Аортальная недостаточность

3. Лечение

Важные вопросы при определении тактики ведения пациента с аортальной недостаточностью (адаптировано из H. Baumgartner и соавт., 2017) [19]:

• Какова степень тяжести порока?

• Какова причина порока?

• Есть ли симптомы?

• Связаны ли имеющиеся симптомы с пороком?

• Если ли признаки, говорящие о возможном плохом результате лечения асимптомного пациента, если лечение будет отсрочено?

• Каковы ожидаемые продолжительность и качество жизни пациента?

• Превышают ли ожидаемые положительные эффекты вмешательства его риски?

• Какова оптимальная тактика? («открытое» протезирование клапана с использованием механического или биологического протеза, «открытая» клапаносохраняющая реконструкция, транскатетерное вмешательство, другой вариант)

• Насколько возможности и результаты деятельности клиники оптимальны для планируемого лечения пациента?

• Чего хочет сам пациент?

3.1 Стратификация риска при планировании хирургического лечения пациента с аортальной недостаточностью

Для выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей является выявление факторов риска и прогнозирование исхода операции. С этой целью используются формулы для оценки риска летального исхода, представленные на сайтах Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons – STS) [42] и Европейской системы оценки риска кардиохирургических операций (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation – EuroSCORE) [43]. Логистический EuroSCORE ≥ 10%, EuroSCORE II ≥4 % или уровень оперативного риска ≥ 10%, по данным шкалы STS, предложены как критерии высокого риска [44, 45]. Выбор дополнительных методов обследования для верификации сопутствующих заболеваний определяется клинической ситуацией. При планировании лечения пациента важно учитывать ряд факторов, не включенных в шкалы EuroSCORE и STS, но влияющих на риск осложнений вмешательства на АК. Хрупкость – снижение физиологического резерва и возможности поддерживать гомеостаз, что повышает чувствительность к стрессу и, соответственно, риски осложнений при хирургических и транскатетерных вмешательствах. Оценка хрупкости базируется на ряде объективных критериев, для решения этой задачи разработаны соответствующие шкалы [46, 47, 48]. С высоким риском осложнений и плохим прогнозом после хирургических или транскатетерных вмешательств на АК ассоциированы состояние недостаточного питания, истощение, а также когнитивные нарушения [49, 50]. Индивидуальные анатомические особенности, влияющие на технику хирургической коррекции: "фарфоровая" аорта, тяжелый кальциноз ФК АК и прилегающих структур выходного отдела ЛЖ [51, 52]. Патология других органов и систем – заболевания почек, печени, легких. Печеночная недостаточность до операции ассоциирована с повышенным риском осложнений. Имеющаяся у пациента хроническая болезнь почек 4 и 5 стадии (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин.) обусловливает высокий риск развития в ближайшем послеоперационном периоде острой почечной недостаточности, необходимости диализа, тяжелых осложнений и неблагоприятного исхода. Патология легких в сочетании с болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде после вмешательства на АК с использованием полной срединной стернотомии в случае продленной искусственной вентиляции легких является фактором риска осложнений со стороны дыхательной системы [53, 54, 55, 56]. Так как с возрастом пациента растет встречаемость и тяжесть сопутствующих заболеваний, верная оценка соотношения риска и пользы того или иного метода лечения усложняется. Планируя лечение пациента, необходимо принимать во внимание возможности, опыт и результаты конкретной клиники, где будет лечиться пациент. В решении этих задач основную роль должна играть мультидисциплинарная команда специалистов.

3.2 Консервативное лечение

Профилактика обострения ревматической лихорадки

• Рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим АН [13, 17, 28, 61, 62].

ЕОК/РКО I А (УУР C, УДД 5)

Комментарии: рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пациенты, которые имели одну ревматическую атаку, имеют высокий риск повторных обострений ревматизма. У страдающих ревмокардитом повышена склонность к повторным ревматическим атакам, в связи, с чем их вторичная профилактика имеет большое клиническое значение, предупреждая прогрессирование порока, декомпенсацию ХСН, тромбоэмболические события в магистральные сосуды. Непрерывная антибактериальная профилактика, в совокупности с установлением лабораторно подтвержденного этиологического агента ревматизма, доказала свою эффективность. Пожизненная профилактика показана пациентам с АН высокого риска (носительство стрептококка группы А).

Профилактика инфекционного эндокардита

• Рекомендуется проведение профилактики инфекционного эндокардита согласно действующим клиническим рекомендациям «Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств» [13, 17, 28, 61, 63, 64, 160].

EОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)

Лечение АГ и гиполипидемическая терапия

• Рекомендуется лечение АГ у бессимптомных пациентов с АН или пациентов с АН умеренной степени тяжести в соответствии с текущими клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых» АГ [13, 17, 28, 61, 63, 64, 161, 172].

ЕОК/РКО IIa B (УУР С, УДД 5)

Комментарии: препаратами первой линии у пациентов с АН и сопутствующей дилатацией аорты являются иАПФ, либо бета-адреноблокаторы, для коррекции АГ без дилатации также можно использовать иАПФ/БРА, бета-адреноблокаторы и другие антигипертензивные препараты в том числе блокаторы кальциевых каналов [161].

• Применение статинов рекомендовано всем пациентам с АН для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, основываясь на стандартных шкалах риска согласно действующим клиническим рекомендациям «Нарушения липидного обмена» [13, 17, 28, 61, 63, 64, 162, 172].

ЕОК/РКО IA (УУР С, УДД 5)

Комментарий: пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия. В то же время тщательная оценка и воздействие на факторы риска развития атеросклероза важны у пациентов с поражением АК для профилактики сопутствующей ИБС.

Лечение сердечной недостаточности

• Пациентам с тяжелой АН, наличием клинических проявлений, расширением ЛЖ (КСР ЛЖ >50 мм либо индекс КСР ЛЖ >25 мм/м²) и/или дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <50%), но с ожидаемым риском неблагоприятного исхода хирургического вмешательства выше такового при медикаментозном лечении, либо при ожидаемой продолжительности жизни <1 года, рекомендована консервативная терапия для коррекции АГ и сердечной недостаточности [13, 17, 28, 61, 63, 64].

ЕОК/РКО I B (УУР В, УДД 3)

• Медикаментозная терапия ХСН рекомендована всем пациентам с тяжёлой АН  согласно действующим клиническим рекомендациям «Хроническая сердечная недостаточность» [13, 17, 28, 61, 63, 64, 65, 165, 172].

ЕОК/РКО I А (УУР С, УДД 5)

Комментарии: терапия АН обязательно должна включать стандартную при ХСН медикаментозную терапию – диуретики, иАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, калийсберегающие диуретики, антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами, ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины) – что позволяет как улучшить симптоматику, так и улучшить прогноз пациентов. иАПФ/валсартан + сакубитрил**, бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин**/эмпаглифлозин** (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) показаны в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСН со сниженной ФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти. У пациентов с ХСН с умеренно сниженной ФВ может быть показано назначение иАПФ/БРА, БАБ, разрешенных при ХСН со сниженной ФВ, и антагонистов альдостерона с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. Для иАПФ и БРА имеются ограниченные доказательства способности уменьшать выраженность симптомов и улучшать ФК при ХСН с сохраненной ФВ. Пациентам с ХСН с сохраненной ФВ БАБ могут быть назначены при наличии дополнительных показаний [13, 17, 28, 61, 63, 64, 65, 165].

После успешно проведённого хирургического лечения АН, но сохраняющейся ХСН, стандартная терапия ХСН не противопоказана [66, 67].

Антикоагулянтная терапия

• Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (АВК) всем пациентам после ПАК механическим протезом под контролем МНО для профилактики тромбоэмболических осложнений [13, 68, 172, 177].

ЕОК/РКО I В (УУР А, УДД 1)

• Всем пациентам на терапии АВК рекомендуется самоконтроль МНО при условии предшествовавшего соответствующего обучения в школе пациента и осуществления врачебного контроля (дистанционный мониторинг лабораторного показателя или регулярные посещения врача) [13, 68, 172, 177].

EOK/РКО I B (УУР А, УДД 1)

• Рекомендуется поддерживать МНО на уровне 2,5 (в диапазоне от 2,0 до 3,0) у пациентов с имплантированным механическим клапаном, не имеющих факторов риска тромбоэмболических осложнений и на уровне 3,0 (в диапазоне 2,5-3,5) при наличии одного и более факторов (Таблица ПБ-3, приложение Б) [13, 69, 172].

EОК/РКО I B (УУР С, УДД 5)

Комментарии: рекомендуется в качестве целевого использовать среднее значение МНО, а не интервал, для предотвращения представления крайних значений в качестве нормальных целевых. Высокая вариабельность МНО является значимым предрасполагающим фактором снижения выживаемости и неблагоприятных тромбоэмболических событий после протезирования клапанов сердца.

К механическим протезам клапанов сердца низкой тромбогенности относятся протезы Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, Sorin Bicarbon, двустворчатый механический протез МедИнж-2. К механическим протезам клапанов сердца средней тромбогенности относятся другие двустворчатые протезы с недостаточным объемом данных об их применении. К механическим протезам клапанов сердца высокой тромбогенности относятся модели Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (шариковые протезы), Bjork-Shiley и другие дисковые протезы [13, 69, 70, 71].

• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) и \или двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) не рекомендованы у пациентов с установленными механическими протезами клапанов [13, 172].

EOK/РКО III B (УУР С, УДД 5)

• Добавление низкодозовой #ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг\сутки) к АВК рекомендуется после тромбоэмболических осложнений, произошедших несмотря на корректный контроль МНО [13, 69, 172].

EOK/РКО IIa С (УУР C, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозовой #ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг\сутки) к АВК у отдельных пациентов с механическими протезами при наличии сопутствующего атеросклероза и низкого риска кровотечений [13, 68, 69, 77, 78, 79, 172].

EOK/РКО IIа C (УУР C, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозового #ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сут.) к АВК, после аортокоронарного шунтирования пациентам с механическим протезом МК в течение 12 месяцев от даты операции [12, 13, 172].

ЕОК\РКО IIb C (УУР С, УДД 5)

• У пациентов высокого геморрагического риска с имплантированными коронарными стентами и механическим протезом АК рекомендуется рассмотреть длительность назначения тройной терапии #ацетилсалициловая кислота ** (75-100 мг/сут.), #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК в течение 1 недели, независимо от типа используемого стента и клинической манифестации (острый коронарный синдром или стабильная ИБС) [78, 170, 171, 172].

ЕОК\РКО IIa B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: после отмены #ацетилсалициловой кислоты ** (75-100 мг/сут.), продолжить двойную терапию, включающую предпочтительно #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК,  с отменой дезагреганта и монотерапией через 6 месяцев после планового ЧКВ и  через 12 месяцев после ОКС [78, 170, 171, 172]. 

• У пациентов с механическим протезом АК и имплантированными коронарными стентами, относящихся к группе высокого ишемического риска (острый коронарный синдром или наличие анатомических/процедурных особенностей), превышающего риск кровотечения рекомендуется рассмотреть возможность назначения тройной терапии, включающей #ацетилсалициловую кислоту** (75-100 мг/сут.), #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК сроком до 30 дней [78, 170, 171, 172].

ЕОК/РКО IIa B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: добавление #невысоких доз (75-100 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты** к терапии антагонистами витамина К может снижать частоту тромбоэмболических осложнений за счет повышения риска кровотечений [112]. Следовательно, добавление дезагрегантов (B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) к антагонистам витамина К должно проводиться пациентам с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, когда преимущества существенно перевешивают риски [78, 166, 167]. В случае пациентов с тромбоэмболическими осложнениями на фоне целевых уровней МНО к антагонистам витамина К должны быть добавлены #невысокие дозы (75-100 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты**.

• У пациентов с механическим протезом АК, нуждающихся в #ацетилсалициловой кислоте** и/или #клопидогреле** в дополнение к АВК, дозировку АВК рекомендуется поддерживать в нижней части целевого терапевтического диапазона МНО (и сроки должны быть >65-70% терапевтического времени) [17, 166, 172].

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 5) 

• Рекомендуется антикоагулянтная терапия АВК в течение 3 месяцев после ПАК биологическим протезом у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 172].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

• Антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам после имплантации биопротеза (биопротез сердечного аортального клапана***), имеющим иные показания к антикоагулянтной терапии (ФП при CHADVASc у женщин 3 и более баллов, у мужчин 2 и более балла, венозные тромбозы, гиперкоагуляция или, с меньшей степенью доказательности, выраженная дисфункция ЛЖ с ФВ ЛЖ менее 35%) [13, 172].

EOK/РКО I C (УУР C, УДД 5)

• ПОАК рекомендуются как более предпочтительные, чем АВК, спустя 3 месяца после ПАК биологическим протезом у пациентов с ФП, для профилактики ТЭ осложнений при наличии показаний [72, 73, 74, 75, 76].

EOK/РКО IIa B (УУР В, УДД 1)

• У пациентов, не имеющих показаний к антикоагулянтной терапии, назначение низкодозовой #ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг\сутки) или антикоагулянтная терапия в объеме АВК рекомендуются в первые 3 месяца после протезирования АК биологическим протезом [13, 172].

EOK/РКО IIa B (УУР C, УДД 5)

• Антикоагулянтная терапия рекомендуется пожизненно у пациентов после ТИАК при наличии иных показаний к антикоагулянтной терапии (ФП, венозные тромбозы, гиперкоагуляция или, с меньшей степенью доказательности, выраженная дисфункция ЛЖ с ФВ ЛЖ менее 35%) [13, 69, 172].

EOK\РКО I B (УУР C, УДД 5)

• Пожизненная однокомпонентная антитромбоцитарная терапия #АСК в низких дозах (75–100 мг/день) рекомендуется после ТИАК у пациентов при отсутствии показаний к антикоагулянтной терапии [13, 69, 172].

EOK\РКО I A (УУР C, УДД 5)

• Однокомпонентная антитромбоцитарная терапия низкодозовой #ацетилсалициловой кислотой (75-100 мг\сутки) рекомендуется в первые 3 месяца после клапан-сохраняющего вмешательства на АК при отсутствии иных показаний к антикоагулянтной терапии [13, 69, 172].

EOK\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

• ДАТТ не рекомендуется пациентам после ТИАК для профилактики тромбозов при отсутствии четких показаний [172, 178].

EOK\РКО IIa C (УУР В, УДД 2)

• Рутинное использование антикоагулянтной терапии не рекомендуется после ТИАК у пациентов, не имеющих показаний к назначению антикоагулянтной терапии [13, 78, 172].

EOK\РКО III B (УУР С, УДД 5)

• Для предотвращения ОНМК у пациентов с фибрилляцией предсердий и наличием АН, в качестве антикоагулянтной терапии рекомендуется предпочесть прием прямых оральных антикоагулянтов по сравнению с АВК [13, 72-74, 172].

ЕОК\РКО I A (УУР B, УДД 1)

Комментарии: у пациентов с тяжелой АН, которым в ближайшей перспективе будут определены показания к оперативному лечению в варианте протезирования механическим протезом клапана предпочтительнее АВК.

3.3 Хирургическое лечение

• Хирургическая коррекция АН (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется пациентам с симптомами сердечной недостаточности вне зависимости от функции ЛЖ для облегчения клинической симптоматики, профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 172].

ЕОК/РКО I В (УУР С, УДД 5)

• Хирургическая коррекция АН (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется асимптомным пациентам с расширением ЛЖ (КСР ЛЖ >50 мм либо индекс КСР ЛЖ >25 мм/м2 у пациентов малого роста и веса) или с ФВ ЛЖ <50% для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 80, 81, 82, 172].

ЕОК/РКО I В (УУР В, УДД 3)

• Хирургическая коррекция АН (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется симптомным и асимптомным пациентам с тяжелой регургитацией, которые имеют показания к коронарному шунтированию и/или "открытому" вмешательству на другом клапане сердца для облегчения клинической симптоматики, профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [7, 13, 19, 172].

ЕОК/РКО I С (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть возможность хирургической коррекции АН (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) у асимптомных пациентов с тяжелой регургитацией, имеющих низкий риск хирургического вмешательства и расширение ЛЖ (индекс КСР ЛЖ >22 мм/м² или  ИКСО более 45 мл/м², в особенности у пациентов малого роста и веса) и/или ФВ ЛЖ <55%, для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [8, 13, 80, 81, 172].

ЕОК/РКО IIb С (УУР В, УДД 3)

• Рекомендуется выполнение клапаносохраняющей хирургической коррекции (пластика аортального клапана в условиях искусственного кровообращения) у специально отобранных пациентов при условии выполнения в клиниках, имеющих опыт подобных вмешательств в случае, когда есть основания ожидать стойкий положительный результат операции, для облегчения клинической симптоматики, профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 84, 172].

ЕОК/РКО I В (УУР С, УДД 4)

Комментарии: при неизмененных (мягких, нефиброзированных и некальцинированных) створках трехстворчатого АК возможно выполнение клапаносберегающего вмешательства (пластика аортального клапана в условиях искусственного кровообращения). Оптимальными кандидатами для подобного метода лечения являются больные с АН первого (расширение корня аорты в сочетании с морфологически нормальными створками) и второго (пролапс створок) типов [16, 85]. Первенство в разработке и внедрении в клиническую практику протезирования корня аорты с сохранением АК при хирургическом лечении аневризм корня аорты, сочетающихся с АН, принадлежит M. Yacoub [86]. В 1983 г. коллективом авторов под его руководством было представлено короткое описание клапаносохраняющей методики лечения аневризмы и расслоения корня аорты. Вне всякого сомнения, гигантский вклад в разработку хирургического лечения аневризм корня аорты внес T. David. Он стал одним из первых, кто стал использовать само понятие клапаносберегающего протезирования аорты. В 1992 г. T. David и соавт. опубликовали статью, описывающую протезирование корня аорты с сохранением АК методом его реимплантации в протез аорты [87]. Отличительной чертой этого подхода является стабилизация корня аорты на всех уровнях (ФК АК, синусы Вальсальвы, синотубулярная зона). Годом позже M. Sarsam и M. Yacoub описали клапаносохраняющее протезирование корня аорты с ремоделированием АК [88]. От методики реимплантации T. David ремоделирование корня аорты принципиально отличается отсутствием стабилизации аорты на уровне ФК АК, что потенциально может приводить к рецидиву АН. Существует несколько модификаций протезирования корня аорты с сохранением АК: формирование псевдосинусов методом шовной пликации протеза аорты, использование протеза с синусами, сформированными фабричным способом,(протез кровеносного сосуда синтетический***) комбинация ремоделирования АК и стабилизации корня аорты путем имплантации полоски из тефлона либо опорного кольца (кольцо для аннулопластики аортального клапана***) [89, 90, 91]. Одним из подвидов клапаносохраняющего протезирования корня аорты является методика Florida sleeve, предложенная P. Hess и соавт. в 2005 г. [92]. В отличие от операции David, при варианте Florida sleeve не производится иссечения синусов Вальсальвы – корень аорты имплантируется в протез целиком.  Диаметр протеза подбирается таким образом, чтобы возможно было достичь восстановления нормальной запирательной функции АК. При необходимости в протез аорты реимплантируются одна либо обе коронарные артерии. Реимплантация корня аорты в протез демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты в ближайшем послеоперационном периоде и может стать альтернативой классической операции David [93]. По данным клиник, имеющих большой опыт клапаносохраняющего протезирования ВА, дополнительные вмешательства на створках АК значимо не ухудшают непосредственные и отдаленные результаты операций. Клапаносберегающее протезирование корня аорты позволяет снизить риск ассоциированных с протезом АК отдаленных неблагоприятных событий и повысить качество жизни пациентов [94, 95, 96]. Дискутабельным остается клапаносохраняющее протезирование корня аорты при ДАК. В связи с исходной асимметрией створок адекватное восстановление планиметрии и функции АК представляет собой непростую задачу. Тем не менее, в ряде работ показаны хорошие ближайшие и отдаленные результаты протезирования корня аорты с сохранением ДАК [97, 98].

• Рекомендуется рассмотреть возможность закрытия ушка ЛП (эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия) одномоментно с вмешательством на АК для профилактики осложнений у пациентов постоянной, пароксизмальной либо персистирующей формы ФП и высоким риском нарушения мозгового кровообращения и геморрагических осложнений, связанных с антикоагулянтной терапией [72, 99, 100, 101].

ЕОК/РКО IIa B (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения аблации (радиочастотной абляции аритмогенных зон либо криоаблации аритмогенных зон) при аритмиях сердца одномоментно с вмешательством на АК для профилактики осложнений у пациентов с постоянной, пароксизмальной либо персистирующей формой ФП с учетом риска потенциальных осложнений, пользы от отсутствия нарушений ритма сердца и вероятности рецидива ФП (размеры ЛП, давность ФП, возраст, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний) [193-195].

ЕОК/РКО IIа A (УУР В, УДД 3)

• Хирургическое вмешательство на ВА (реконструкция восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана) рекомендуется в случае пациентов с синдромными формами (синдромы Марфана и др.) аневризм корня и/или тубулярной части ВА и максимальным диаметром ВА >50 мм для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 34].

ЕОК/РКО I C (УУР С, УДД 5)

• Хирургическая коррекция расширения ВА  (реконструкция восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана) рекомендуется во всех случаях при аневризме корня и/или тубулярной части ВА и ее максимальном диаметре >55 мм вне зависимости от выраженности АН [13, 34].

ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• Хирургическая коррекция расширения ВА  (реконструкция восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана) рекомендуется у пациентов с синдромными формами аневризм ВА и дополнительными факторами риска (семейный анамнез аневризм, расслоений аорты и внезапных смертей, личный анамнез расслоений любых других артерий, тяжелая аортальная или митральная регургитация, планируемая беременность, неконтролируемая АГ, расширение ВА >3 мм/год), подтвержденными мутациями генов TGFBR1 или TGFBR2, с расширением корня и/или тубулярной части ВА и ее максимальным диаметром >45 мм вне зависимости от выраженности АН, для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 34].

ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• Хирургическая коррекция расширения ВА  (реконструкция восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана) рекомендуется у пациентов с ДАК в сочетании с факторами риска (семейный анамнез аневризм, расслоений аорты и внезапных смертей, личный анамнез расслоений любых других артерий, тяжелая аортальная или митральная регургитация, планируемая беременность, неконтролируемая АГ, расширение ВА >3 мм/год, по данным КТА аорты) или с коарктацией аорты, и максимальным диаметром корня и/или тубулярной части ВА >50 мм вне зависимости от выраженности аортальной регургитации, для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 34].

ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5) 

• Рекомендуется протезирование корня и/или тубулярной части ВА  (реконструкция восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана) при наличии показаний к протезированию  аортального клапана  или пластики аортального клапана в условиях ИК хирургической коррекции АН и расширении ВА >45 мм, особенно у пациентов с врожденными аномалиями АК (врожденный двустворчатый, моностворчатый, четырехстворчатый АК), для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 34].

ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется шунтирование коронарных артерий (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения) в случае вмешательства на АК и наличия стеноза(ов) коронарных артерий >70% (при стенозе ствола левой коронарной артерии >50%) для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 41].

ЕОК/РКО I C (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть возможность шунтирования коронарных артерий (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения) в случае вмешательства на АК и наличия стеноза(ов) коронарных артерий >50-70% для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 41].

ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть возможность чрескожного коронарного вмешательства (реканализация коронарных артерий антеградная со стентированием; транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий) в случае планируемого транскатетерного или гибридного вмешательства на АК и наличия стеноза(ов) коронарных артерий в проксимальных отделах >70% для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 41].

ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

Рекомендации по выбору типа искусственного клапана сердца

• ПАК механическим протезом рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента и при отсутствии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (повышенный риск кровотечений из-за сопутствующих заболеваний, низкой приверженности лечению, а также географических, бытовых и профессиональных условий) [13, 172].

EОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

• ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам, уже получающим антикоагулянтную терапию в связи с наличием механического клапана сердца в другой позиции [13, 172].

EОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

• ПАК механическим протезом рекомендуется обсудить пациентам моложе 65 лет [13, 103, 104].

EОК/РКО IIa B (УУР В, УДД )

• ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам с риском быстрой структурной дегенерации биологического протеза (гиперпаратиреоидизм, гемодиализ) [13].

EOK/РКО I C (УУР С, УДД 5)

• ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам с оптимальной ожидаемой продолжительностью жизни (с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в стране)  у которых повторное хирургическое вмешательство на клапане (при возможности такового) будет сопряжено с высоким риском осложнений (низкая ФВ, глубокие венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), гиперкоагуляция, антифосфолипидный синдром и другие) [13, 172].

EOK/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарии: выбор типа имплантируемого протеза (механического или биологического) является результатом оценки соотношения рисков кровотечений/эмболий при имплантации механического протеза с одной стороны, с риском дегенеративных изменений биологических протезов с другой. Механический протез предпочтительнее использовать для пациентов в возрасте менее 65 лет в случаях отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений. У пациентов с АН в возрасте от 65 лет и старше  приемлемо использование обоих типов протезов с учетом риска развития кровотечений, социального статуса пациента (проживание в селе, сложности контроля МНО), предполагаемой приверженности пациента к приему антикоагулянтов, наличия сопутствующих состояний (тяжелая ХСН, ФП), требующих прием антикоагулянтов , а также с учетом предпочтений пациента [12, 13, 19, 103, 104].

• ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам с оптимальной ожидаемой продолжительностью жизни при отсутствии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии [172, 179-181].

EOK/РКО IIa В (УУР В, УДД 2)

• ·ПАК биологическим протезом рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента или при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (высокий риск геморрагических осложнений, сопутствующие заболевания, отсутствие приверженности к лечению, низкая доступность терапии, личные предпочтения, образ жизни и род деятельности), а также у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни меньше предполагаемой длительности функционирования биопротеза [13, 172].

EОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

• ПАК биологическим протезом  рекомендуется, когда эффективная антикоагуляция маловероятна (низкая приверженность лечению, не всегда доступна) или противопоказана из-за высокого риска кровотечения (предыдущее крупное кровотечение, сопутствующие заболевания, низкая приверженность лечению, нежелание, образ жизни, профессия), у тех пациентов, чья ожидаемая продолжительность жизни ниже, чем ожидаемый срок службы биопротеза (ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет оценивается по возрасту, полу, коморбидным состояниям, специфике продолжительности жизни в стране) [13, 172].

EОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

• ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить при повторной операции по поводу тромбоза механического клапана, несмотря на адекватную длительную антикоагулянтную терапию [13, 172].

EОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

• ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить у пациентов с низкой вероятностью и/или низким хирургическим риском при выполнении повторного вмешательства на клапане [13, 172].

EОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

• ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить у молодых женщин, планирующих беременность [13, 172].

EОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть возможность ПАК биологическим протезом у пациентов, уже получающих длительную антикоагулянтную терапию ПОАК в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений [13, 73, 74, 75, 76].

EOK/РКО IIb B (УУР В, УДД 2)

Комментарии: к настоящему моменту отсутствуют новые высококачественные данные, которые бы поддерживали снижение установленного порогового значения возраста, когда принимается решение об имплантации механического или биологического протеза АК [61, 83]. Дискутабельным остается вопрос об оптимальном заместителе АК у молодых пациентов. В определенной группе специально отобранных пациентов может быть выполнено замещение АК легочным аутографтом (операция Росса), однако для этого клиника должна обладать большим опытом реконструктивной хирургии АК и корня аорты [105]. Стратегии лечения пациентов с «узким» ФК АК включают расширяющие пластики корня аорты и имплантацию бесшовных протезов. Также использование бесшовных и быстроимплантируемых протезов АК (биологический протез) может снизить травматичность, продолжительность экстракорпорального кровообращения и аноксии миокарда, и, потенциально, снизить риски периоперационных осложнений «открытого» хирургического ПАК. Однако в настоящее время отсутствуют данные крупных рандомизированных исследований краткосрочной и долгосрочной безопасности, эффективности подобных подходов, гемодинамических эффектов по сравнению с традиционным ПАК, которое остается «золотым стандартом» лечения [13].

• Пациентам с изолированной аортальной недостаточностью проведение транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) не рекомендуется [12, 172].

EOK/РКО III, В (УУР С , УДД 5)

Комментарии: у некоторых пациентов с АН, которым противопоказана операция в условиях искусственного кровообращения, в центре с большим опытом выполнения ТИАК может быть рассмотрена операция ТИАК как жизне-спасающее вмешательство при наличии определенных критериев (соответствующий размер кольца АК, наличие минимальной кальцификации).  

3.4 Иное лечение

Обезболивающая терапия у взрослых

Обезболивание пациентов в пред-, интра- и послеоперационном периодах без особенностей, тактика обезболивания определяется лечащим врачом, врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от объёма оперативного вмешательства.

• Всем пациентам с АН, поступающим в стационар для оперативного лечения, в рамках премедикации рекомендуется с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции для уменьшения эмоционального стресса назначить анксиолитики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиоиды и/или производные бензодиазепина [152].

ЕОК \ РКО I C (УУР С, УДД 5)

Комментарии: вечером накануне операции: производные бензодиазепина в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримепередин** и/или диазепам**/мидазолам**. Из премедикации следует исключить препараты, увеличивающие ЧСС.

• Всем пациентам с АН, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется для интраоперационного обезболивания использовать: пропофол**, производные бензодиазепина, галогенированные углеводороды. Фентанил** (для премедикации перед хирургическим вмешательством), Диазепам** (в рамках подготовки к операции) [152, 153, 168].

ЕОК \ РКО I C (УУР В, УДД 2)

Комментарии: для интраоперационного обезболивания используются следующие препараты: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил**, натрия оксибутират** возможно применение галогенированных углеводородов в комбинации с фентанилом** в/в в расчетных дозировках. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании не выявлено каких-либо различий в клинических исходах при использовании во время кардиохирургических операций тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола** и фентанила** либо комбинированной анестезии с применением галогенсодержащих газовых анестетиков (N01AB Галогенированные углеводороды) и фентанила**[169].

• Всем пациентам с АН, поступающим в стационар для оперативного лечения, с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать опиоиды в возрастных дозировках [152].

ЕОК \ РКО I C (УУР С, УДД 3)

Комментарии: препараты, используемые для обезболивания в послеоперационном периоде: первые сутки после операции — тримеперидин**, либо морфин** в/м каждые 4–8 часов, НПВП (M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты). При наличии специальных дозаторов эффективно применение пациентконтролируемой анальгезии фентанилом**. При сохранении выраженного болевого синдрома тримеперидин**/морфин**/фентанил** по показаниям.

Применение оксида азота в послеоперационном периоде

• При хирургическом лечении АН пациентам с прекапиллярной легочной гипертензией (среднее давление в легочной артерии ≥ 20 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии ≤ 15 мм рт. ст.) при уровне легочного сосудистого сопротивления более 5 ед. Вуда и наличии ЭхоКГ признаков недостаточности ПЖ  в интра- и послеоперационном периоде рекомендуется рассмотреть возможность использования ингаляции оксида азота [106].

ЕОК/РКО IIa В (УУР А, УДД 1)

Комментарии: для пациентов с патологическими изменениями АК иногда характерно увеличение давления в малом круге кровообращение (легочная гипертензия группы 2, посткапиллярная легочная гипертензия). С течением времени у таких больных начинает повышаться сопротивление легочного сосудистого русла, т.е. появляется прекапиллярный компонент (реактивная легочная гипертензия). Выполненное оперативное вмешательство на АК эффективно снимает посткапиллярный компонент легочной гипертензии. Однако повышенное сопротивление малого круга (прекапиллярный компонент) продолжает сохраняться в послеоперационном периоде, неблагоприятно влияя на гемодинамические параметры, вплоть до развития дисфункции ПЖ. В выполненном мета-анализе подтверждено значимое улучшение клинических показателей - сокращение сроков проведения искусственной вентиляции легких и продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии при ингаляции оксида азота [106].