Приобретённая патология слёзоотводящих путей

3. Лечение

Лечение направлено на восстановление проходимости СОП, ликвидацию инфекционного воспаления, формирование обходных путей оттока слезы.

 3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется пациентам с гнойными выделениями – противоинфенкционная терапия местными противомикробными препаратами (S01A) широкого спектра действия с целью противодействия гнойному воспалению и местных осложнений [76-79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: местно в виде инстилляций в конъюнктивальную полость могут применяться:

- фторхинолоны (S01AE):  

офлоксацин** (S01AE01) – закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2-4 раза в сутки не более 14 дней. Применяется у детей с 1 года по 1-2 капли раз в 4-6 часов.

Ципрофлоксацин** - по 1-2 капле 4 раза в день. При тяжелых инфекциях режим дозирования в первые 2 дня может включать инстилляции препарата по 1 или 2 капли каждые 2 часа в период бодрствования. Длительность терапии препаратом по заявленным показаниям не должна превышать 21 дня. Применяется у детей с рождения по 1-2 капли раз в 4 часа.

Левофлоксацин** - по 1-2 капле в пораженный(ые) глаз(а) каждые два часа до 8 раз в сутки в период бодрствования в течение первых 2 суток, затем 4 раза в сутки с 3 по 5-й дни лечения Средняя продолжительность курса терапии составляет 5 дней. Применяется у детей с 1 года по 1-2 капли каждые 2 часа до 8 раз в сутки.

Моксифлоксацин** - по 1 капле 3 раза в день. Длительность курса терапии зависит от тяжести состояния пациента, клинических и бактериологических особенностей инфекционного процесса. Применяется у детей с 1 года по 1 капле 3 раза в день); Курс лечения может продолжаться 7-10 дней.

- антибиотики (S01AA):

нетилмицин (S01FF23) – глазные капли 0,3% – по 1-2 капли 3 раза в день. Применяется у детей с 3 лет по 1-2 капли 3 раза в сутки.

Тобрамицин** (S01AA12) - по 1-2 капли каждые 4 часа в течение при нетяжелом инфекционном процессе. При остром тяжелом инфекционном процессе 2 капли в конъюнктивальный мешок каждые 60 минут, с уменьшением частоты инстилляций препарата по мере уменьшения явлений воспаления. Для профилактики инфекционных осложнений после офтальмологических оперативных вмешательств по 1–2 капли 3–4 раза в день в течение месяца после операции. Длительность лечения зависит от этиологии инфекции и может варьироваться от нескольких дней до нескольких недель. Применяется у детей с 2 мес. - курс лечения 5-10 дней.

Хлорамфеникол назначается по 1 капле 3–4 раза в день, применяется у взрослых и детей с возраста 4 недель. Курс лечения 7-10 дней.

Тетрациклин** в форме глазной мази назначается по 0,5-1 см от 3-4 раза в день. Применяется у взрослых и у детей с 8 лет. Курс лечения может продолжаться 5-7 дней.

Эритромицин в форме глазной мази назначается по 0,5-1 см, закладывая за нижнее веко в виде полоски, 3 раза в день. Продолжительность лечения не должна превышать 14 дней. Применяется у взрослых и у детей с 0 лет.

- другие противомикробные препараты (S01AX):

пиклоксидин (S01AX16) – 2-6 раз в сутки, продолжительность лечения 10 дней; у детей с 0 лет, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (S03AA) по 1 капле до 6 раз в сутки в течение 7–10 дней.

После проведения бактериологического исследования назначают препараты целенаправленного действия на основании определения чувствительности флоры.

Целесообразно пациентам с обострением хронического дакриоцистита при наличии слезных точек и восстановленной проходимости слезных протоков проводить курс промываний слезных путей (А11.26.004) антибактериальными препаратами системного действия (J01) (1-3 сеанса). 

• Рекомендуется пациентам с накоплением слизи или гноя при отсутствии признаков флегмонозного/абсцедирующего дакриоцистита – компрессия слезного мешка с целью эвакуации содержимого и одновременное местное применение противомикробных препаратов (S01A) [1, 5, 79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)  

• Рекомендуется пациентам с признаками острого гнойного дакриоцистита применение антибактериальных препаратов системного действия (J01) с целью профилактики внеочаговых осложнений [1, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

• Рекомендуется пациентам с хроническим гнойным дакриоциститом до назначения хирургического лечения – промывание слёзных путей (А11.26.004) противоинфекционными препаратами с частотой от 1 до 4 раз в месяц с целью [1, 24, 32, 76, 77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)  

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам с признаками дакриоцистита/каналикулита при отсутствии долговременного эффекта от консервативного лечения показано хирургическое лечение с целью формирования путей оттока слезы [2, 3, 23, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациентам с эпифорой и недостаточностью слезоотводящих протоков при отсутствии признаков дакриоцистита возможно проведение хирургического лечения, направленное на восстановление слезоотведения с целью уменьшения слезотечения.

Хирургическое лечение слезных точек:

Пациентам с дистопией, сужением или заращением слезных точек и/или канальцев возможно проведение хирургического лечения, направленного на восстановление просвета слезных точек и/или канальцев: A16.26.005 Удаление камней слезных канальцев, A16.26.136 Расщепление слезных точек и канальцев, A16.26.144 Разрез слезных точек и слезных канальцев, A16.26.007.003 Имплантация обтуратора слезной точки, 16.26.007.002 Интубация слезных протоков, A16.26.011 Зондирование слезных канальцев, активация слезных точек, A16.26.020 Устранение энтропиона или эктропиона, A16.26.127.002 Кантопластика медиальная [1, 5, 8, 37-42].

Хирургическое лечение при дислокации слезных точек направлено на восстановление их прилегания к глазному яблоку. В зависимости от причин дислокации, хирургические методы различаются.

При дислокации слезной точки за счет атонии нижнего века операцию производят со стороны тарзальной конъюнктивы. Из конъюнктивы ниже слезной точки выкраивают и иссекают различного размера и конфигурации лоскуты. Края раны зашивают. При дислокациях слезных точек, которые возникают в результате рубцовых изменений кожи век, применяют свободную кожную пластику нижнего века.

При стенозе слезных точек возможно проведение серии бужирований (А16.26.011 зондирование слёзных канальцев, активация слёзных точек) с целью их расширения или применение перфорированной пробки для слезной точки (РЗН 2019/9297 Предустановленнный лакримальный обтуратор слёзных точек) [37]. При неудовлетворительном результате выполняют расширение слезной точки хирургическим путем. Данная операция имеет множество модификаций. Суть их заключается в рассечении сфинктера слезной точки или в рассечение слезной точки с удалением фрагмента внутренней стенки канальца.  При облитерации слезной точки и сохранности слезного канальца формируют новую слезную точку, которая располагается на 1,0-1,5 мм медиальнее места ее предполагаемого нормального расположения [37-42]. 

Хирургическое лечение слезных канальцев

• Рекомендуется пациентам с каналикулитом хирургическое лечение – вскрытие и санация слезного канальца (A16.26.136 Расщепление слезных точек и канальцев, A16.26.144 Разрез слезных точек и слезных канальцев) с целью купирования гнойного воспаления [1, 3, 38, 43-45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: устранение локальных обструкций канальца возможно с помощью курсов бужирования (Зондирование слёзных каналов А16.26.011) цилиндрическими зондами (РЗН 2024/24284). Эффективность лечения зависит от интенсивности рубцевания и протяженности обструкции.

Лечение облитерации канальцев с помощью бужирования, как правило, безрезультатны.

Канальцевые облитерации можно анатомически классифицировать как проксимальные (до 3 мм от слезной точки), среднего уровня (от 3 мм до 6 мм) и дистальные (> 6 мм от слезной точки).

Проксимальную облитерацию слезного канальца можно лечить, выполняя пунктопластику (А16.26.007 пластика слёзных точек и слёзных канальцев): выполняют поперечный разрез в проекции сохранного канальца, отыскивают его просвет и на этом мете формируют слезную точку, иссекая заднюю стенку канальца. В просвет канальца временно устанавливают имплантат (А16.26.007002 Интубация слёзных протоков) [45].

В качестве имплантатов для слёзных канальцев могут быть использованы: микродренажи офтальмологические для коррекции слёзоотводящих путей (РЗС 2020/13101 от 31.12.2020 г.), микродренажи офтальмологических силиконовые (ФСР 2010/07232 от 3.08.2017 г.).

При облитерации средней трети канальца проводят попытку разрушения стриктуры зондами (А16.26.011 Зондирование слёзных канальцев). При отсутствии эффекта от бужирования, возможно, проведение неполного дозированного рассечения канальца (Разрез слезных точек и слезных канальцев А16.26.144), формирование новой слезной точки медиальнее зоны облитерации, протезирование канальца имплантатами (А16.26.007002 Интубация слёзных протоков).

При облитерации дистальной части слезных канальцев свою эффективность показала баллонная дакриопластика (А16.26.007.001 Дилятация слёзных протоков экспандерами) [57-62].

Пластика слёзных точек и слёзных канальцев (А16.26.007), осуществляемая с помощью эндоскопической техники (Система видеоэндоскопическая для диагностики и лечения слёзного канала LAC-29FY РЗН 2017/5868) – дакриоэндоскопия, позволяет проводить реканализацию канальцев с помощью микроэндоскопически контролируемой трепанации, а также дакриоринотомии, микродрельной дакриопластики или лазерной дакриопластики [59, 63-65].  

При невозможности восстановления проходимости слезных канальцев выполняют операцию лакориностомию (А16.26.010.002). 

Пациентам с полным заращением или атрезией слезных канальцев возможно хирургическое лечение путем формирования обходных путей оттока методами: 1) создание анастомоза между конъюнктивальной полостью и слезным мешком/полостью носа; 2) имплантация лакопротеза [8, 67].

A16.26.010 Конъюнктиводакриостомия, конъюнктивориностомия

A16.26.010.001 Лакоцистостомия с постоянной интубацией

A16.26.010.002 Лакориностомия с имплантацией лакопротеза 

Хирургическое лечение носослезного протока

• Рекомендуется пациентам с сужением носослезного протока или короткой обструкцией расширение протока, реканализация СОП с интубацией - дилатация слезных протоков экспандерами для взрослых (А16.26.007.001) и/или интубация слезных протоков с целью восстановления проходимости СОП у всех пациентов (А16.26.007.002) [48, 51, 54, 55, 57, 58, 62, 68, 83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Лечение абсцедирующего дакриоцистита

• Рекомендуется пациентам с абсцедирующим дакриоциститом – чрескожное вскрытие абсцесса, санация и дренирование гнойной полости (вскрытие флегмоны слезного мешка, разрез слезных точек и слезных канальцев А16.26.006) с целью купирования гнойного воспаления [5, 30, 79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Дакриоцисториностомия

• Рекомендуется пациентам с признаками дакриоцистита и отсутствием эффекта от консервативного лечения с целью восстановления проходимости СОП операция дакриоцисториностомия (А16.26.008), которая может быть выполнена наружным или эндоскопическим доступом (дакриоцисториностомия с использованием эндоскопических технологий А16.26.009.001, дакриоцисториностомия с интубацией и использованием эндоскопических технологий А16.26.009.001) [1-5, 23, 24, 32, 35, 74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: дакриоцисториностомия наружным доступом проводится после разрешения острого гнойного дакриоцистита.

Дакриоцисториностомия эндоскопическим доступом может быть выполнена даже на фоне активного гнойного дакриоцистита.

В процессе интубации СОП для проведения стента по всем участкам СОП используют различные проводники, входящие в состав лакримальных интубационных наборов (РЗН 2019/9292 от 27.11.2019 г.): полый зонд с леской, систему Ритленга, систему Кроуфорда, Бика, Монока и др.). 

Дакриоцистэктомия

• Рекомендуется пациентам с рецидивирующим гнойным дакриоциститом и отсутствием эффекта от дакриоцисториностомии или невозможностью дакриоцисториностомии по общему клиническому состоянию – иссечение слезного мешка (дакриоцистэктомия А16.26.009) [75, 80-82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: пациентам с осложненным соматическим состоянием, тяжелым нарушением анатомии носо-орбитальной области возможно иссечение слезного мешка без предварительной дакриоцисториностомии. 

3.3 Иное лечение

– не применяется.