Вирусные менингиты у детей

3. Лечение

Общие подходы к лечению ВМ.

При подозрении на ВМ всем пациентам рекомендована экстренная госпитализация в стационар (отделение с инфекционными койками), где имеется ОРИТ, в связи с возможностью внезапного утяжеления состояния.

Для выбора тактики лечения необходимо определить факторы, влияющие на эффективность лечения: клиническую форму болезни, тяжесть заболевания, течение заболевания, возраст пациента, наличие и характер осложнений, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи [1,2,3,14,21,51,54,55].

Принципы лечения пациентов с ВМ предусматривают одновременное решение нескольких задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; предупреждение развития и купирование патологических процессов и осложнений; предупреждение хронического течения заболевания и формирования остаточных явлений.

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства патогенетической терапии;

- средства симптоматической терапии.

3.1 Режим и диета

Питание (диета) ребенка определяется особенностями его соматического статуса и наличием сопутствующих заболеваний.

3.2. Консервативное лечение

Этиотропное лечение.

Этиотропное лечение включает в себя использование противовирусных средств системного действия, иммуностимуляторов. Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее их назначение [1,2,3,14,21,53,54,55].

• Рекомендуется пациентам с ВМ старше 4х лет назначение интерферона альфа-2b или иммуностимуляторов с целью подавления размножения вирусов [1,2,5,6,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для достижения вирус-элиминирующего эффекта целесообразно назначать иммуностимуляторы (интерферон альфа-2b) в соответствии с инструкцией по применению.

• Рекомендуется назначение противовирусных препаратов системного действия всем пациентам с ВМ с целью подавления размножения вирусов [1,2,5,6,14,58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: пациентам с ВМ герпесвирусной этиологией целесообразно назначать препарат ацикловир** в соответствии с инструкцией.

Препарат #рибавирин** показан пациентам с ВМ, с подозрением на заболевание, вызванное вирусом клещевого энцефалита в дозе 10 мг/кг/сут. в 2-3 приема длительностью 14 суток [5]. При терапии #рибавирином** возможно нарушение сердечного ритма, что требует проведения ЭКГ.

У детей старше 7 лет в качестве противовирусного средства возможно применять #тилорон** в соответствии с инструкцией, в том числе, при энтеровирусных менингитах: в возрасте 7—12 лет в дозе 60 мг/сут; старше 12 лет — 125 мг/сут. однократно в течение 7 дней, а затем через день в течение 5 дней для сокращения сроков инфекционного токсикоза [90].

Эффективность противовирусной терапии у пациентов с неустановленной этиологией ВМ повышается при назначении дополнительно интерферона альфа-2b в соответствии с инструкцией к применению.

• Рекомендуется пациентам с ВМ при невозможности терапии #рибавирином** назначение других иммуностимуляторов с целью подавления размножения вирусов [1,2,6,14,59,86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: препарат #меглюмин акридонацетат** потенцирует продукцию собственного интерферона, препятствует инфицированию организма вирусами и бактериями, способствует формированию защитного барьера [58]. Препарат назначают детям старше 7 лет в возрастных дозировках 10 мг/кг в таблетках по указанной схеме (1 раз в день перед едой в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 день).

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ, вызванным вирусом клещевого энцефалита, после завершения курса терапии интерфероном альфа-2b и #рибавирином**, назначение иммуностимуляторов, других иммуностимуляторов (технологически обработанные антитела к гамма интерферону) [1,2,6,14,87,91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: после окончания основного курса терапии назначаются технологически обработанные антитела к гамма-интерферону человека в соответствии с инструкцией.

• Рекомендуется пациентам с ВМ при присоединении вторичных бактериальных осложнений назначение антибактериальных препаратов системного действия [1,2,6,60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: доказана клиническая эффективность в качестве стартовой антибактериальной терапии препаратов цефотаксим**, цефтриаксон**, цефоперазон + сульбактам** в соответствии с инструкциями по применению. Пациентам при отсутствии очагов бактериальной инфекции назначение антибактериальных препаратов системного действия не показано. 

Патогенетическая терапия

• Рекомендуется пациентам с ВМ при подозрении на синдром ВЧГ и отек головного мозга осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный [95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с ВМ при отеке головного мозга назначение кортикортикостероидов системного действия [1,2,6,14,60-63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: предпочтительно использовать дексаметазон** в соответствии с инструкцией по применению.

• Рекомендуется пациентам с ВМ при наличии клиники синдрома ВЧГ назначение ангиопротекторов [1,2,64,65,66,92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в качестве ангиопротекторов у детей целесообразно использовать #эсцина лизинат в дозе 0,15 мг/кг 2 раза в сутки на 200 мл 0,9%-го физиологического раствора внутривенно капельно, медленно. Курс лечения, как правило, составляет от 10  дней [92]. Препарат, обладает одновременно эндотелиотропным, венотоническим, противовоспалительным, противоболевым действием. Препарат нормализует повышенную сосудисто-тканевую проницаемость, повышает тонус вен, уменьшает застой венозной крови, улучшает артериальный и венозный кровоток в микроциркуляторном русле, дает мембраностабилизирующий эффект.

• Рекомендуется детям с ВМ в составе патогенетической терапии использовать прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы начиная с острого периода заболевания с целью нейропротекции [1,2,6,14,54,67,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в острый период заболевания в связи с развитием церебральной гипоксии целесообразно использование #инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарную кислоту**. Препарат обладает антиоксидантным и антигипоксическим действием, оказывая положительный эффект на энергообразование в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов. Он активирует оксилительно-восстановительные ферменты дыхательной цепи митохондрий, ресинтез макроэргов, способствует утилизации глюкозы и жирных кислот. Препарат обладает антиишемическим действием, улучшает коронарный и мозговой кровоток, ограничивает зону некроза и улучшает метаболические процессы в ЦНС, восстанавливает сознание, рефлекторные нарушения и расстройства чувствительности. Препарат назначается с момента поступления в стационар в связи с развитием церебральной гипоксии в суточной дозе 0,6 мл на кг массы тела (максимально 10 мл в сутки), внутривенно, 1 раз в день, курсом до 10 дней [67,68].

• Рекомендуется детям с ВМ в составе патогенетической терапии использовать левокарнитин с острого периода заболевания с целью нейропротекции [1,2,6,14,54,67,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: детям в периоде реконвалесценции для компенсации энергетических потерь целесообразно назначать левокарнитин в соответствии с инструкцией. Препарат улучшает обмен веществ и энергообеспечение тканей, что особенно важно у детей, находившихся в ОРИТ.

• Рекомендуется при крайне тяжелом течении ВМ у детей применять иммуноглобулин человека нормальный** (для внутрисосудистого введения) [1,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: иммуноглобулин человека нормальный** (для внутрисосудистого введения) применяют в соответствии с инструкцией по применению.  

Симптоматическая терапия

• Рекомендуется у пациентов с ВМ применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов - ибупрофена** или других анальгетиков и антипиретиков при температуре тела выше 38,5°С, и/или при наличии плеоцитоза свыше 300 клеток в 1 мкл [1,2,14,70].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в педиатрической практике допустимо применение ибупрофена** у детей старше 3 месяцев и парацетамола** у детей старше 1 месяца в соответствии с инструкциями по применению.

• Рекомендуется пациентам с ВМ с целью нейропротекции и купирования экстрапирамидных нарушений назначение с 5-7 дня заболевания пирацетама** [1,2,6,14,87,88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: препараты назначаются с острого периода и далее регулярно курсами в периодах ранней и поздней реконвалесценции. Пирацетам** назначается в соответствии с инструкцией по применению.

• Рекомендуется пациентам с ВМ с целью нейропротекции и купирования экстрапирамидных нарушений назначение других препаратов для лечения заболеваний нервной системы, других психостимуляторов и ноотропных препаратов - #деанола ацеглумат, #полипептиды коры головного мозга скота**) [1,2,6,14,87,88,94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: препараты назначаются с острого периода и далее регулярно курсами в периодах ранней и поздней реконвалесценции. Хорошую эффективность показали препараты: гопантеновая кислота, #деанола ацеглумат 20% раствора во флаконах объемом 100 мл (1 чайная ложка = 5 мл = 1 г) и применяется с 5 дня госпитализации в дозе у детей с 10 до 12 лет — 2,5 мл (0,5 г) 2 раза в день, у детей старше 12 лет — 5,0 мл (1 г) 2 раза в день. Продолжительность лечения 1,5-2 месяца [88]. Гопантеновую кислоту назначают в соответствии с инструкцией по применению в зависимости от тяжести состояния пациента. #Деанола ацеглумат, оказывающий церебропротективное действие, назначают детям с 10 до 12 лет по 2,5 мл (0,5 г) 2 раза в день, старше 12 лет — 5,0 мл (1 г) 2 раза в день [88]. Препарат способствует восстановлению психической активности, улучшает обучение, стимулирует процессы тканевого обмена. #Полипептиды коры головного мозга скота**, оказывающий нейропротективное, нейромодулирующее, антиоксидантное, противовоспалительное действие, назначают со 2-4-х четвертых суток пребывания в стационаре в дозе по 10 мг однократно ежедневно на протяжении 10 дней [94].

• Рекомендуется всем пациентам с тяжелыми формами ВМ, для повышения сопротивляемости организма, при повышенной утомляемости и отсутствии аппетита, назначение поливитаминов, с 3-5 дня болезни и продолжая в периоде поздней реконвалесценции для потенцирования действия других психостимуляторов и ноотропных препаратов [1,2,6,14,71,93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: поливитамины разрешены у детей старше 1 года жизни, применяются в соответствии с инструкцией по применению. Предпочтительно наличие в составе поливитаминов витаминов, обладающих направленным нейротропным действием. Им обладают витамины В1, В6, В12 - тиамин, пиридоксин, цианкобаламин, содержащиеся в составе поливитаминов.

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ, с судорожными приступами для их купирования применение противоэпилептических препаратов в зависимости от типа приступов [1,2,3,6,14,19,21,72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: производные жирных кислот (вальпроаты) являются препаратами выбора для стартовой терапии судорожных припадков. При ВМ показанием к использованию вальпроевой кислоты** служит даже однократный судорожный приступ, особенно если он клинически или электроэнцефалографически имел фокальный компонент. Вальпроевую кислоту** назначают в соответствии с инструкцией, желательно в режиме монотерапии. Одновременное назначение вальпроевой кислоты** и меропенема** в соответствии с инструкцией не рекомендуется. Антибактериальные преапараты системного действия меропенем** снижает концентрацию вальпроевой кислоты** в крови, что проявляется неэффективностью противосудорожной терапии. При тяжелых формах необходимо стартовать с парентерального введения препаратов.

3.3 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение не проводится.

3.4 Иное лечение

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ в раннем восстановительном периоде прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре для подбора лечения [1,2,6,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).