Инфекция, специфичная для перинатального периода

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

1. Этиотропная эмпирическая антибактериальная терапия назначается новорожденным детям при клинических и/или лабораторно-инструментальных признаках вероятной или доказанной, но без уточнения этиологии, ИСДПП.

2. Обоснованная интенсивная (посиндромная) терапия проводится при наличии показаний: коррекция метаболических, гемостазиологических нарушений, проявлений органной дисфункции.

3. Симптоматическая терапия.

4. Рациональное вскармливание (полное парентеральное питание, частичное парентеральное питание, вскармливание грудным молоком, вскармливание заменителями грудного молока, в том числе адаптированными молочными смесями).

Этиотропная терапия

• Новорожденному при клинико-анамнестических факторах риска, 1-2 и более клинических симптомов и/или лабораторно-инструментальных признаках вероятной или доказанной, но без уточнения этиологии врожденной (перинатальной) инфекции рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной (антибактериальных препаратов системного действия, код по АТХ J01)  терапии в ранние сроки [129-149].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) 

Комментарии: антибактериальная терапия (АБТ) при подозрении на реализацию ИСДПП, показана в ранние сроки после рождения следующим категориям детей: пациенты с очень низкой и экстремально низкой  массой тела при рождении (ОНМТ, ЭНМТ); новорожденные, потребовавшие по тяжести состояния с рождения проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, новорожденные с течением неонатальных судорог. Начинать АБТ целесообразно не позднее 2-х часов жизни, новорожденным ЭНМТ - в родильном зале.

Новорожденным массой тела более 1500 г при рождении АБТ назначается при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования. АБТ, начатая при подозрении на реализацию инфекции, специфичной для перинатального периода в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих инфекцию в течение 48-72-х часов жизни (после исследования уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, при возможности - исследования уровня прокальцитонина в крови).

При установленном диагнозе «инфекция, специфичная для перинатального периода» эмпирическая схема АБТ продолжается до получения результатов микробиологического исследования (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы), обследования на инфекционные патогены (Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Parvovirus B19, HHV6, Herpes simplex virus types 1, 2, Varicella-Zoster virus, Rubella virus, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp., Toxoplasma gondii, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma spp., Chlamydia spp., Treponema pallidum) (приложение А.3.2) и оценки результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования с дальнейшим решением вопроса об отмене или дальнейшем назначении целенаправленной АБТ (в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры).

При нормализации уровней маркеров ССВО и результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования новорожденного АБТ отменяется (схема в приложении А3.4).

Схемы стартовой АБТ (Приложение А3.3) [129, 132, 133, 143, 144].                                                                          

Схема А: предусматривает проведение антибактериальной терапии новорожденным, анамнез матерей которых не отягощен. Целесообразно назначение эмпирической АБТ с применением пенициллинов широкого спектра действия (код АТХ J01CA) (ампициллин**), в сочетании с другими аминогликозидами (код АТХ J01GB) (#гентамицин**[140, 141], амикацин**, нетилмицин) или монотерапия комбинацией пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR) (Ампициллин + [Сульбактам]**). При нарушении функции почек целесообразно решить вопрос об отмене других аминогликозидов (код АТХ J01GB) в индивидуальном порядке с учетом имеющихся данных анамнеза, результатов лабораторного и микробиологического обследования пациента.                                                                                                      

Схема Б: предусматривает проведение антибактериальной терапии новорожденным, в анамнезе  матерей которых имеются отягощающие факторы: хориоамнионит, внутриутробные вмешательства, длительный безводный промежуток (более 18 часов), повышенный СРБ, лихорадка в родах длительностью более 2 часов, АБТ у матери непосредственно перед родами и в родах, высев из цервикального канала стрептококка группы В. Схема «Б» также может рассматриваться в тех случаях, когда имеются факторы риска инфекции со стороны новорожденного (например, ОНМТ, ЭНМТ, ИВЛ). В данном случае целесообразно назначить комбинацию пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз (код АТХ J01CR) (Ампициллин + [Сульбактам]**) и других аминогликозидов (код АТХ J01GB) (#гентамицин**[140, 141], амикацин**, нетилмицин).

Предпочтение отдаётся парентеральному введению противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) (внутривенное введение лекарственных средств). Не следует назначать препараты, содержащие амоксициллин + клавулановая кислота** (код АТХ J01CR) в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулановой кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных.

Нецелесообразно включение в стартовую схему антибактериальной терапии цефалоспоринов первого поколения (код АТХ J01DB), цефалоспоринов второго поколения (код АТХ J01DС), цефалоспоринов третьего поколения (код АТХ J01DD), цефалоспоринов четвертого поколения (код АТХ J01DE) из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocitogenes и Enterococcus spp., а также риска в отношении развития НЭК и инвазивного кандидоза у новорождённых ЭНМТ [129, 133, 145-148].                                                                                   

Схема В: применение целенаправленной антибактериальной терапии.

Целенаправленная антибактериальная терапия применяется при наличии у матери флоры, резистентной к препаратам стартовых схем АБТ «А» и «Б» и/или после получения результатов микробиологического обследования (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы), обследования на инфекционные патогены (Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Parvovirus B19, HHV6, Herpes simplex virus types 1, 2, Varicella-Zoster virus, Rubella virus, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp., Toxoplasma gondii, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma spp., Chlamydia spp., Treponema pallidum) (приложение А.3.2) новорожденного с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [149-152].                                                                                           

В случае отсутствия  чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам системного действия (код АТХ J01) стартовой схемы, необходимо провести смену на антибактериальные препараты системного действия (код АТХ J01), к котором выявлена чувствительность, либо перейти на локальные протоколы с учетом микробиологического мониторинга отделения, где находится пациент.

В случае нарастания лабораторной активности, а также при подозрении на наличие нозокомиальной инфекции на фоне проводимой стартовой терапии целесообразно исследование биологического материала пациента из всех доступных локусов, обязательно микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, после чего необходимо провести коррекцию АБТ.

Продолжительность и тактика антибактериальной терапии определяется в каждом случае индивидуально и зависит от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических, лабораторных и инструментальных данных [131-137, 152-154, 156-161].                                                                

Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

Интенсивная терапия проводится в соответствии с клиническими/методическими рекомендациями в зависимости от имеющегося коморбидного заболевания/состояния (нормализация кислотно-основного состава, коррекция дыхательных и гемодинамических нарушений и др.) [5, 6, 47-49, 162, 163, 179].        Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия включает в себя назначение терапии в зависимости от клинических проявлений течения инфекционного процесса (гемостатическая, противосудорожная, седативная и др.) и проводится по соответствующим клиническим/методическим рекомендациям в зависимости от клинических проявлений течения инфекционного процесса.

Рациональное вскармливание

• Новорожденному с течением ИСДПП рекомендуется по возможности раннее начало энтерального питания (предпочтение отдаётся грудному молоку), при необходимости проводится полное парентеральное питание, частичное парентеральное питание, вскармливание адаптированными молочными смесями [180-184].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: новорожденному показано адекватное энтеральное питание, преимущество в энтеральном вскармливании отдается материнскому молоку. При невозможности грудного вскармливания (недостаточная лактация или наличии противопоказаний к грудному вскармливанию со стороны матери и ребенка) вскармливание новорожденного проводится адаптированной молочной смесью. В случае невозможности энтерального питания, с целью  дотации необходимого для гестационного возраста уровня потребности в белках, жирах, углеводах, электролитах, объема жидкости показано парентеральное питание (ПП). ПП проводится растворами для парентерального питания (код АТХ В05ВА). Используются: аминокислоты (код АТХ В05ВА01), жировые эмульсии (код АТХ В05ВА02), углеводы (код АТХ В05ВА03), растворы электролитов (код АТХ В05ХА), препараты кальция (код АТХ А12АА). 

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Лечебно-охранительный режим подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.

В зависимости от тяжести состояния новорожденный с подозрением на течение ИСДПП, должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), палату интенсивной терапии (ПИТ) или в отделение патологии новорожденных (ОПН).

Недоношенному ребёнку показано пребывание в условиях термонейтральной среды, ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений), контроль температуры тела (термометрия общая), в зависимости от терморегуляции, профилактика болевого синдрома.