Врожденная патология слёзоотводящей системы у детей

3. Лечение

Лечение направлено на ликвидацию инфекционного воспаления, восстановление проходимости СОП либо формирование обходных путей оттока слезы. 

3.1 Консервативное лечение 

• Рекомендуется детям с явлениями дакриоцистита выполнение ежедневного массажа - компрессию слезного мешка, направленную в сторону носослезного протока [3,5-7,18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: массаж слезного мешка - это надавливающий массаж, при котором содержимое слезного мешка под давлением перемещается к нижнему концу носослезного протока. Для этого палец кладут на область слезного мешка и надавливают так, чтобы содержимое слезного мешка не выходило через слезную точку.

Массаж области слезного мешка противопоказан при дакриоцистоцеле, покраснении и мацерации кожи, припухлости в области слезного мешка. Массаж слезного мешка сочетают с терапией противомикробными препаратами. Детям с приобретенным дакриоциститом лечебный массаж слезного мешка не проводят. 

• Рекомендуется детям с гнойными выделениями назначение местной терапии (инстилляции, мази) противомикробных препаратов (S01A) - антисептиков/антибиотиков широкого спектра действия c целью купирования инфекционного процесса и воспаления [1,3-5,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: местно в виде инстилляций в конъюнктивальную полость могут назначаться противомикробные препараты (S01A):  пиклоксидин (S01AX16) детям с рожденияя; антибиотики (S01AA) - тобрамицин (S01AA12 ) с возраста 2х месяцев, нетилмицин (S01AA23) с возраста 3х лет;  фторхинолоны (S01AE ) - ципрофлоксацин** (S01AE03) детям с рождения;  офлоксацин**,  левофлоксацин** (S01AE05) с возраста 1 год. 

Все препараты закапывают после туалета век и удаления гноя из конъюнктивальной полости.

Целесообразно детям с обострением хронического дакриоцистита при наличии слезных точек и восстановленной проходимости слезных протоков проводить курс промываний слезных путей (А11.26.004) антибактериальными препаратами системного действия (J01) (1-3 сеанса).   

• Рекомендуется детям с признаками острого гнойного дакриоцистита, с признаками абсцедирующего/флегмонозного воспаления - местное применение противомикробных препаратов (S01A) антибактериальных/антисептических в виде инстилляций, глазных мазей в сочетании с применением антибактериальных препаратов системного действия (J01) [3,5-7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 2 недель показано хирургическое лечение [3,5-7]. 

3.2 Хирургическое лечение 

• Рекомендуется детям с врожденным стенозом носослезного протока, дакриоциститом новорожденного выполнение зондирование слёзно-носового канала (А11.26.005) / бужирование при отсутствии эффекта от консервативного лечения [2,4-8,11,12,18,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: рекомендуется проводить зондирование слезных путей детям с врожденной непроходимостью слезоотводящих путей в возрасте 1-9 месяцев без применения общей анестезии, в возрасте после 9 месяцев - с применением общей анестезии. 

• Рекомендуется детям с рецидивирующим сужением носослезного протока – зондирование слёзно-носового канала (А11.2.005) с интубацией слёзных протоков (А16.26.007.002) с помощью стентов (в том числе микродренажей офтальмологических для коррекции слёзоотводящих путей – трубка для слёзного канала - 186060; Комплект для интубации слёзных каналов – 186120) с целью предотвращения рубцевания [2,4-8,11,12,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: возможны разные методики интубации СОП.

По типу их разделяют на моноканаликулярную и биканаликулярную. Моноканаликулярная интубация – проведение стента через один (нижний или верхний) слезный каналец, носослезный проток и полость носа. При этом часть стента находится на поверхности лица. Биканаликулярная интубация – проведение стента через оба канальца, носослезный проток и полость носа. При этом стент не находится на поверхности лица.

Микродренажи (стенты) изготавливают из силикона или полиуретана.

Для проведения стента по всем участкам СОП используют различные проводники, входящие в состав лакримальных интубационных наборов (в том числе 186120 – Комплект для интубации слёзных каналов).

Длительность нахождения стента в слезных протоках - от 1 недели до 6 месяцев. 

• Рекомендуется детям с рецидивирующим дакриоциститом при отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения и при анатомической сохранности полости носа – дакриоцисториностомия (А16.26.009) [2,4,5,6,7,8,11,12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при наличии необходимых условий дакриоцисториностомия может быть выполнена эндоскопическим доступом: дакриоцисториностомия с использованием эндоскопических технологий (A16.26.009.001), дакриоцисториностомия с интубацией и использованием эндоскопических технологий A16.26.009.002.

Эндоскопическая дакриоцисториностомия выполняется при наличии достаточного технического оснащения офтальмохирургом, имеющим соответствующие навыки.

Наружная ДЦР проводится после стихания гнойно-воспалительного процесса. Эндоскопическая ДЦР может проводится в период активного гнойного дакриоцистита [5,16].

В случае выраженной недостаточности горизонтального и/или вертикального отдела СОП врожденного или приобретенного характера возможно проведение конъюнктиводакриостомия, конъюнктивориностомия (A16.26.010), лакоцистостомия с постоянной интубацией (A16.26.010.001), лакориностомия с имплантацией лакопротеза (A16.26.010.002) [3].

Сроки лечения:

Возможные сроки проведения лечения:

- массаж: в любом возрасте при выявлении задержки слезооттока,

- антибактериальное лечение: в любом возрасте при наличии гноя,

- зондирование под местной инстилляционной анестезией: в возрасте 1 - 9 мес.,

- зондирование под наркозом: в возрасте старше 9 мес.,

- зондирование с интубацией СОП: под наркозом - в возрасте старше 3 мес.,

- ДЦР, ДЦЭ: под наркозом - в возрасте старше 3 лет. 

Диетотерапия не применяется.