Переломы и ложные суставы костей запястья

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение взрослых

• При выявлении стабильного перелома ладьевидной кости без смещения, либо скрытого перелома, рекомендуется наложение короткой ладонной гипсовой лонгеты (наложение гипсовой повязки при переломах костей) от средней трети предплечья до дистальной ладонной складки без/с фиксацией I луча кисти [8].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: наложение короткой гипсовой лонгеты без иммобилизации I пальца сопоставимо по эффективности с фиксацией без иммобилизации I пальца [11, 12, 14].

Гипсовая иммобилизация проводится до выявления консолидации через 4-8 недель по данным контрольного КТ исследования [11, 14]. При изолированных переломах бугорка ладьевидной кости без смещения необходимо провести компьютерную томографию верхней конечности (кисти) для контроля через 4 недели от начала гипсовой иммобилизации, при переломах на уровне талии, либо дистальной трети ладьевидной кости- через 8 недель [13]. Если по истечению 8 недель гипсовой иммобилизации нет признаков консолидации по данным контрольного КТ исследования- иммобилизацию продолжают еще в течение 4-6 недель, при отсутствии консолидации (по данным КТ) после данного срока- стоит прибегнуть к оперативному лечению.

• Рекомендуется проведение гипсовой иммобилизации в постоперационном периоде после оперативного лечения переломов костей запястья. При отсутствии признаков консолидации в срок 8 недель- проводится повторная иммобилизация еще на 2 недели, с последующим контролем с использованием компьютерной томографии верхней конечности (кисти), дальнейшая иммобилизация не проводится [11, 13].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: постоперационная иммобилизация проводится ладонной гипсовой лонгетой от проксимальной трети предплечья до дистальной ладонной складки кисти, до выявления признаков консолидации по данным контрольного КТ исследования (на сроках 6-8 недель от дня операции).

• При выявлении тыльного кортикального перелома трехгранной кости с незначительным смещением, либо перелома без смещения, рекомендуется наложение короткой ладонной гипсовой лонгеты (наложение гипсовой повязки при переломах костей) от средней трети предплечья до дистальной ладонной складки без фиксации I луча кисти с целью консолидации перелома  трехгранной кости на 4-6 недель с последующей  компьютерной томографией верхней конечности (кисти) [44-46].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить консервативное лечение в гипсовой лонгете на I палец пациентам с переломами кости трапеции в области тела и основания гребня, сроком на 4-6 недель [46].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при сохранении болевого синдрома по истечению периода иммобилизации – рассмотреть вопрос раннего удаления гребня.

• Рекомендуется консервативное лечение в виде гипсовой иммобилизации на  4-6 недель с целью консолидации переломов полулунной кости без смещения и стабильных переломах (тыльных фрагментах) с последующей контрольной  компьютерной томографией верхней конечности (кисти) [44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить консервативное лечение переломов головчатой кости при переломах без смещения. Проводится гипсовая иммобилизация 6-8 недель с последующей контрольной  компьютерной томографией верхней конечности (кисти) [44-46].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить консервативное лечение переломов крючковидной кости при переломах без смещения, стабильных переломах крючка и тела. Проводится иммобилизация короткой гипсовой лонгетой при переломе тела кости 4-6 недель, при переломе крючка до 11 недель [44-46].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить консервативное лечение переломов гороховидной кости при переломах без смещения, или парасагиттальных переломах [44, 45]. Консервативное лечение включает в себя гипсовую иммобилизацию в короткой гипсовой лонгете до 4-6 недель [47].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить консервативное лечение переломов трапециевидной кости при стабильных переломах без смещения [44-46]. Консервативное лечение включает в себя гипсовую иммобилизацию в короткой гипсовой лонгете до 4-6 недель [47].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.2 Особенности консервативного лечения у детей

• При наличие клинического подозрения на перелом костей запястья у ребенка (даже при отсутствие рентгенологических данных) рекомендуется выполнить гипсовую иммобилизацию с фиксацией 1 пястно-фалангового сустава с последующим контрольным рентгенографическим исследованием через 7-14 дней [92].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется проводить консервативное лечение переломов ладьевидной кости у детей при помощи гипсовой иммобилизации сроком от 8 до 12 недель. Наиболее предпочтительно использование гипсовой повязки до средней трети предплечья, в положении тыльной флексии и физиологическом отведении первого пальца, различают иммобилизацию без фиксации пястно-фалангового сустава и с фиксацией. По данным литературы второй вариант является предпочтительнее [100].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проводить консервативное лечение переломов головчатой кости у детей при помощи гипсовой иммобилизации от 6 до 12 недель [87, 93].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется проводить консервативное лечение переломов гороховидной кости у детей при помощи закрытой репозиции, с последующей с фиксацией гипсовой повязкой от 5 до 6 недель [98].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2 Хирургическое лечение взрослых и детей

• Рекомендуется проведение оперативного лечения (закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, остеосинтез при переломе мелких костей конечности, операции по поводу множественных переломов и повреждений, остеосинтез мелких костей скелета, реконструкция кости, эндопротезирование ортопедическое мелких суставов стопы и кисти, артропластика кисти и пальцев руки, реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации, репозиция отломков костей при переломах) пациентам при выявлении переломов костей запястья со смещением, переломов проксимального полюса ладьевидной кости, ложных суставов (в том числе бессимптомных), либо неправильным сращением перелома, ложным суставом ладьевидной кости с прогрессирующими осложнениями, включая AVN (далее аваскулярный некроз) или SNAC (далее прогрессирующий коллапс запястья) [11].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оперативное лечение переломов ладьевидной кости может сократить время возвращения к работе и улучшить функциональные результаты по сравнению с неоперативным лечением.

1. Оперативное лечение переломов ладьевидной кости со смещением включает в себя:

   - репозицию отломков с артроскопическим контролем и внутренней фиксацией спицами 1,0, либо винтом,

   - открытую репозицию с внутренней фиксацией спицами 1,0, либо винтом.

   Оперативное лечение переломов ладьевидной кости без смещения заключается в чрескожной фиксации кости винтом.

2. Оперативное лечение длительно несрастающихся переломов ладьевидной кости без смещения, либо без деформации кости проводится в объеме чрескожной фиксации винтом, либо спицами. При наличии деформации кости, либо наличии DISI- внутренняя фиксация винтом дополняется открытой, либо артроскопической репозицией и костной пластикой спонгиозным транспланатом.

3. Оперативное лечение ложных суставов ладьевидной кости, в зависимости от возможностей отделения и навыков оперирующего врача выполняется в объеме резекции зоны ложного сустава (открытой, либо артроскопической техникой) в пределах хорошо кровоснабжаемой костной ткани, затем:

   - коррекции деформаций ладьевидной кости, костной аутопластики спонгиозным аутотрансплантатом, фиксации спицами.

   - пластики кровоснабжаемым костным трансплантатом на ножке из метаэпифиза лучевой кости (либо свободным кровоснабжаемым костным лоскутом мыщелков бедренной кости) с одновременной коррекцией деформаций ладьевидной кости и фиксацией винтом,

• Рекомендуется проведение оперативного лечения (закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, остеосинтез при переломе мелких костей конечности, операции по поводу множественных переломов и повреждений, остеосинтез мелких костей скелета, реконструкция кости, Эндопротезирование ортопедическое мелких суставов стопы и кисти, артропластика кисти и пальцев руки, реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации, репозиция отломков костей при переломах) переломов трехгранной кости при переломах со смещением (и нарушением дуги среднезапястного сустава).

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оперативное лечение переломов трехгранной кости проводится в объеме открытой репозиции, фиксации спицами или винтами с фиксацией полулунно- трехгранного сочленения (при повреждении перилунарных связок), либо остеосинтез трехгранной кости компрессионным винтом/спицами при изолированном переломе [44- 46].

• Рекомендуется проведение оперативного лечения (закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, остеосинтез при переломе мелких костей конечности, операции по поводу множественных переломов и повреждений, остеосинтез мелких костей скелета, реконструкция кости, Эндопротезирование ортопедическое мелких суставов стопы и кисти, артропластика кисти и пальцев руки, реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации, репозиция отломков костей при переломах) переломов кости трапеции при переломах со смещением более 2 мм, нестабильных переломах тела, любой степенью подвывиха в запястно- пястном суставе, переломах со смещением либо нестабильных переломах гребня, вывихе кости, после его устранения.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оперативное лечение переломов кости трапеции проводится в объеме открытой репозиции и фиксацией винтом (ами) или спицами с костной аутопластикой при наличии показаний [44-47].

• Рекомендуется проведение оперативного лечения (закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, остеосинтез при переломе мелких костей конечности, операции по поводу множественных переломов и повреждений, остеосинтез мелких костей скелета, реконструкция кости, Эндопротезирование ортопедическое мелких суставов стопы и кисти, артропластика кисти и пальцев руки, реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации, репозиция отломков костей при переломах) переломов полулунной кости при переломах со смещением, либо нестабильных переломах.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в случае перелома тела полулунной кости проводится открытая репозиция, остеосинтез кости винтом (ами),

- при переломе тыльного края с повреждением ладьевидно- полулунной и/или полулунно- трехгранной связок проводится пластика связок с формированием костных тоннелей и фиксаторов,

- переломы ладонного края требуют фиксации винтом либо спицами,

- тяжелый оскольчатый перелом требует индивидуальной тактики, с возможной частичной консолидацией, либо резекцией проксимального полюса [44, 45].

• Рекомендуется проведение оперативного лечения (закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, остеосинтез при переломе мелких костей конечности, операции по поводу множественных переломов и повреждений, остеосинтез мелких костей скелета, реконструкция кости, Эндопротезирование ортопедическое мелких суставов стопы и кисти, артропластика кисти и пальцев руки, реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации, репозиция отломков костей при переломах) переломов головчатой кости при переломах со смещением, многооскольчатых переломах, а также при переломо- вывихах кисти.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оперативное лечение переломов головчатой кости проводится в объеме открытой репозиции и фиксацией винтом, с костной аутопластикой при наличии показаний, либо чрескожной фиксации спицами [44, 45].

• Рекомендуется проведение оперативного лечения (закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, остеосинтез при переломе мелких костей конечности, операции по поводу множественных переломов и повреждений, остеосинтез мелких костей скелета, реконструкция кости, эндопротезирование ортопедическое мелких суставов стопы и кисти, артропластика кисти и пальцев руки, реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации, репозиция отломков костей при переломах) переломов крючковидной кости при переломах тела со смещением, многооскольчатых переломах, болевом синдроме ввиду ложного сустава крючка, либо нейропатии локтевого нерва при данном осложнении.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

1) при переломе крючка производится его удаление, либо открытая репозиция, остеосинтез винтом.

2) при переломе тела со смещением следует выполнить открытую репозицию, фиксацию винтами, пластинами, либо спицами Киршнера [46].

• Рекомендуется проведение оперативного лечения (закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, остеосинтез при переломе мелких костей конечности, операции по поводу множественных переломов и повреждений, остеосинтез мелких костей скелета, реконструкция кости, Эндопротезирование ортопедическое мелких суставов стопы и кисти, артропластика кисти и пальцев руки, реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации, репозиция отломков костей при переломах) переломов гороховидной кости при значительном смещении отломков, оскольчатых переломах, дисфункции локтевого сгибателя запястья, постоянного болевого синдрома после проведенного консервативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оперативное лечение заключается в удалении гороховидной кости с последующим восстановлением, либо реконструкцией локтевого сгибателя кисти, при необходимости.

• Рекомендуется проведение оперативного лечения (закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, остеосинтез при переломе мелких костей конечности, операции по поводу множественных переломов и повреждений, остеосинтез мелких костей скелета, реконструкция кости, Эндопротезирование ортопедическое мелких суставов стопы и кисти, артропластика кисти и пальцев руки, реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации, репозиция отломков костей при переломах) переломов трапециевидной кости при значительном смещении отломков, либо внутрисуставном переломе.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оперативное лечение заключается в открытой репозиции, остеосинтезе винтом либо спицами Киршнера, с последующей гипсовой иммобилизацией на 6-8 недель.

3.3 Иное лечение

3.3.1 Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении взрослых и детей с переломами и ложными суставами костей запястья при  имплантации металлических конструкций рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [50, 51].

Уровень убедительности рекомендации — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [50,52] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой имплантатов ортопедических и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются импланты ортопедические и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с переломами и ложными суставами костей запястья рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого  и второго поколения (I и II поколения, АТХ J01DB, J01DC) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [50]. Применение указанных лекарственных препаратов проводится с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению.

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибактериального препарата с целью ХАП через 1 минуту после наложения жгута продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением антибиотика до наложения жгута [53].

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии [50].

Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [50, 54, 55].

• Рекомендуется взрослым пациентам с переломами и ложными суставами костей запястья проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [56].

Уровень убедительности рекомендации — A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [57,58]. Альтернативой указанной комбинации для пациентов старше 18 лет может быть #ампициллин + сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [59], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [60].

• При хирургическом лечении пациентов с переломами и ложными суставами костей запястья рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [61].

Уровень убедительности рекомендации — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [61] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного применения не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарат системного применения. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного применения проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного применения и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного применения ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

3.3.2 Послеоперационное обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами и ложными суставами костей запястья  рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учётом возрастных ограничений, которая может включать НПВП (из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), парацетамол** и опиоиды (АТХ код группы N02A) немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [65, 66, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [69]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [66,70].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25–20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [65].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП из группы АТХ M01A «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

• Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима [66, 71].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств – 1).

Рекомендуемые анальгетики из группы N02 Анальгетики приведены в Приложениях А3.1, А3.2, А3.3.

3.3.3 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

• Рутинно при операциях на верхней конечности под местной или региональной анестезией фармакологическая профилактика ВТЭО не рекомендуется [62].

Уровень убедительности рекомендации — C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [63] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [64].