мг 2-3 раза в сутки в течение 30 дней.

• Рекомендовано назначение Гамма-аминомасляной кислоты пациентам с алкогольной энцефалопатией [405, 407].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе 0,5 г 3 раза в день.

• Рекомендовано назначение #Пентоксифиллина** пациентам с алкогольной энцефалопатией с целью улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови [404].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе 5 мл внутривенно.

II. Энцефалопатия Вернике

• Рекомендуется внутривенное введение  #тиамина** в дозе 1000 мг/сутки 4–7 дней с последующим переходом на пероральный прием в дозе от 100 до 1000 мг/сутки в течение 30 дней пациентам с энцефалопатией Вернике с целью лечения [2][234, 248].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: основой лечения ЭВ является незамедлительное назначение #тиамина** при подозрении на данное заболевание, так как при раннем начале терапии, клинические и радиологические симптомы ЭВ обратимы, вплоть до полного восстановления: регресс глазодвигательных симптомов происходит в течение нескольких часов или дней, атаксии – в течение 8-14 дней, восстановление уровня бодрствования – в течение нескольких дней или недель [2, 408]. Передозировка #тиамином** маловероятна, т.к. витамины группы B являются водорастворимыми. Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ, #тиамин** предпочтительнее вводить внутривенно, а не внутримышечно [229].

В связи с тем, что назначение внутривенно и в дозе 1000 мг/сутки [234] не предусмотрено официальной инструкцией по применению #тиамина** (разрешенные пути введения – внутрь и внутримышечно), введение препарата в соответствии с представленной рекомендацией должно проводиться на основании решения врачебной комиссии.

III. Токсическая энцефалопатия

• Рекомендовано назначение #Этилметилгидроксипиридина сукцинат** пациентам с токсической энцефалопатией [408].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 5% раствора 4 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно в течение 5–10 суток – энцефалопатия / в дозе 500 мг (10 мл) в сутки внутривенно капельно в течение 4 дней – отравление психодислептиками / парентерально по 100–400 мг 2 раза в сутки (200–800 мг/сут.) в течение 15 дней – интоксикация ПАВ и синдром отмены ПАВ.

• Рекомендовано назначение Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** пациентам с токсической энцефалопатией [409–411].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: при токсической энцефалопатии препарат вводят в объеме 10 мл на введение 2 раза в сутки через 8-12 часов в течение 5 дней. При коматозном состоянии - в объеме 20 мл на введение в разведении на 200 мл раствора декстрозы. При посленаркозном угнетении сознания – однократно в тех же дозах.

Возможно назначение препарата в дозе 20 мл на 400 мл 5% декстрозы** 2 раза в сутки курсом 7 дней [412] или в дозе 0,57 мл/кг массы тела в сутки ежедневно в течение 9 дней [413] или в дозе 20 мл 1 раз в сутки ежедневно [410, 414].

• Рекомендуется раннее назначение #нимодипина** больным с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции для улучшения исхода заболевания [415].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: препарат назначают в дозе 30 мг каждые 8-12 часов внутрь в течение 30 дней. В исследовании Cho S. и соавт. (2019) сравнивали продолжительность клинического течения синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции у пациентов трех групп, выделенных в соответствии с временем, прошедшим от начала заболевания до инициации терапии #нимодипином**. Раннее (менее 6 дней) начало лечения характеризовалось наиболее короткой продолжительностью клинических проявлений данного синдрома [415].

3.1.2. Токсическое поражение периферической нервной системы

I. Алкогольная полиневропатия

• Рекомендовано назначение #Тиамина** пациентам с алкогольной полинейропатией для восполнения возникшего витаминного дефицита с целью остановки прогрессирования заболевания [192].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: препарат назначают в дозе по 2–3 мл 5%-го раствора внутримышечно с последующим переходом на пероральный прием [416].

• Рекомендовано назначение Пиридоксина + Тиамина + Цианокобаламина в терапии позитивных и негативных симптомов алкогольной полиневропатии ссылка [417].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней, далее по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев.

• Рекомендовано назначение Тиоктовой кислоты** пациентам с алкогольной полинейропатией с целью уменьшения болевого синдрома и выраженности онемения [71, 416].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе 600 мг внутрь 1 раз в сутки утром за 30 минут до еды в течение 1,5-2 месяцев; в тяжелых случаях лечение начинают с парентерального введения препарата в течение 2-4 недель, затем – переводят на таблетированную форму.

• Рекомендовано назначение #Депротеинизированный гемодериват крови телят пациентам с алкогольной полинейропатией [418].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 200 мг 1 раз в сутки – 5 мл препарата на 100 мл физ. раствора натрия хлорида** внутривенно капельно, курс лечения – 3 недели.

• Рекомендовано назначение #Габапентина пациентам с алкогольной полинейропатией с целью лечении нейропатического болевого синдрома [416, 419, 420].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе 300 мг 1 раз в сутки, с дальнейшим увеличение дозы до 1800 мг в сутки (разделить на 3 приема). Длительность лечения 6 недель с последующей медленной отменой препарата.

• Рекомендовано назначение #Прегабалина** пациентам с алкогольной полинейропатией при наличии аллодинии с целью лечении нейропатического болевого синдрома [416].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе с 75 мг 1 раз в сутки вечером в течение недели, затем дозу постепенно увеличивают до 300 мг в сутки.

• Рекомендовано назначение #Карбамазепина** пациентам с алкогольной полинейропатией с целью лечении нейропатического болевого синдрома [416].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе 100-200 мг 1-2 раза в сутки, как правило, достаточным является постепенное повышение дозы до 400 мг 2-3 раза в сутки.

• Рекомендовано назначение #Амитриптилина** (пациентам с алкогольной полинейропатией с целью уменьшения болевого синдрома [421].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 50-150 мг 1 раз в сутки на ночь или дозу делят на 2—3 приема.

II. Лекарственная полиневропатия

• Рекомендуется оценка и обсуждение с пациентом целесообразности снижения дозы, прекращения лечения, замены на препарат(ы), не индуцирующие развитие лекарственной полинейропатии, при возникновении лекарственной полинейропатии [422].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: лечащий врач и пациент могут принимать разные решения о целесообразности продолжении терапии в том, случае, когда у пациента развиваются выраженные проявления ПНП. В таких ситуациях лечащий врач может определить, разумно ли использовать альтернативные схемы лечения, которые не вызывают нейротоксичности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: препарат назначают в дозе от профилактической 10 мг 1 раз в сутки до 100 мг в сутки.

• Рекомендовано назначение #Тиоктовой кислоты** пациентам с лекарственной полинейропатией (химиотерапия) [424][425].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: препарат назначают в дозе по 600 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно ежедневно в течение 3 недель, затем по 600 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 1 месяца [424][426, 427]. Положительный эффект применения наблюдали при совместном назначении #Тиоктовой кислоты** и Ипидакрина [425].

• Рекомендовано назначение Ипидакрина пациентам с лекарственной полинейропатией (химиотерапия) [425].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают подкожно или внутримышечно в дозе по 5–15 мг 1–2 раза в сутки, курс 10–15 дней (в тяжелых случаях – до 30 дней); далее лечение продолжают таблетированной формой препарата: по 20–60 мг в сутки внутрь в течение 20 дней или по 20-60 мг в сутки внутрь в течение 30 дней [425, 427].

• Рекомендуется местное применение геля с содержанием в его составе #лидокаина** на область боли пациентам с нейропатической болью с целью снижения интенсивности болевого синдрома в качестве дополнительной терапии [428].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: также симптомы боли может смягчить местное применение 1-3 г 1% крема с ментолом на беспокоящую область 2-3 раза в сутки в течение 3-4 недель [429].

• Рекомендуется местное применение пластыря с содержанием в его составе 5% #лидокаина на область боли у пациентов с локализованным болевым синдромом с целью уменьшения болевого синдрома [430–432].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: назначают пластырь с 5% #лидокаином до 3 пластырей в сутки, курсом до 4 недель.

• Рекомендуется назначение габапентина пациентам с нейропатической болью с целью уменьшения интенсивности болевого синдрома [432–435].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе 900 мг/сут. в три приема равными дозами; при необходимости, в зависимости от эффекта, дозу постепенно увеличивают до максимальной – 3600 мг/сут. Необходимо учитывать, что при применении габапентина в дозе более 1800 мг/сут. дополнительная эффективность не отмечается. Лечение можно начинать сразу с дозы 900 мг/сут. (по 300 мг 3 раза в сутки) или можно увеличивать дозу постепенно до 900 мг в сутки в течение первых 3-х дней по следующей схеме: 1-й день: 300 мг препарата 1 раз в сутки; 2-й день: по 300 мг 2 раза в сутки; 3-й день: по 300 мг 3 раза в сутки.

• Рекомендуется назначение прегабалина** пациентам с нейропатической болью для уменьшения интенсивности болевого синдрома [433, 435, 436].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе 150 мг в сутки, разделенной на два или три приема. На основании индивидуального ответа и переносимости пациента дозу можно повысить до 300 мг в день после промежутка продолжительностью 3‒7 дней, при необходимости – до максимальной дозы 600 мг в день после дополнительного промежутка продолжительностью 7 дней. По сравнению с габапентином прегабалин** быстрее абсорбируется и имеет более высокую биодоступность.

• Рекомендуется назначение #дулоксетина пациентам с нейропатической болью с целью уменьшения болевого синдрома [436].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: препарат назначают в дозе 30 мг в сутки внутрь [436] в течение 1 недели, затем дозу увеличивают до 60 мг в сутки (возможно в дальнейшем титрация до 120 мг в сутки)[432].

• Рекомендуется назначение #венлафаксина пациентам с нейропатической болью с целью уменьшения болевого синдрома при невозможности назначения #дулоксетина [436].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе 75-150 мг в сутки [432].

• Рекомендуется назначение #амитриптилина** пациентам с нейропатической болью с целью уменьшения интенсивности болевого синдрома [437].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: препарат назначают в дозе 25-50 мг в сутки в течение 6 месяцев и более, при стойком болевом синдроме допускается увеличение суточной дозы до 150 мг [438]. Начинать терапию следует с низких доз (например, 6,25-12,5 мг перед сном) с постепенным увеличением дозировки до достижения эффекта или появления побочных эффектов. #Амитриптилин** оказывает антихолинергическое, антигистаминное и седативное действие, которое способствует улучшению качества сна у пациентов с хронической болью, особенно в случаях, когда боль усиливается ночью [437, 439].

• Рекомендуется назначение опиоидов (трамадол** тапентадол**, фентанил** (пластырь трансдермальный) пациентам с нейропатической болью для уменьшения интенсивности болевого синдрома при неэффективности вышеперечисленной обезболивающей терапии [440].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: трамадол** назначают в дозе 50-400 мг в сутки по требованию, #тапентадол** 50-500 мг в сутки по требованию, фентанил** (пластырь трансдермальный) 25-100 мкг в час, по требованию. При назначении обезболивающей терапии не обязательно последовательно идти от одной ступени терапии к другой: пациент с тяжелым болевым синдромом сразу может нуждаться в сильных опиоидных анальгетиках. Переход с одной ступени терапии на следующую определяется усилением боли, недостаточным ответом на применяемую обезболивающую терапию и побочными эффектами лекарственных препаратов у конкретного пациента [433, 441].

 У всех пациентов, принимающих опиоиды, есть риск развития запора [441]. Частота появления запоров достигает 90%. Опиоиды тормозят продольную перистальтику кишечника при одновременном спастическом усилении сокращений гладкой мускулатуры. Облегчение опорожнения кишечника может достигаться назначением слабительных средств осмотического действия, увеличивающих адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза**, макрогол** и др.), средств, стимулирующих функцию толстого (сеннозиды А и В** (код АТХ, A06AB, Контактные слабительные средства), бисакодил**, натрия пикосульфат и тонкого (клещевины обыкновенной семян масло, парафин жидкий) кишечника. Слабительные средства следует принимать в течение всего периода опиоидной терапии, т. к. к этому побочному действию опиоидов толерантность не развивается [442].

III. Полинейропатия, вызванная другими токсичными веществами

• Рекомендуется назначение Пиридоксина + Тиамина + Цианокобаламина пациентам с токсической полинейропатией c целью улучшения метаболических процессов в нервной системе [443].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение #тиоктовой кислоты** пациентам с токсической (алкогольной) полинейропатией [444].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: препарат назначают в дозе 600 мг 1 раз в сутки.

• Рекомендовано назначение #Депротеинизированный гемодериват крови телят пациентам с токсической полинейропатией (в том числе, неясной этиологии) [418].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 200 мг 1 раз в сутки – 5 мл препарата на 100 мл физ. раствора внутривенно капельно, курс лечения – 3 недели.

• Рекомендуется местное применение геля с содержанием в его составе #лидокаина** на область боли пациентам с нейропатической болью с целью снижения интенсивности болевого синдрома в качестве дополнительной терапии [428].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется местное применение пластыря с содержанием в его составе 5% #лидокаина на область боли пациентам с нейропатической болью с целью снижения интенсивности болевого синдрома в качестве дополнительной терапии [446, 447].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов (габапентин, прегабалин**) пациентам с нейропатической болью в качестве монотерапии или комбинации с препаратами других групп с целью уменьшения выраженности болевого синдрома – таблица 7 [447–450].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Таблица 7 – Препараты для лечения нейропатической боли.

• Рекомендуется назначение #окскарбазепина** пациентам с нейропатической болью в качестве монотерапии или комбинации с препаратами других групп с целью снижения интенсивности болевого синдрома [451].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: препарат назначают в начальной дозе 300 мг 1 раз в сутки с постепенным увеличением на 300 мг каждые 3 дня до 1800 мг в сутки в два приема.

• Рекомендуется назначение антидепрессантов (#амитриптилин**, #дулоксетин, #венлафаксин) пациентам с нейропатической болью в качестве монотерапии или комбинации с препаратами других групп с целью снижения интенсивности болевого синдрома – таблица 8 [440, 446, 453–456].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется назначение #Амитриптилина** пациентам с нейропатической болью с целью снижения интенсивности болевого синдрома [439].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется назначение #Дулоксетина пациентам с нейропатической болью с целью снижения интенсивности болевого синдрома [452, 453].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется назначение #Венлафаксина пациентам с нейропатической болью с целью снижения интенсивности болевого синдрома [445, 454, 455].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Таблица 8. Антидепрессанты для лечения нейропатической боли

Комментарии: особенности применения антидепрессантов:

1. Перед началом терапии антидепрессантами важно разъяснить пациенту цели лечения, ожидаемый эффект и сроки его развития;

2. Следует предупредить о временных нежелательных эффектах в первые недели приема. Уведомление пациента об их транзиторном характере увеличит приверженность терапии;

3. Также стоит развеять основные страхи пациента, связанные с приемом антидепрессантов, расспросить обо всех доводах «против» и предоставить аргументированный ответ.

• Рекомендуется назначение опиоидных анальгетиков (содержат в составе одно из веществ: тапентадол**, налоксон + оксикодон**, трамадол**, морфин** пациентам с нейропатической болью с целью снижения интенсивности болевого синдрома – таблица 9 [457–462].

Таблица 9. Уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств опиоидных анальгетиков в лечении нейропатической боли.

Комментарии: Особенности применения опиоидных анальгетиков:

1. Препараты данной группы относят к терапии третьей линии в связи с риском развития лекарственной зависимости и нежелательных явлений на фоне длительного применения;

2. При выборе препарата следует учесть опыт применения опиоидных анальгетиков в анамнезе, наличие в анамнезе лекарственной зависимости;

3. Доза препаратов подбирается индивидуально, основываясь на инструкции к препарату, переносимости и эффективности, наличии у пациента сопутствующей онкологической боли.

• Рекомендуется при наличии болевого синдрома в мышцах у пациентов с нейропатией назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов [463].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: режим дозирования препаратов, используемых в российской медицинской практике, представлен в таблице 10 [463].

Таблица 10. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, используемые в российской медицинской практике

3.2. Лечение пациентов с метаболическим поражением нервной системы

Пациенту с метаболическим поражением нервной системы в первую очередь проводят лечение основного заболевания (отравления) в соответствии с действующими профильными клиническими рекомендациями.

3.2.1. Метаболическое поражение центральной нервной системы

• Рекомендовано назначение Тиоктовой кислоты** пациентам с диабетической энцефалопатией [464].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 600 мг 1 раз в сутки в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида** внутривенно капельно в течение трех недель, затем перорально 300 мг по 2 таблетки 1 раз в сутки утром в течение трех недель.

• Рекомендовано назначение #Цитиколина** пациентам с диабетической энцефалопатией с целью улучшения когнитивных функций [465].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: препарат назначают в дозе 1000 мг в сутки в течение 8 недель.

• Рекомендовано назначение #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин+Янтарная кислота** пациентам с диабетической энцефалопатией с целью улучшения когнитивных функций [466, 467].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: препарат назначают в дозе 10 мл в разведении 0,9% натрия хлорида** 200 мл в течение 10 дней, с последующим переходом на пероральный прием по 2 таблетки 2 раза в сутки внутрь в течение 25 дней.

• Рекомендовано назначение Депротеинизированный гемодериват крови пациентам с диабетической энцефалопатией с целью улучшения когнитивных функций [468].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение трех месяцев.

• Рекомендовано назначение Полипептидов коры головного мозга скота**  пациентам с диабетической энцефалопатией [469].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 10 мг (1 мл) 1 раз в сутки внутримышечно в течение 10 дней.

• Рекомендовано назначение Глицина** и #Лимонной кислоты + Янтарной кислоты пациентам с диабетической энцефалопатией [470].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: препарат Глицин** назначают в дозе 0,1 г сублингвально 3 раза в день, препарат #Лимонной кислоты + Янтарной кислоты назначают в дозе 0,25 г сублингвально 3 раза в день, курс лечения 3 месяца.

3.2.2. Метаболическое поражение периферической нервной системы

• Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом для успешного лечения диабетической полинейропатии [9, 471, 472].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие диабетической ПНП у пациентов с СД. Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД с болевой формой диабетической ПНП для купирования ее симптомов [9, 223, 474].

• Рекомендовано назначение Бенфотиамина + Пиридоксина + Цианокобаламина пациентам с диабетической полинейропатией с целью уменьшения выраженности болевого синдрома и устранения чувствительных нарушений [422, 475, 476].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе по 1 таблетке 2-3 раза в сутки после еды в течение 3-4 недель.

• Рекомендовано назначение Тиоктовой кислоты** пациентам с диабетической полинейропатией с целью уменьшения выраженности клинических проявлений (болевого синдрома, нарушения чувствительности, симптомов вегетативной дисфункции), улучшению вибрационной чувствительности и электрофизиологических характеристик нервных волокон [476–478].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: препарат назначают в дозе по 600 мг на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 14-15 дней. Далее переход на пероральную форму 600 мг 1 раз в сутки в течение 2-3 (1-2*) месяцев [480, 481].

• Рекомендовано назначение Ипидакрина для лечения диабетической полинейропатии с целью улучшения нервно-мышечной передачи [481].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе 15 мг/мл 1−2 раза в день в/м или п/к в течение 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в сутки общим курсом до 2 месяцев.

• Рекомендовано назначение #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** для лечения диабетической полинейропатии с целью уменьшения выраженности клинических проявлений [482–484].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: препарат назначают в дозе 20 мл в разведении 0,9% натрия хлорида** 200 мл в течение 10 дней, с последующим переходом на пероральный прием по 2 таблетки 2 раза в сутки внутрь в течение 75 дней [483].

• Рекомендовано назначение Депротеинизированный гемодериват крови телят в качестве профилактики и лечения диабетической полинейропатии [468, 476, 485].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 2000 мг/день в виде ежедневных внутривенных инфузий в течение 20 дней, затем перорально в дозе 1800 мг (3 таблетки 3 раза в день), продолжительность приема до 4-5 месяцев.

Для лечения болевой формы дистальной полинейропатии используют следующие препараты (таблица 10) [486]:

Таблица 10 – Препараты, применяемые для лечения болевой формы диабетической нейропатии

• Рекомендовано назначение Габапентина пациентам с диабетической полинейропатией с целью лечении нейропатического болевого синдрома [487, 490].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе по 300 мг 1 раз в сутки, на 2-й день - 300 мг 2 раза в сутки, на 3-й день – 300 мг 3 раза в сутки. В дальнейшем дозу постепенно увеличивают до достижения эффекта, возможно до 1800-3600 мг в сутки. Минимальная продолжительность тестовой терапии составляет от 3 до 8 недель титрования дозы, плюс не менее 2 недель приема в максимальной переносимой дозе. Минимальный курс лечения составляет 3-6 месяцев.

• Рекомендовано назначение Прегабалина** пациентам с диабетической полинейропатией с целью лечении нейропатического болевого синдрома [486].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе 150 мг в сутки, разделенной на два или три приема. На основании индивидуального ответа и переносимости пациента дозу можно повысить до 300 мг в день после промежутка продолжительностью 3‒7 дней, при необходимости – до максимальной дозы 600 мг в день после дополнительного промежутка продолжительностью 7 дней. По сравнению с габапентином прегабалин** быстрее абсорбируется и имеет более высокую биодоступность. Минимальная продолжительность тестовой терапии: 2-4 недели в максимальной переносимой дозе.

• Рекомендовано назначение #Карбамазепина** пациентам с сахарным диабетом, осложненной полинейропатией с целью уменьшения болевого синдрома [487, 488].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: препарат назначают в дозе 200 мг – по 100 мг 2 раза в сутки; увеличение дозы по 100 мг каждые 3 дня, доводя до 800 мг в сутки в 4 приема [422, 488, 489].

• Рекомендовано назначение #Окскарбазепина** пациентам с сахарным диабетом при симптомах гипералгезии/аллодинии в сочетании с сохранной чувствительностью, т.е. при клинической картине острой сенсорной (атипичной) БДПН, и неэффективен при БДПН с потерей чувствительности, т.е. хронической сенсорной ДПН [486].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе 300 мг 2 раза в сутки, терапевтическая доза для обезболивания - 1800-2400 мг в сутки. Минимальная продолжительность терапии 2-3 недели в максимальной переносимой дозе.

• Рекомендовано назначение Дулоксетина пациентам с сахарным диабетом и полинейропатией с целью уменьшения болевого синдрома [486].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе 60 мг 1 раз в сутки, эффективные обезболивающие дозы - 60 и 90 мг в сутки и 120 мг в сутки в 2 приема. Минимальная продолжительность тестовой терапии: не менее 4 недель в максимальной переносимой дозе.

• Рекомендовано назначение #Венлафаксина пациентам с сахарным диабетом и полинейропатией с целью уменьшения болевого синдрома [490].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: препарат титруют 1 неделю по 37,5 мг в сутки, 2 неделю 75 мг в сутки, далее 150 мг в сутки, максимально – 225 мг в сутки [480, 491].

• Рекомендовано назначение #Амитриптилина** пациентам с сахарным диабетом и полинейропатией с целью уменьшения болевого синдрома [486].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 5-10 мг в сутки в 2 приема. При хорошей переносимости через 3-4 дня дозу увеличивают до 10-25 мг в 2 приема, дальнейшее увеличение проводится 1 раз в 10-14 дней до достижения терапевтической дозы 50-150 мг в сутки в 2-3 приема. Продолжительность терапии не менее 3 недель в максимальной переносимой дозе.

• Рекомендовано назначение Трамадола** пациентам с сахарным диабетом в тяжёлых случаях БДПН, при отсутствии эффекта терапии антиконвульсантами или антидепрессантами с соблюдением минимальной тестовой продолжительности терапии [486].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 50 мг 1-2 раза в сутки, с постепенным увеличением при необходимости до 100 мг 2-4 раза в сутки. У пациентов старше 75 лет высшая суточная доза не должна превышать 300 мг в связи с риском нарушения сознания (спутанность).

• Рекомендовано применение #Лидокаина в виде пластыря в качестве наружных методов лекарственной анальгезии сенсорной диабетической полинейропатии [491].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано хирургическое лечение с использованием имплантации стимуляторов (система глубокой электростимуляции головного мозга***) у пациентов диабетической полинейропатией с рефрактерными к фармакотерапии болевыми синдромами [479].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)