Носовое кровотечение

3. Лечение

Цель лечения – остановка НК, устранение факторов риска НК, коррекция осложнений кровотечения, включая гиповолемию и анемию.

3.1 Консервативное лечение

Если НК не является опасным для жизни, всем пациентам необходимо выполнить первичные манипуляции по остановке НК, прежде чем выполнять трансфузионную или медикаментозную коррекцию коагуляции, или отменять назначенную антикоагулянтную или антиагрегантную терапию пациентам, которые её получают, с целью снижения частоты развития побочных эффектов [73]. К первичным манипуляциям может относиться назальная компрессия, топическое применение сосудосуживающих препаратов (АТХ: R01AA), коагуляция области кровотечения и/или тампонада полости носа (см. разделы 3.1.2, 3.2) [73]. Локальные методы остановки кровотечения необходимы, поскольку системная коррекция коагуляции имеет потенциальные побочные эффекты, среди которых наиболее опасны тромбоэмболические осложнения [26, 27].

3.1.1 Общее лечение

• Рекомендуется проведение терапии антигипертензивными средствами (Код АТХ: С02) всем пациентам с НК и повышенным АД с целью снижения объема кровопотери и снижения риска рецидива НК [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение медикаментозной гемостатической терапии пациентам с НК при недостаточной эффективности первичных мероприятий по остановке НК с целью улучшения гемостаза [8, 35, 38, 73] (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень доказательств – 4)

Комментарии: в качестве медикаментозных гемостатических средств могут быть использованы: транексамовая кислота** (Код ATX: B02AA02) в виде 5% раствора в/в капельно или струйно медленно (пациентам старше 1 года), а также в виде таблеток внутрь (пациентам старше 3 лет); аминокапроновая кислота** 5% р-р (Код ATX: B02AA01) в/в капельно; аминометилбензойная кислота (Код ATX: B02AA03) 1% р-р в/в капельно или в/м; этамзилат** (АТХ: B02BX01) в виде раствора 125 мг/мл для в/в и в/м введения, а также в виде таблеток внутрь. Дозировка для взрослых и детей в соответствии с инструкцией по применению. С учетом скорости наступления гемостатического эффекта при активном кровотечении целесообразен внутривенный путь введения препаратов. Препараты в таблетированной форме подходят для профилактики рецидивов НК.

Системное применение этамзилата** (АТХ: B02BX01) обосновано только при диапедезном кровотечении из сосудов малого диаметра (капилляры слизистой оболочки).  Способ применения и режим дозирования зависят от формы выпуска препарата и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

У пациентов старше 1 года с травматическим кровотечением или при риске тяжелого кровотечения целесообразно как можно раньше применять транексамовую кислоту** (ATX: B02AA02) в виде раствора для внутривенного введения. Оптимально применять транексамовую кислоту** (ATX: B02AA02) у пациентов старше одного года в виде раствора для внутривенного введения с травматическим кровотечением в течение первых трех часов с момента получения травмы.  Режим дозирования определяется в соответствии с инструкцией по применению.

Лечение пациентов с коагулопатиями, а также проведение трансфузионной терапии, при наличии возможности, следует проводить совместно с врачом-гематологом, либо врачом-терапевтом/педиатром.

Детям с геморрагическим синдромом в сочетании с НК при дефиците витамина К показано введение препарата витамина К (менадиона натрия бисульфит** раствор 10 мг/мл, АТХ: B02BA02) с целью улучшения гемостаза. Новорождённым – до 4 мг в сутки, с месяца до года-2-5мг/сутки [12]. При этом введение витамина К допускается выполнить превентивно, без установленного дефицитного состояния.

• Рекомендуется при наличии продолжающегося НК и обнаружении источника кровотечения проводить взрослым пациентам анемизацию слизистой носа симпатомиметиками (АТХ: R01AA) или взрослым и детям аппликационное применение гемостатических средств (АТХ: B02) с целью остановки кровотечения [35, 45, 46, 52] (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: при обнаружении источника НК первичная терапия может состоять в анемизации слизистой носа путем аппликации препарата из группы симпатомиметиков (АТХ: R01AA) на ватной или марлевой турунде. Могут быть использованы аппликационно однократно растворы #ксилометазолина** (АТХ: R01AA) [52] или #эпинефрина** (АТХ: C01CA24) [52]. Раствор #оксиметазолина (АТХ: R01AA05) может применяться в форме спрея, способ применения: по 2 впрыскивания в каждую ноздрю 3 раза в день в течение 3-5 дней [46]. Вместе с тем, все назальные сосудосуживающие препараты потенциально обладают побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы [29, 55], поэтому их следует с осторожностью применять у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, ишемией головного мозга [73].

Допускается местное аппликационное применение на марлевой или ватной турунде однократно на слизистую оболочку полости носа в области источника кровотечения кровоостанавливающих препаратов, в том числе #транексамовой кислоты** (ATX: B02AA02) (применяют для лечения взрослых пациентов. Способ применения: небольшой кусок ваты или марли пропитать 5 мл транексамовой кислоты и нанести на пораженную область на 10-30 мин.) [35] и этамзилата** (АТХ: B02BX01) (применяют для лечения детей и взрослых), для улучшения гемостаза [35].

• Рекомендуется местное применение прочих препаратов (АТХ: R01AX10) для слизистой оболочки полости носа с увлажняющим и заживляющим действием  у всех пациентов с НК при выявлении источника кровотечения с целью улучшения качества жизни и снижения риска рецидива кровотечения [30, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: назначение увлажняющих средств для слизистой оболочки полости носа возможно пациентам с состоявшимися НК или после выполнения остановки кровотечения. Это помогает уменьшить жалобы на сухость в носу и образование корок, что позволяет в дальнейшем избегать пациенту самостоятельного туалета носа [73]. Такое лечение также будет показано пациентам с НК на фоне субатрофического ринита. Длительность и кратность применения определяются лечащим врачом индивидуально [8].  

3.1.2 Местное лечение

• Рекомендуется при активном НК из передних отделов полости носа всем пациентам сначала плотно прижать крылья носа пациента к перегородке на 5 или более минут с целью остановки кровотечения [17, 37] (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: прижатие крыльев носа является простой неинвазивной манипуляцией, которую может выполнить как врач/медсестра, так и, во многих случаях, пациент самостоятельно. Перед прижатием крыльев носа пациенту следует высморкать обе половины носа для удаления сгустков. Положение пациента должно быть вертикальное (стоя либо сидя) с головой, наклоненной немного вперед [16]. Длительность прижатия в исследованиях строго не определена, обычно рассматривается от 5 до 15 минут [37]. Продолжающееся стекание крови при выполнении прижатия крыльев носа свидетельствует о локализации источника кровотечения в более задних отделах полости носа и говорит о необходимости использования других методов остановки кровотечения [73].

• Рекомендуется при наличии продолжающегося НК и невозможности определения локализации источника кровотечения всем пациентам проведение передней тампонады носа с целью остановки кровотечения [5, 18, 56, 57, 68, 73] (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: тампонада полости носа является механическим методом остановки НК, который позволяет прекратить либо снизить интенсивность кровотечения. Существуют различные типы внутриносовых тампонов, которые можно разделить по материалу на биоразлагаемые и небиоразлагаемые. Биоразлагаемые материалы, например, губка коллагеновая кровоостанавливающая , не требуют обязательного удаления из полости носа после установки, что является преимуществом перед небиоразлагаемыми тампонами [57].

Длительность тампонады зависит от соматического состояния пациента и разновидности тампона. Следует учитывать, что при удалении тампона имеется риск возобновления кровотечения [42]. По этой причине для пациентов с высоким риском повторных кровотечений, например, с НГТ или гематологическими заболеваниями, предпочтительно, по возможности, для тампонады использовать биоразлагаемые материалы, например, губку коллагеновую кровоостанавливающую, которые не требуют удаления [73]. Среди небиоразлагаемых тампонов, определенными преимуществами обладают тампоны баллонного типа для заполнения воздухом или жидкостью (баллон гемостатический назальный однокамерный с внутренними точечными склейками). Применяя такие тампоны, врач может регулировать давление, оказываемое на стенки полости носа; также они обладают низкой адгезией к слизистой оболочке, что снижает риск рецидива кровотечения при удалении тампона [6].

Учитывая, что источник НК у детей чаще всего локализуется в передних отделах носа, целесообразно уделить максимальное внимание щадящим бестампонным методикам остановки НК, если позволяет поведение ребёнка. В случае если ребёнок психологически не готов к проведению манипуляций, следует также отдать предпочтение передней тампонаде [5].

• Рекомендуется при активном НК из задних отделов полости носа при неэффективности передней тампонады всем пациентам проведение сочетанной передней и задней тампонады носа, которая подразумевает расположение тампона в области хоан и носоглотки, с целью остановки кровотечения [53, 73] (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пациенты с установленной задней тампонадой требуют наблюдения и лечения в условиях стационара. При фиксации заднего тампона требуется избегать избыточного давления нитки или другого фиксатора на крыло носа, поскольку это может привести к формированию пролежней, в дальнейшем к рубцовым изменениям [24]. Длительность установки заднего тампона зависит от конкретной клинической ситуации. При выполнении задней тампонады некоторые авторы указывают на необходимость назначения антибактериальных препаратов системного действия (АТХ:J01) [73].

Более удобным, в особенности у пациентов детского возраста, является применение специализированных баллонных тампонов для носоглотки (набор силиконовый для тампонады полости носа и фиксации носовой перегородки), которые обладают фиксатором и могут быть заполнены воздухом либо жидкостью [53].

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется при наличии продолжающегося НК и обнаружении источника кровотечения, всем пациентам с НК проведение коагуляции кровоточащего сосуда с целью остановки кровотечения [41, 52, 54] (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: коагуляция кровоточащего сосуда может быть выполнена с применением химических агентов, либо с использованием электрического коагулятора (коагуляция кровоточащего сосуда синоназальной области), а также лазерной (коагуляция кровоточащего сосуда лазерная, лазерная деструкция сосудов носовой перегородки) или радиоволновой техники. Химическая коагуляция может быть выполнена аппликацией  серебра нитрата (АТХ: D08AL01). Применение аппликаций с симпатомиметиками (АТХ: R01AA) перед выполнением коагуляции может повысить эффективность последней [52, 64, 71, 72]. Вид анестезии при этом определяется индивидуально.

• Рекомендуется при неэффективности коагуляции и/или механической остановки НК для лечения продолжающегося или рецидивирующего НК у всех пациентов с целью остановки кровотечения рассмотреть необходимость проведения эндоваскулярной эмболизации сосудов и хирургической перевязки артерии [43, 47] (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в редких случаях при неэффективности или невозможности выполнения других методов остановки кровотечения может быть проведена перевязка наружной сонной артерии со стороны кровотечения [4].

Эффективность внутрисосудистой эмболизации при НК достигает 87%. Осложнения при эмболизации встречаются чаще, чем при выполнении хирургической лигатуры сосудов [31, 70]. К преимуществам эмболизации можно отнести возможность выполнения в условиях седации, в том числе при установленных тампонах, а также отсутствие прямой травматизации слизистой оболочки [48].

• Рекомендуется при РНК из области сплетения Киссельбаха пациентам с НК выполнение хирургического лечения в объёме отслойки слизистой оболочки перегородки носа с целью снижения риска рецидива НК [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: отслойка слизистой оболочки перегородки носа может быть выполнена пациентам с визуально расширенными сосудами области Киссельбаха в тех случаях, когда не удаётся идентифицировать конкретный источник кровотечения (сосуд) для проведения коагуляции либо в том случае, когда кровотечение начинается из различных точек зоны Киссельбаха. Не следует выполнять операцию при наличии признаков субатрофии слизистой оболочки, выраженном искривлении перегородки носа. Область отслойки слизистой оболочки должна быть ограничена зоной расширенных кровеносных сосудов в переднем отделе перегородки носа [8].