Мононевропатии

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Консервативное лечение мононейропатии срединного нерва

При синдроме запястного канала

Лечение CЗК зависит от выраженности симптомов и длительности заболевания. При легкой и средней степени тяжести целесообразно проведение пробного консервативного лечения с целью достижения регресса симптоматики в сроки 2-х недель. Оптимальное лечение СЗК должно быть ориентировано на пациента, обеспечивать облегчение симптомов и быть комплексным. Начинать лечение необходимо с разъяснения необходимости изменения повседневной двигательной активности рук.

• Рекомендуется пациентам с синдромом запястного канала иммобилизация лучезапястного сустава [277,278].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: иммобилизация является лечением первой линии для CЗК легкой и средней степени тяжести в связи с ее простотой и хорошей переносимостью. При этом нет достаточных доказательств преимущества одного дизайна иммобилизирующего устройства в сравнении с другим.

• Рекомендуется взрослым пациентам с синдромом запястного канала легкой и средней степени тяжести локальное введение ГЛК с местными анестетиками под навигацией УЗИ и без [279–284].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: доказана эффективность периневрального введения ГЛК при СЗК легкой и средней степени тяжести. Нет убедительных доказательств, подтверждающих преимущество одной техники инъекции в сравнении с другими или преимущество конкретного состава и доз ГЛК. Возможно использование любого из существующих ГЛК с зарегистрированной формой для парэнтерального введения. Инъекция по анатомическим ориентирам в целом безопасна, но существует риск повреждения срединного нерва, сухожилий или внутрисосудистого введения препарата. В связи с этим, периневральное введение глюкокортикоидов с использованием ультразвуковой навигации может быть более эффективным и безопасным, так как позволяет осуществлять прямую визуализацию всего хода манипуляции. Если симптомы возобновляются после двух инъекций, следует рассмотреть варианты другого лечения.

• Рекомендуется взрослым пациентам с синдромом запястного применение пероральных глюкокортикоидов – пероральное применение #преднизолона** в дозировке 20 мг ежедневно в течение 14 дней [285].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: пероральные ГЛК более эффективны, чем нестероидные противовоспалительные препараты и диуретики, но при этом имеют высокий риск более серьезных побочных эффектов. На данный момент нет доказательств эффективности пероральных стероидов в долгосрочной перспективе.

При синдроме переднего межкостного нерва

• Рекомендуется взрослым пациентам при синдроме переднего межкостного нерва, развившегося в рамках невралгической амиотрофии в течение 1 месяца от начала боли назначение #преднизолона** в таблетках в дозе 1 мг на кг веса не менее 60 мг в сутки, ежедневно в течение первой недели с последующим снижением по 10 мг каждый день до полной отмены [286]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется взрослым пациентам при синдроме переднего межкостного нерва, развившегося в рамках невралгической амиотрофии в качестве альтернативного варианта терапии внутривенная пульс-терапия #метилпреднизолоном** – 1 г на 100 мл раствора натрия хлорида** в день в течение 3 дней или внутривенное введение #иммуноглобулина человека нормального** в суммарной дозе 2 г на кг веса на курс [287].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1.2 Консервативное лечение мононевропатии локтевого нерва

Консервативное лечение целесообразно использовать при легкой степени тяжести кубитального туннельного синдрома [288].

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононейропатией локтевого нерва обучение пациента избегать положений, сдавливающих локтевой нерв. При невропатии на уровне локтя не подкладывать руку под голову на ночь, не разговаривать по телефону, держа его пораженной конечностью (использовать гарнитуру или интактную руку), не ставить руку на подлокотник, избегать длительного сгибания руки в локте больше, чем на 90 градусов [289–291].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется пациентам с мононейропатией локтевого нерва с легкой степенью тяжести кубитального туннельного синдрома ношение ортеза на ночь с целью уменьшения компрессии нерва [290–292].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Ношение ортеза, ограничивающего сгибание руки в локте больше, чем на 60 градусов в течение 6 месяцев уменьшает выраженность симптомов в 94% случаев и позволяет увеличить скорость проведения на уровне локтя по моторным волокнам на 6,5 м/с, по сенсорным волокна 9,5 м/с [290–292].

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононейропатией локтевого нерва лечение нейропатического болевого синдрома в случае его наличия [192]:

  Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов:

• Амитриптилин** – 25-150 мг/сутки

  Другие противоэпилептические препараты:

• Габапентин – 300-3600 мг/сутки.

• Прегабалин** – 150-600 мг/сутки

  Опиоиды (при неэффективности препаратов первого ряда):

• Трамадол** 100-400 мг/сутки

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.3 Консервативное лечение при мононевропатии лучевого нерва

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией лучевого нерва при синдроме «костыльного паралича» для прекращения воздействия повреждающего фактора на зону компрессии нерва – отказ от использования костылей [46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией лучевого нерва при компрессии нерва в лучевом канале для прекращения воздействия повреждающего фактора на зону компрессии нерва пациентам – исключение повторяющихся движений и упражнений с разгибанием локтевого сустава, сгибанием запястья и пронацией предплечья [179,293].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией лучевого нерва при синдроме Вартенберга для прекращения воздействия повреждающего фактора на зону компрессии нерва – отказ от ношения браслетов или наручных часов [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с мононейропатией лучевого нерва при компрессии в лучевом канале, синдроме заднего межкостного нерва и синдроме Вартенберга для избегания травматизации нерва – использование иммобилизирующих шин с фиксацией предплечья и кисти [65,72,294].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с мононейропатией лучевого нерва при компрессии в области лучевого канала, синдроме заднего межкостного нерва и синдроме Вартенберга – локальное введение глюкокортикоидов с местными анестетиками в область компрессии нерва. Процедура проводится как «слепым» методом, так и под контролем УЗИ [65,295,296].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононейропатией лучевого нерва лечение нейропатического болевого синдрома при его наличии [192].

  Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (амитриптилин** – 25-150 мг/сутки).

  Другие противоэпилептические препараты (габапентин – 300-3600 мг/сутки и прегабалин** – 150-600 мг/сутки).

  При неэффективности препаратов первого ряда – опиоиды (трамадол** 100-400 мг/сутки).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.4 Консервативное лечение мононевропатии подмышечного нерва

Применяется при отсутствии прямых показаний к хирургическому лечению, таких как внешнее компрессионное воздействие на ствол нерва или выраженные необратимые изменения в самом стволе нерва, подтвержденные методами нейровизуализации (МРТ или УЗИ нервов) [297–299].

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией подмышечного нерва лечение нейропатического болевого синдрома пациентам при его наличии [192].

  Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин** – 25-150 мг/сутки.

  Другие противоэпилептические препараты: габапентин – 300-3600 мг/сутки или прегабалин** – 150-600 мг/сутки.

  При неэффективности препаратов первого ряда – опиоиды (трамадол** 100-400 мг/сутки).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.5 Консервативное лечение мононевропатии мышечно-кожного нерва

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией мышечно-кожного нерва прекращение физических упражнений на мышцы верхних конечностей до регресса симптомов заболевания [97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией мышечно-кожного нерва иммобилизация локтевого сустава в согнутом под углом 90 градусов положении, ношение ортопедического ортеза [98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией мышечно-кожного нерва медикаментозное купирование нейропатического болевого синдрома пациентам при его наличии: неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: (амитриптилин** – 25-150 мг/сутки), другие противоэпилептические препараты: (габапентин – 300-3600 мг/сутки и прегабалин** – 150-600 мг/сутки)

  При неэффективности препаратов первого ряда – опиоиды (трамадол** – 100-400 мг/сутки) [192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.6 Консервативное лечение мононевропатии ветвей плечевого сплетения

Применяется при отсутствии прямых показаний к хирургическому лечению, таких как внешнее компрессионное воздействие на ствол нерва или выраженные необратимые изменения в самом стволе нерва, подтвержденные методами нейровизуализации (МРТ или УЗИ нервов).

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией ветвей плечевого сплетения купирование нейропатического болевого синдрома пациентам при его наличии [192].

Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин** – 25-150 мг/сутки.

Другие противоэпилептические препараты: габапентин – 300-3600 мг/сутки и прегабалин** – 150-600 мг/сутки.

При неэффективности препаратов первого ряда – опиоиды (трамадол** – 100-400 мг/сутки).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.7 Консервативное лечение мононевропатии межрёберных нервов

Применяется при отсутствии прямых показаний к хирургическому лечению, таких как внешнее компрессионное воздействие на ствол нерва (развивающееся при последствиях травм и новообразованиях грудной полости).

• Рекомендуется у взрослых пациентов с мононевропатией межреберных нервов, ассоциированным с перенесенной герпетической инфекцией при наличии нейропатического болевого синдрома – местное применение пластыря, содержащего лидокаин [300].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется у взрослых пациентов с мононевропатией межреберных нервов купирование нейропатического болевого синдрома [192]:

  Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин** – 25-150 мг/сутки.

  Другие противоэпилептические препараты: габапентин – 300-3600 мг/сутки и прегабалин** – 150-600 мг/сутки.

  При неэффективности препаратов первого ряда – опиоиды (трамадол** – 100-400 мг/сутки).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациентов с мононевропатией межреберных нервов локальное введение ГЛК с местным анестетиками в область проекции пораженного межреберного нерва [105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у взрослых пациентов с мононевропатией межреберных нервов радиочастотная абляция пораженного межреберного нерва [301].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1.8 Консервативное лечение при мононевропатии седалищного нерва

• Рекомендуется у взрослых пациентов с мононевропатией седалищного нервов лечение нейропатического болевого синдрома в случае его наличия [192]:

  Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин** – 25-150 мг/сутки.

  Другие противоэпилептические препараты: габапентин – 300-3600 мг/сутки и прегабалин** – 150-600 мг/сутки.

  При неэффективности препаратов первого ряда – опиоиды (трамадол** – 100-400 мг/сутки) [192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с синдромом грушевидной мышцы введение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов и миорелаксантов [124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется взрослым пациентам с синдромом грушевидной мышцы локальное введение ботулинического токсина типа А** под навигацией УЗИ в грушевидную мышцу [302,303].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: эффективность введения ботулинического токсина типа А** выше по сравнению с инъекциями ГЛК и местного анестетика [303].

3.1.9 Консервативное лечение мононевропатии малоберцового нерва

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией малоберцового нерва проводить обучение пациента – регулярная смена позиции конечностей и полное избегание положения «нога на ногу» [188].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией малоберцового нерва использование ортеза на область щиколотки и стопы, шинирование в ночное время в случае плегии стопы [188].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.10 Консервативное лечение мононейропатии большеберцового нерва

Консервативное лечение применяется при отсутствии прямых показаний к хирургическому лечению, таких как внешнее компрессионное воздействие на ствол нерва или выраженные необратимые изменения в самом стволе нерва, подтвержденные методами нейровизуализации (МРТ или УЗИ нервов).

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией большеберцового нерва лечение нейропатического болевого синдрома в случае его наличия [192]:

  Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин** – 25-150 мг/сутки.

  Другие противоэпилептические препараты: габапентин – 300-3600 мг/сутки или прегабалин** – 150-600 мг/сутки.

  При неэффективности препаратов первого ряда – опиоиды (трамадол** – 100-400 мг/сутки).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.11 Консервативное лечение мононевропатии бедренного нерва

Применением нехирургических методов лечения невропатии бедренного нерва целесообразно ограничиться лишь при полной уверенности в отсутствии устранимой причины сдавления данного нерва (гематома, новообразование и т.д.). В противном случае, оперативное вмешательство является методом выбора.

Невропатия бедренного нерва в независимости от приведшего к ее развитию этиологического фактора не имеет доказанных методов эффективного нехирургического лечения. При этом она сопровождается спонтанным регрессом моторной и сенсорной дисфункции в период от 2 до 24 месяцев в 93% случаев. Среди них удовлетворительного степени восстановления достигают лишь 38% [207]. В период восстановления в зависимости от клинической выраженности невропатии для облегчения выполнения мероприятий повседневной деятельности могут быть использованы вспомогательные ортопедические приспособления в виде коленного ортеза, опорной трости и т.д.

Наибольшую проблему в структуре невропатии бедренного нерва представляет при наличии болевой компонент.

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией бедренного нерва лечение нейропатического болевого синдрома в случае его наличия [192]:

  Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин** – 25-50 мг/сутки.

  Другие противоэпилептические препараты: габапентин – 300-3600 мг/сутки, прегабалин** – 150-600 мг/сутки

  Опиоды (при неэффективности препаратов первого ряда): трамадол** 100-400 мг/сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией бедренного нерва блокада местным анестетиком с глюкокортикоидами или без в область компрессии бедренного нерва или его ветвей [304].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Блокады используют как с лечебной, так и с диагностической целью [304]. Блокады можно применять в виде однократной инъекции, серии болюсов, выполняемых с определенным интервалом в зависимости от длительности эффекта или с использованием катетерных технологий (параневральная установка катетера с/без подкожного туннелирования) и непрерывной инфузии анестетика эластичной помпой или инфузоматом [305]. Для повышения точности и безопасности блокады целесообразно использовать ультразвуковую навигацию [306].

• Рекомендуется периферическая стимуляция бедренного нерва с помощью имплантированного параневрально электрода с/без имплантации нейростимулятора [307,308].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.12 Консервативное лечение мононевропатии наружного кожного нерва бедра

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононейропатией наружного кожного нерва бедра для предотвращения повреждения нерва избегать факторов, вызывающих компрессию в области места выхода латерального кожного нерва бедра у передней верхней ости подвздошной кости, таких как тугой ремень или другие тесные элементы одежды [157].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: при развитии мононевропатии латерального кожного нерва бедра на фоне беременности целесообразно придерживаться консервативных методов лечения и избегать хирургического вмешательства, так как в большинстве случаев симптоматика регрессирует после родов [157].

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононейропатией наружного кожного нерва бедра при ожирении для уменьшения компрессии латерального кожного нерва бедра в месте выхода у передней верхней ости подвздошной кости – нормализация веса тела [157].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется пациентам с мононейропатией наружного кожного нерва бедра локальное инъекционное введение ГЛК с местными анестетиками в область выхода латерального кожного нерва бедра у передней верхней ости подвздошной кости. Процедуру желательно проводить под навигацией УЗИ [157,309–311].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется пациентам с мононейропатией наружного кожного нерва бедра для лечения нейропатического болевого синдрома при неэффективности локального введения ГЛК с местными анестетиками – проведение пульсовой радиочастотной абляции [312,313].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононейропатией наружного кожного нерва бедра лечение болевого нейропатического синдрома у пациентов при его наличии [192].

  Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин** – 25-150 мг/сутки.

  Другие противоэпилептические препраты: габапентин – 300-3600 мг/сутки или прегабалин** – 150-600 мг/сутки. Опиоиды (при неэффективности препаратов первого ряда): трамадол** 100-400 мг/сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Хирургическое лечение мононейропатии срединного нерва

• Рекомендуется пациентам с синдромом запястного канала при неэффективности консервативной терапии провести хирургическое лечение [314–318].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Целью хирургического лечения является декомпрессия срединного нерва в карпальном канале, что достигается полным пересечением поперечной связки запястья. Показаниями к декомпрессии является отсутствие стойкого достаточного эффекта от консервативной терапии, сокращение периодов ремиссии, прогрессирование неврологической симптоматики. При определении показаний к хирургическому лечению, клиническая картина и данные ЭНМГ должны быть соотнесены с данными визуализации (УЗИ). На сегодняшний день применяются открытая и миниинвазивная методики (эндоскопическая декомпрессия и декомпрессия с эндоскопической ассистенцией). Открытая декомпрессия выполняется из продольного доступа от поперечной складки запястья до точки пересечения оси 4-го пальца с линией Каплана. Допустимы модификации доступов с целью уменьшения продольных разрезов и уменьшения хирургической травмы. Пересечение связки осуществляется под контролем зрения. В отличие от предыдущей, миниинвазивные методики предполагают рассечение связки под контролем эндоскопа, который является инструментом визуализации внутриканальных структур. При этом доступ длинной 1,0-1,5 см выполняется по поперечной складки запястья. Подкожно формируется надсвязочный или подсвязочный туннель под эндоскоп. Целесообразно использование 0 или 30 градусного эндоскопа. Рассечение карпальной связки возможно антеградно или ретроградно. Преимущество эндоскопических методик заключается в минимизации хирургической травмы. Недостаток методики заключается в повышенном риске недосечения карпальной связки и повреждения анатомических структур. Преимуществом открытой методики является хорошая визуализация всех анатомических структур карпального канала. Недостаток заключается в пересечении мышц возвышения большого пальца и мизинца, формировании рубца над стволом нерва. По литературным данным выбор методики декомпрессии не влияет на исход заболевания. После декомпрессии карпального канала существует риск рубцово-спаечного процесса, что может привести к вторичной компрессии ствола срединного нерва. К профилактике спаечного процесса относятся: тщательный гемостаз, предпочтительный выбор миниинвазивных методик декомпрессии, использовании биодеградируемых имплантов при открытой декомпрессии. Нецелесообразно использование тугих повязок и длительной иммобилизации лучезапястного сустава в послеоперационном периоде [319,320].

При синдроме круглого пронатора

• Рекомендуется пациентам при синдроме круглого пронатора в случае неэффективности консервативного лечения при наличии слабости и атрофии в иннервируемых срединным нервом мышцах кисти и предплечья, а также при подтверждении изменений инструментальными методами исследования проведение хирургического лечения [321].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательства – 5).

Комментарий: Хирургическое лечение обычно включает декомпрессию срединного нерва, включая ревизию состояния связки Струтерса и фасции поверхностного сгибателя пальцев. 

Эндоскопическая методика имеет преимущества перед открытым хирургическим вмешательством, поскольку оно не нарушает кровоснабжение нервов и уменьшает вероятность образования рубцов. В случае развития рецидива показана открытая операция [67].

При синдроме переднего межкостного нерва

• Рекомендуется пациентам с проксимальной компрессией срединного нерва под связкой Струзерса проведение хирургическое лечения – резекции надмыщелкового отростка («шпоры») плечевой кости и связки [321–323].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.2 Хирургическое лечение мононевропатии локтевого нерва

Хирургическое вмешательство в виде декомпрессии и медиальную эпикондилэктомию целесообразно использовать при неэффективности консервативного лечения, а также при тяжелых формах невропатии [288].

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией локтевого нерва на уровне локтевого канала предпочтение хирургической декомпрессии in situ (с медиальной эпикондилэктомией или без нее), так как все формы транспозиции показали худший результат, но допустимо проведение любого из методов: открытая или эндоскопическая хирургическая декомпрессия in situ, медиальная эпикондилэктомия, передняя подкожная транспозиция, межмышечная транспозиция [324].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией локтевого нерва на уровне локтевого канала при наличии подвывиха нерва наряду с хирургической декомпрессией и медиальной эпикондилэктомией допустимо проведение передней внутримышечной транспозиции [35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: после хирургического лечения рецидив отмечается в 3% случаев, при этом в 2% случаев возникают показания к повторной операции. Риск рецидивирования с необходимостью повторного вмешательства при субмышечной транспозиции в 5 раз выше, чем при открытой декомпрессии с эпикондилэктомией [324,325].

В целом, все хирургические методы лечения показывают достаточную эффективность (улучшение в 87% случаев). Данные о предпочтении одного или другого методов хирургического лечения противоречивы, потому что часто зависят от опыта хирурга в каждом из методов [35,165,288,324–328].

• Рекомендуется детям с мононевропатией локтевого нерва на уровне локтевого канала при неэффективности консервативного лечения хирургическое лечение [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в 83% случаев консервативное лечение при нейропатии локтевого нерва у детей на уровне локтя было неэффективным и требовало оперативного лечения. Хирургическая декомпрессия in situ у детей менее эффективна, чем у взрослых (в 23% случаев неэффективна) [29].

3.2.3 Хирургическое лечение при мононевропатии лучевого нерва

• Рекомендуется при мононевропатии лучевого нерва хирургическая декомпрессия лучевого нерва при неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев [72,329–331].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.4 Хирургическое лечение мононевропатии подмышечного нерва

• Рекомендуется при мононевропатии подмышечного нерва проведение невролиза подмышечного нерва в случае неэффективности консервативной терапии [332,333].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: оперативное лечение невропатии подмышечного нерва является оптимальным в сроки 3-6 месяцев после поражения нерва [87]. Результаты хирургического лечения невропатии подмышечного нерва хуже за пределами этого периода времени, и малозначительные улучшения наблюдаются, когда операция проводится через 12 месяцев после поражения нерва [334–336].

3.2.5 Хирургическое лечение мононевропатии мышечно-кожного нерва

• Рекомендуется у взрослых пациентов с мононевропатией подмышечного нерва при неэффективности консервативной терапии и отсутствии клинического улучшения и признаков реиннервации по данным электромиографии игольчатой – проведение невротомии, невролиза и декомпрессии нерва [203].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2.6 Хирургическое лечение мононевропатии ветвей плечевого сплетения

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией надлопаточного нерва при неэффективности консервативных методов, а также при прогрессирующей хронической боли и слабости в области лопатки – проведение артроскопической декомпрессии надлопаточного нерва или открытой декомпрессии нерва [337,338].

Уровень доказательности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: артроскопическая декомпрессия и открытая декомпрессия надлопаточного нерва имеют одинаковую эффективность [337,338].

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией длинного грудного нерва при неэффективности консервативной терапии и некупирующемся болевом синдроме – хирургическая декомпрессия длинного грудного нерва при хроническом болевом синдроме [11].

Уровень доказательности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2.7 Хирургическое лечение мононевропатии межрёберных нервов

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией межреберных нервов при недостаточной эффективности консервативного лечения хирургическое вмешательство в виде неврэктомии, дорсальной ризотомии или сенсорной ганглионэктомии [339–341].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: недостатками перечисленных хирургических методов является формирование устойчивого неврологического дефицита в виде анестезии, а также потенциального развития дизестезии в зоне иннервации нерва.

3.2.8 Хирургическое лечение при мононевропатии седалищного нерва

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией седалищного нерва в случае неэффективности консервативной терапии тенотомия сухожилия грушевидной мышцы и декомпрессия седалищного нерва [342].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.9 Хирургическое лечение мононевропатии малоберцового нерва

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией малоберцового нерва при отсутствии уменьшения симптоматики в течение 3-6 месяцев несмотря на консервативное лечение и/или прогрессировании симптомов при отсутствии явных причин для компрессии хирургическое лечение в виде декомпрессии нервного ствола [343–345].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется пациентам с мононевропатией малоберцового нерва при подозрении на аксонотмезис, нейротмезис или образование мягких тканей, вызывающее компрессию – хирургическое лечение с декомпрессией нервного ствола [188].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при интраневральных образованиях хирургическое лечение должно проводиться с использованием интраоперационного мониторинга [346].

3.2.10 Хирургическое лечение мононейропатии большеберцового нерва

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией большеберцового нерва при неэффективности консервативной терапии, прогрессировании болевого синдрома и слабости мышц, иннервируемых большеберцовым нервом – проведение открытой декомпрессии или артроскопической декомпрессии большеберцового нерва на уровне тарзального канала [347,348].

Уровень доказательности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется взрослым пациентам с невромой Мортона хирургическое иссечение невромы открытым способом [349].

Уровень доказательности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

3.2.11 Хирургическое лечение мононевропатии бедренного нерва

• Рекомендуется взрослым пациентам с мононевропатией бедренного нерва с послеоперационным компрессионным повреждением или прямым повреждением бедренного нерва выполнить неотложную хирургическую ревизию и декомпрессию [154,350–352].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется у пациентов с тракционным повреждением или тупой травмой бедренного нерва при отсутствии существенного восстановления функции в течение 3 месяцев выполнить хирургическую ревизию с проведением элетронейрографического исследования целостности нерва (электронейромиография стимуляционная одного нерва) для определения показаний к резекции и пластики бедренного нерва [154,350–352].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2.12 Хирургическое лечение мононевропатии наружного кожного нерва бедра

• Рекомендуется пациентам с мононейропатией наружного кожного нерва бедра при неэффективности консервативного лечения – проведение невролиза и декомпрессии латерального кожного нерва бедра [353–357].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: невролиз наружного кожного нерва бедра является наиболее щадящим методом хирургического лечения, но в ряде случаев отмечаются рецидивы симптоматики [357–359].

• Рекомендуется пациентам с мононейропатией наружного кожного нерва бедра при выраженных сенсорных нарушениях и нейропатическом болевом синдроме в случае неэффективности или рецидиве симптоматики после невролиза для уменьшения болевого синдрома – проведение резекции наружного кожного нерва бедра [353,357–359].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: резекция наружного кожного нерва бедра дает более выраженное и стойкое уменьшение симптомов, но необходимо учитывать развитие побочного эффекта в виде полной анестезии в зоне иннервации.

3.3 Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

3.3.2 Лечение мононевропатии локтевого нерва, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение кубитального туннельного синдрома зависит от степени тяжести и включает в себя консервативное и хирургическое лечение. При легком течении кубитального туннельного синдрома консервативное лечение помогает только в 50% случаев, в то время как оперативное лечение дает почти 100% результат с помощью любого хирургического метода [175].

3.3.3 Лечение мононевропатии лучевого нерва, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение.

3.3.4 Лечение мононевропатии подмышечного нерва, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение.

3.3.5 Лечение мононевропатии мышечно-кожного нерва, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение.

3.3.6 Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии мононевропатии ветвей плечевого сплетения, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение.

3.3.7 Лечение мононевропатии межрёберных нервов, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение [105,360].

3.3.8 Лечение мононевропатии седалищного нерва, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение.

3.3.9 Лечение мононевропатии малоберцового нерва (НМН), включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение.

3.3.10 Лечение мононейропатии большеберцового нерва, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение.

3.3.11 Лечение мононевропатии бедренного нерва, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение.

3.3.12 Лечение мононевропатии наружного кожного нерва бедра, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение.