Закрытая травма груди

3. Лечение

Лечение пациентов с закрытой травмой груди подчиняется следующим принципам независимо от выбранной тактики:

• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей

• Устранение боли

• Остановка кровотечения и восполнение кровопотери

• Адекватное дренирование плевральной полости

• Герметизация и стабилизация грудной стенки

• Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого

• Инфузионная, антимикробная и симптоматическая терапия

Неадекватное восстановление проходимости дыхательных путей, и как вследствие этого нарушение вентиляции легких, являются одной из основных предотвращаемых причин смерти в результате травмы. Приблизительно 90% тупых травм груди у детей могут лечиться консервативно или путем дренирования плевральной полости. Показаниями к хирургическому лечению являются:

• Продолженное внутригрудное кровотечение (20-30% ОЦК ребенка/1000-1500 мл у подростка при установке плеврального дренажа; 2-3 мл/кг в час/200-300 мл в час у подростка в течение более 4 часов)

• Повреждения трахеи и бронхов

• Повреждение пищевода

• Повреждение диафрагмы

• Повреждение крупных сосудов грудной полости

• Свернувшийся гемоторакс

• Рекомендуется у всех пациентов с ЗТГ оценить проходимость дыхательных путей и при необходимость восстановить ее с целью предотвращения асфиксии [15, 16, 56-60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Первоначальная оценка ребенка с травмой в соответствии c ATLS начинается с оценки проходимости дыхательных путей ребенка. Восстановление проходимости дыхательных путей должно сочетаться с противошоковыми мероприятиями, а также лечением сопутствующих повреждений грудной клетки.

3.1 Консервативное лечение

Поверхностные травмы груди

• Рекомендуется пациентам с поверхностными травмами груди проводить консервативное лечение [2-9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: При травмах мягких тканей области ключицы лопатки области плечевого сустава и плеча верхнюю конечность подвешивают на косыночной повязке при согнутом под углом 90-100° предплечье, обеспечивают адекватное обезболивание. Лечение ушибов заключается в создании покоя поврежденной части тела, назначении холода в течение первых суток для предупреждения кровоизлияний и отека. Обширные гематомы ведут консервативно при постоянном ультразвуковом мониторинге (не реже чем 1 раз в неделю). При переходе гематомы в жидкую фазу возможна пункция толстой иглой, удаление содержимого под контролем УЗИ (пункция мягких тканей под контролем ультразвукового исследования), наложение давящей повязки.

Переломы ребер и грудины

• Рекомендуется пациентам с переломом ребер и грудины проводить консервативное лечение [2-10, 17–20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Консервативное лечение – основной метод лечения переломов ребер и грудины у детей заключается в обезболивании и исключении физической активности. Эффективное обезболивание крайне важно при переломах ребер. Контроль боли может быть достигнут с помощью нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов. При множественных переломах ребер в комплексной интенсивной терапии могут быть использованы опиоды, а также грудная эпидуральная блокада.

При множественных переломах рёбер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и явлениями тяжёлой дыхательной недостаточности, показан перевод больного на ИВЛ. При такой вентиляции отломки рёбер пассивно движутся на «воздушной подушке» лёгкого, благодаря чему создаются условия, исключающие необходимость в различных способах фиксации нестабильной грудной клетки.

При изолированных повреждениях прогноз благоприятный. Перелом грудины полностью срастается примерно за 6 недель. Сращение ребер происходит через 3-4 недели.

Ушиб легких

• Рекомендуется пациентам с диагностированным ушибом легких проводить консервативное лечение [2-10, 46, 73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Некоторые пациенты с ушибом легких с нарушением газообмена нуждаются в ИВЛ. Ушибы легких могут осложняться развитием РДС, деструктивной пневмонии с формированием пневмоторакса, пиоторакса, булл и абсцессов легкого, что может потребовать хирургического лечения.  Ушибы легких могут разрешаться без осложнений. Консервативное лечение при ушибах легких включает оксигенотерапию, антибактериальные препараты системного действия и интенсивную терапию, направленную на нормализацию показателей гомеостаза, ЛФК, физиолечение. В большинстве наблюдений ушиб легких рассасывается через 7-10 дней.

Ушиб сердца

• Рекомендуется пациентам с диагностированным ушибом сердца проводить консервативное лечение [1-9]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Ушибы сердца лечат подобно инфаркту миокарды. Поскольку ушибы сердца у детей патогномоничны для тяжелой травмы в структуре политравмы дети получают комплексную интенсивную терапию в условиях ОАР на фоне многопараметрического мониторинга.

Пневмоторакс и гемоторакс

Лечение травматического пневмоторакса/гемоторакса при ЗТГ заключается в удалении свободного воздуха/крови из плевральной полости, расправлении легкого, восстановления синтопии органов грудной полости. Если объем воздуха/крови в плевральной полости небольшой, а поступление воздуха/крови в плевральную полость прекратилось, то купирование пневмоторакса/гемоторакса может быть самостоятельным. Также важно учитывать характер и параметры вентиляции легких: сохранено ли самостоятельное дыхание или ребенок находится на ИВЛ. Поэтому подход к хирургическому лечению травматического пневмоторакса/гемоторакса должен быть дифференцированным. На тактику лечения травматического пневмоторакса/гемоторакса влияют несколько факторов:

1. Объем пневмоторакса/гемоторакса (малый, средний, большой, напряжённый/масссивный).

2. Наличие симптомов (явления ДН, изменение газового состава крови).

3. Характер дыхание (самостоятельное или ИВЛ).

4. Эффект от дренирования плевральной полости (расправление легкого, продувание по дренажу, поступление крови по дренажу).

Для эффективного лечения травматического пневмоторакса/гемоторакса очень важен инструментальный контроль (УЗИ легких, плевральных полостей, средостения, рентгенография легких, СКТ легких), так как клинические данные (аускультация, перкуссия) субъективны, и по их данным невозможно достоверно определить динамику. Также для контроля не подходят и лабораторные показатели, так как у детей даже при большом пневмотораксе газовый состав крови не претерпевает значимых изменений. Среди хирургических манипуляций, используемых для лечения травматического пневмоторакса/гемоторакса, наиболее часто применяют плевральную пункция и дренирование плевральной полости. Необходимость в торакотомии возникает крайне редко и является казуистикой при разрыве/отрыве главного или долевых бронхов и как правило сочетается с гемотораксом. Выполнение торакоскопии в экстренном порядке нецелесообразно.

• Рекомендуется пациентам при диагностике малого пневмоторакса/гемоторакса без клинических проявлений проводить консервативное лечение и динамическое наблюдение [1-9, 53-55]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется пациентам при диагностике малого пневмоторакса/гемоторакса без клинических проявлений выполнить рентгенографию легких в прямой проекции стоя через 6 часов после поступления, либо при появлении клинических проявлений

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При малом пневмотораксе, независимо от характера дыхания (самостоятельное/ИВЛ) хирургическое лечение не показано. Для контроля рекомендуется выполнить рентгенографию легких или ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей через 6 часов после установления диагноза «малый пневмоторакс». Если по данным контрольной рентгенографии у ребенка отмечено нарастание объема пневмоторакса до среднего или большого, то показано дренирование плевральной полости

Травма пищевода

• Рекомендуется пациентам с непроникающим повреждением пищевода проводить консервативное лечение [1-10, 35-40]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Консервативное лечение (исключение питания через рот, антибактериальные препараты системного действия, инфузионная терапия) проводят при непроникающих повреждениях пищевода и отсутствии гнойного процесса в клетчатке шеи и средостения. В среднем консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода продолжается 4-6 сут. Отсутствие эффекта от проводимой терапии, тем более прогрессирование воспалительных изменений является показанием к оперативному лечению. Для обеспечения адекватного трофического статуса, возможно проведение парентерального питания или же установка гастростомы для проведения энтерального кормления. Показание к переходу к кормлению через рот будет служить отсутствие изменений пищевода при проведении ЭГДС.

3.2 Хирургическое лечение

Переломы ребер

• Рекомендуется пациентам с множественными флотирующими переломами ребер с нарушением каркасности грудной клетки выполнить хирургическое лечение с целью устранения респираторных нарушений [2-10, 17-20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Флотирующие переломы у детей встречаются крайне редко и единого мнения о их лечении нет. Необходимость в хирургическом лечении переломов ребер у детей возникает крайне редко. По данным литературы показана ИВЛ и эффективное обезболивание. Хирургическое лечение применяется при множественных (более 3-х ребер со смещением отломков) и флотирующих переломах, т.е. когда нарушается целостность каркаса. Оперативное лечение флотирующих переломов ребер подразделяется на экстра/интраплевральный остеосинтез. Метод экстраплеврального остеосинтеза заключается в том, что через проколы или разрезы подвижные костные отломки фиксируются к шине, которая в свою очередь фиксируется к относительно стабильным частям костного скелета. При одновременном повреждении ребер и грудины вначале производят остеосинтез грудины, а затем рёбер. Таким образом удается устранить нестабильность каркаса грудной стенки, её деформацию, а также восстановить объем плевральной полости. Внутриплевральный остеосинтез производится пострадавшим, у которых наряду с флотирующими переломами имеются повреждения внутригрудных органов. Торакотомия заканчивается наложением спиц, пластин на участки флотирования рёбер или грудины. Внутриплевральный остеосинтез также используют в отсроченном порядке при значимой деформации грудной клетки.

Хирургическое лечение при переломах грудины проводят при смещении отломков более чем на толщину кости. Как правило, проводится открытая фиксация фрагментов с использованием спиц, проволоки или винтов.

Пневмоторакс и гемоторакс

• Рекомендуется пациентам со средним/большим/массивном пневмотораксом/гемотораксом выполнить торакоцентез с целью устранения респираторных нарушений [2-10, 46, 53-55, 77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Целесообразно использовать единую точку для пункции/дренирования плевральной полости, независимо от того, что необходимо эвакуировать из плевральной полости: кровь, жидкость или воздух. Одинаково эффективно дренируется и воздух, и жидкость по дренажу, установленному в области «безопасного треугольника». «Безопасный треугольник» – это область, ограниченная спереди латеральным краем большой грудной мышцы, сзади передним краем широчайшей мышцы спины, а снизу горизонтальной линией на уровне сосков. Для еще большей простоты оптимальная точка для торакоцентез – 5,6 межреберье по средней подмышечной линии. Эта область называется безопасной, так как в этом месте самый тонкий слой мускулатуры на грудной стенке, соответственно торакоцентез здесь наименее травматичен.

При среднем пневмотораксе/гемотораксе хирургическая тактика зависит от типа дыхания. Если ребенок дышит самостоятельно, то можно ограничиться пункцией плевральной полости. Однако, если по данным контрольного исследования пневмоторакс сохраняется или нарастает необходимо выполнить установку плеврального дренажа. При диагностике среднего пневмоторакса у пациента на ИВЛ рекомендуется сразу выполнять дренирование плевральной полости.

• Рекомендуется у пациентов с пневмо/гемотораксом после выполнения торакоцентез проводить пассивное дренирование по Бюлау с целью устранения респираторных нарушений [2-10, 46, 53-55, 77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: После установки плеврального дренажа необходимо наладить пассивное дренирование по Бюлау. Дальнейшая тактика лечения травматического пневмоторакса/гемоторакса зависит от результата дренирования (степени расправления легкого) и отсутствия или наличия признаков продолженного поступления воздуха/крови в плевральную полость. Ранняя эвакуация крови из плевральной полости является основным средством профилактики возникновения фиброторакса и эмпиемы плевры, а также создания оптимальных условий для дренирования плевральной полости и расправления легкого.

Если на фоне пассивного дренирования плевральной полости по данным контрольных исследований (рентгенография, УЗИ) отмечено полное расправление легкого, либо объем воздуха/крови в плевральной полости незначительный и отсутствуют признаки дыхательной недостаточности, то лечение можно считать эффективным, дополнительных манипуляций не требуется.

• Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при сохранении продувания и значительного объема воздуха в плевральной полости по данным рентгенографии легких проводить активное дренирование плевральной полости с минимальным отрицательным давлением (5-10 мм рт. ст.) с целью устранения респираторных нарушений [2-10, 21-24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Показателем эффективного лечения являются отсутствие дыхательной недостаточности, прекращение продувания и расправление легкого по данным контрольной рентгенографии.

• Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при сохранении продувания и отсутствии расправления легкого по данным  рентгенографии легких при оценке состояния как стабильное выполнение ЛТБС с селективной бронхоблокацией с целью устранения респираторных нарушений [2-10, 21–24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Если в течение 48 часов активного дренирования у пациента, находящегося в состоянии клинико-лабораторной субкомпенсации, сохраняется продувание воздуха, легкое остается коллабировано более чем на 1/3, это указывает на повреждение крупного бронха. В таком случае показана ЛТБС с селективной бронхоблокацией.

• Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при сохранении постоянного продувания и большого/напряженного пневмоторакса по данным  рентгенографии легких выполнить торакотомию с целью устранения респираторных нарушений [2-10, 53-55, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При нестабильном состоянии пациента показана торакотомия. Выполняют стандартную передне-боковую торакотомию в 5 межреберье. Торакоскопическая операция может быть выполнена только при «стабильном» состоянии пациента в условиях специализированного стационара, как правило, в отсроченном порядке

• Рекомендуется пациентам с большим/массивном гемотораксом при диагностике продолженного кровотечения выполнить торакотомию с целью остановки кровотечения и устранения респираторных нарушений [2-10, 53–55, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Выполняют стандартную передне-боковую торакотомию в 5 межреберье.  

• Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при отсутствии продувания воздуха более 24 часа и расправлении легкого по данным  рентгенографии легких удалить плевральный дренаж [2-10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Прекращение продувания по дренажу является показанием к решению вопроса об его удалении.

• Рекомендуется пациентам с гемотораксом при сохраняющемся свернувшемся гемотораксе на фоне дренирования плевральной полости выполнить лечебно-диагностическую торакоскопию для ликвидации свернувшегося гемоторакса [2,3, 74-77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Целями хирургического вмешательства по поводу свернувшегося гемоторакса являются эвакуация крови и сгустков и освобождение участков припаянного легкого. Торакоскопия, выполненная в первые 3-7 сут. после травмы позволяет успешно эвакуировать сгусток, уменьшает частоту осложнений, в том числе эмпиемы плевры, и сокращает продолжительность госпитализации пациента.

Травма аорты и крупных сосудов

• Рекомендуется пациентам с диагностированным повреждением грудной аорты выполнить хирургическое лечение [2-10, 25-28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Выполняют торакотомию, временное пережатие проксимального отдела аорты со швом аорты. После операции у 5-17% больных может возникать параплегия (встречаемость осложнения увеличивается по мере увеличения длительности пережатия аорты). В обзоре 468 детей с повреждением аорты 72% были в грудной аорте, и были предприняты множественные оперативные подходы, включая наложение швов (24%), синтетический графт (21%), трансплантат (10%) и эндоваскулярное стент (4%). 61 Выживаемость в этом исследовании составила 65%. По мере развития эндоваскулярных технологий эндоваскулярное стентирование стали успешно использовать и у детей.

Травма диафрагмы

• Рекомендуется пациентам с травматическим разрывом диафрагмы выполнить хирургическое лечение [2-10, 29–31]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: установленный диагноз разрыва диафрагмы должен считаться основанием для выполнения неотложной операции в связи с дыхательной недостаточностью за счет компрессии лёгкого переместившимися в плевральную полость органами брюшной полости, также в связи с опасностью ущемления и некроза этих органов брюшной полости. Целью операции является устранение компрессионного синдрома (возвращение органов брюшной полости в их естественные анатомические условия) и ликвидация дефекта диафрагмы. Хирургическая тактика и выбор доступа зависит, главным образом, от доминирующего повреждения органов груди или живота. только оперативное, ушивание разрыва диафрагмы может быть осуществлено при лапаротомии, торакоскопии или торакотомии. В большинстве случаев выполняют лапаротомию с предварительным дренированием плевральной полости. При подтвержденном диагнозе повреждения диафрагмы у пациентов в стабильном состоянии, а также при наличии у хирурга достаточного опыта, можно рассмотреть возможность видеоассистированной торакоскопии. Однако даже в этом случае закрытие повреждения, локализующегося на перикардиальном уровне, весьма проблематично

Травма пищевода

• Рекомендуется пациентам с травмой пищевода, у которых при рентгенологическом обследовании (рентгеноскопии пищевода с контрастированием, рентгенографии пищевода с двойным контрастированием, спиральной компьютерной томографии пищевода с контрастированием) выявлено затекание контрастного средства в область средостения выполнить хирургическое лечение [35-40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Торакотомию используют как оперативный доступ у пациентов при необходимости как ушивания разрывов грудного отдела пищевода, так и для его резекции в случае его тотального поражения. Лапаротомию как оперативный доступ используют у пациентов при разрывах нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода для ушивания дефектов пищевода и дренирования средостения. Фундопликацию выполняют пациентам с разрывами нижнегрудного отдела пищевода. Эндоскопическое лечение травматических повреждений пищевода (клипирование дефектов стенки пищевода и его стентирование) возможно только при малых размерах дефекта при наличии соответствующего опыта хирурга.

Хилоторакс

• Рекомендуется пациентам с хилотораксом выполнить дренирование плевральной полости с целью предотвращения и устранения респираторных нарушений [2-10, 32–34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Травматический хилоторакс обычно разрешается через 2-3 нед. после травмы. Плевральную полость дренируют и назначают лечебное питание с исключением длинноцепочечных триглицеридов [32]. При неэффективности выполняют тороскопию/торокотомию с перевязкой грудного протока.

3.3 Иное лечение

• Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди назначение адекватной анальгезии с целью купирования боли и шоковых реакций [15,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: первым и основным направлением лечения в стационаре должно быть обезболивание, так как оно позволяет поддерживать адекватную вентиляцию, эффективный кашель и заниматься дыхательными упражнениями. В качестве мероприятия быстрой помощи предпочтение следует отдать широко распространенному внутривенному введению нестероидных противовоспалительных препаратов. Для обезболивания используют опиоидные анальгетики (Морфин**, Тримеперидин**, Трамадол**), Метамизол натрия (AТХ:N02B), Парацетамол** (АТХ: N02BE), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ M01A) (Ибупрофен** и др.), эпидуральную анальгезию [15, 16, 78] (табл.1). В большинстве рандомизированных контролируемых испытаний показаны преимущества эпидуральной анестезии в купировании боли, в снижении частоты нозокомиальной пневмонии, в уменьшении длительности пребывания в ОРИТ и в стационаре в целом и длительности ИВЛ.

Таблица 1 – Лекарственные препараты для обезболивания

• Рекомендуется у всех пациентов с острой дыхательной недостаточностью, вызванной закрытой травмой груди, последовательно увеличивать степень инвазивности дыхательной поддержки с целью коррекции респираторных нарушений [15, 16, 53-55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: примером увеличения инвазивности является переход от инсуфляции кислорода к высокопоточной, далее к неинвазивной ИВЛ, интубации и инвазивной ИВЛ.

• Рекомендуется пациентам с ЗТГ выполнить трахеостомию по показаниям [79-85]:

  1. необходимость санации ТБД и адаптации к самостоятельному дыханию при длительной ИВЛ (более 10 сут.) у пациентов с политравмой;

  2. наличие бульбарных и псевдобульбарных нарушений при снятии медикаментозной седации у пациентов с политравмой

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Закрытая травма груди не является показанием к экстренной трахеостомии. При необходимости протекции дыхания в экстренном порядке выполняют интубацию трахеи. Длительное стояние эндотрахеальной трубки может повлечь за собой развитие тяжелых осложнений со стороны гортани и трахеи. В ряде исследований показано, что ранняя трахеостомия (в течение 3 суток после травмы) ведет к уменьшению частоты случаев неблагоприятных последствий, продолжительности ИВЛ и длительности пребывания в ОРИТ. У детей сроки ранней трахеостомии могут быть расширены до 7-10 суток после травмы. Среди прочих преимуществ трахеостомии следует отметить больший комфорт для больного, облегчение мероприятий сестринского ухода (санации дыхательных путей и гигиены полости рта), психологический комфорт и другие. Решение о трахеостомии должно приниматься консилиумом и при полученном согласии от родителей. В состав консилиума входят: врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-невролог, врач-хирург, врач-оториноларинголог. Методика проведения трахеостомии (открытая, пункционная) зависит от предпочтений клиники.