Переломы надколенника

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Пациентам с переломами надколенника при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния и профилактики осложнений:

  - обеспечение пациенту температурного комфорта;

  - полноценное обезболивание;

  - иммобилизация поврежденной нижней конечности;

  - коррекция волемических и электролитных нарушений [25, 26, 38, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с ПН рекомендуется с целью достижения костного сращения наложение гипсовой повязки при переломах костей или наложение иммобилизационной повязки при переломах костей в рамках консервативного лечения в следующих случаях:

  - стабильный ПН без смещения;

  - стабильный ПН со смещением отломков менее 2–3 мм;

  - при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению;

  - при добровольном отказе пациента от операции [1, 25-28, 52, 169].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии. Критерием стабильности ПН является отсутствие смещения отломков на контрольных рентгенограммах при сгибании коленного сустава до 60°. Согласно исследованиям, даже многооскольчатые ПН могут вестись консервативно в случае, если перелом соответствует критериям стабильности [51, 52].

Иммобилизация (наложение гипсовой повязки при переломах костей) коленного сустава, выполняемая в рамках консервативного лечения, неизбежно приводит к увеличению сроков восстановительного лечения из-за развития контрактуры. Для того, чтобы уменьшить отрицательное влияние иммобилизации, необходимо создать условия для ранних функциональных движений в коленном суставе. Этого можно достигнуть, в частности, применением специального ортеза, ограничивающего сгибание в коленном суставе, но позволяющего постепенно увеличивать объем допустимых движений. Но, несмотря на попытки восстановления функции коленного сустава в период фиксации при консервативном лечении, нередко среди осложнений отмечают развитие контрактуры коленного сустава вследствие несращения перелома и/или длительной иммобилизации. Кроме того, сохранение даже небольшого остаточного смещения костных отломков при консервативном лечении пациентов с ПН неизбежно приводит к тугоподвижности коленного сустава в связи с дисконгруэнтностью суставных поверхностей бедренно-надколенникового сочленения [51].

3.2 Хирургическое лечение

Большая часть ПН являются внутрисуставными. Поэтому целью оперативного лечения пациентов является восстановление анатомии суставной поверхности и стабильная фиксация костных отломков, обеспечивающая раннее реабилитационное лечение. Также остеосинтез при ПН без смещения отломков выполняется по социальным показаниям в тех случаях, когда необходимо сократить сроки реабилитации или исключить необходимость длительной иммобилизации [6].

• Рекомендовано хирургическое лечение пациентов с ПН с целью создания условий для консолидации перелома в случае наличия следующих показаний:

  - смещение фрагментов на 2 мм и более (диастаз);

  - дисконгруэнтность суставной поверхности более 2 мм (ступенька по суставной поверхности);

  - остеохондральные переломы со свободными внутрисуставными фрагментами;

  - нарушение непрерывности разгибательного механизма в области основания или верхушки надколенника с утратой активного разгибания. открытые переломы проксимального отдела костей голени;

  - ПН в составе политравмы;

  - неудовлетворительные результаты консервативного лечения [1, 25-28, 53, 169].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с ПН рекомендован остеосинтез спицами и стягивающей проволочной петлей или канюлированными винтами и стягивающей проволочной петлей с целью фиксации фрагментов надколенника и создания условий для костного сращения [1, 18, 55, 56, 58, 65, 66].

Взрослые - Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Дети - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при выполнении остеосинтеза ПН спицами и стягивающей проволочной петлей или канюлированными винтами и стягивающей проволочной петлей используются следующие имплантаты: винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный динамический***, винт костный ортопедический, рассасывающийся***, винт  костный компрессионный канюлированный, спицы и проволока костная ортопедическая***.

Метод фиксации костных отломков при ПН посредством стягивающей петли является традиционным и предполагает использование металлической проволоки и двух спиц Киршнера [1]. В 30% случаев после применения этой методики авторы описывают вторичное смещение костных отломков из-за нестабильности фиксации или даже полную несостоятельность фиксации [55]. По данным исследования K.L. Hsu et al. результатов оперативного лечения 170 больных методом стягивающей петли, несостоятельность фиксации развилась в 5,2% случаев, в 20% наблюдений отмечали появление небольшого вторичного смещения отломков, а инфекционные осложнения развились в 2,3% случаев [4].

Для стабильной фиксации поперечных ПН необходимо создание межфрагментарной компрессии с помощью стягивающих винтов [51]. Применение канюлированных стягивающих винтов, установленных перпендикулярно линии перелома, дополненных стягивающей проволочной петлей по передней поверхности надколенника позволяет достичь абсолютной стабильности. При этом проволока проводится сквозь каналы в винтах [56]. S. Thelen et al. (2013) продемонстрировали превосходство данной методики над традиционной в отношении стабильности фиксации и предотвращения вторичного смещения костных отломков [57].

В работе С. Gwinner et al. (2016) приведены данные, согласно которым остеосинтез надколенника двумя канюлированными винтами с проведенной через них проволочной петлей является предпочтительным по сравнению с остеосинтезом одним винтом и традиционной техникой по Веберу, так как обладает большей устойчивостью к нагрузкам. Кроме того, авторы отметили менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде в связи с меньшим раздражением мягких тканей металлоконструкциями, что в свою очередь способствует ранней реабилитации без увеличения риска вторичного смещения костных отломков. Эти авторы допускают также использование исключительно стягивающих винтов при остеосинтезе простых ПН с целью меньшей травматизации мягких тканей. Данную технику остеосинтеза они считают особенно предпочтительной в случаях, когда репозиция костных отломков может быть достигнута закрыто, а винты установлены малоинвазивно через отдельные проколы [18]. В научной литературе описаны способы остеосинтеза ПН с применением неметаллических фиксаторов, в том числе в комбинации с металлическими имплантатами. В частности, ряд хирургов применяли полимерные полифиламентные нити вместо проволоки костной ортопедической*** при фиксации ПН. Авторы сообщают о большой доле пациентов, у которых удалось добиться успешного сращения ПН [54, 58].

• Пациентам с ПН рекомендовано применение накостного открытого остеосинтеза надколенника с целью фиксации фрагментов надколенника и создания условий для костного сращения [1, 6, 53, 54, 64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. При выполнении накостного открытого остеосинтеза надколенника  используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Остеосинтез спицами и проволочной петлей (спицы и проволока костная ортопедическая***) не всегда эффективен. Его применение в случае многооскольчатых ПН может быть ассоциировано с плохими рентгенологическими и, как следствие, функциональным результатами лечения пациентов [54]. В связи с этим фиксация ПН может быть выполнена с помощью пластин (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Наличие накостных имплантатов для различных локализаций ПН позволяет осуществить стабильный остеосинтез не только простых, но и многооскольчатых ПН [55, 59, 60, 61]. Остеосинтез пластинами ассоциирован с лучшими клиническими результатами, меньшим числом осложнений и более короткими сроками консолидации перелома по сравнению с остеосинтезом спицами и проволокой при переломах надколенника [64].

• Пациентам с внутрисуставным ПН рекомендована максимально точная анатомичная реконструкция суставной поверхности с целью создания условий для костного сращения [1, 4, 18, 55, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с ПН рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации с целью создания условий для консолидации перелома или временной фиксации отломков [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с ПН рекомендовано применение интраоперационного рентгенологического контроля при выполнении накостного открытого остеосинтеза надколенника  с целью контроля репозиции отломков и положения имплантатов [1, 4, 27, 28, 55, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с ПН рекомендовано выполнение частичной пателлэктомии (резекция надколенника, удаление надколенника) при наличии многооскольчатого перелома нижнего полюса надколенника при условии невозможности его остеосинтеза с целью восстановления функции коленного сустава, уменьшения болевого синдрома [18, 20, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в случае наличия многооскольчатого перелома нижнего полюса надколенника с сохранением крупного проксимального фрагмента репозицию костных отломков и их стабильную фиксацию достичь затруднительно. В этом случае в качестве метода лечения можно рассматривать частичную пателлэктомию. Однако частичная резекция нижнего полюса уменьшает расстояние между надколенником и бугристостью большеберцовой кости и может привести к низкому положению надколенника (patella baja), что связано с повышенным давлением надколенника на суставную поверхность бедренной кости. Это приводит к возникновению боли в передней части колена, а также способствует развитию остеоартрита [18, 63]. Для функциональной целостности разгибательного механизма необходимо сохранить центральную часть надколенника и две трети суставной поверхности. Для защиты реконструированной связки надколенника следует наложить чрескостный серкляжный шов МакЛафлина на 6 недель [18]. Частичная пателлэктомия всегда предпочтительнее полному удалению надколенника [20].

• Пациентам с ПН не рекомендовано выполнение полной пателлэктомии с целью восстановления функции коленного сустава и устранения болевого синдрома, если есть возможность выполнения реконструктивной операции, репозиции и остеосинтеза [18, 20, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: клинические результаты после полной пателлэктомии преимущественно неудовлетворительные. Пациенты предъявляют жалобы на боли в переднем отделе коленного сустава, слабость в ноге и нестабильность коленного сустава, «подламывание» нижней конечности. Биомеханическая роль надколенника в разгибании голени признана врачами-хирургами и, в связи с этим, усилия лечащего врача должны быть направлены на сохранение надколенника. Рассматривать полную пателлэктомию в качестве опции возможно только в случае развития тяжелого остеомиелита надколенника [18, 54].

3.2.4. Особенности хирургического лечения ПН у детей.

• У пациентов детского возраста с ПН со смещением рекомендовано хирургическое лечение: открытая репозиция и фиксация (репозиция отломков костей при переломах, открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, наложение наружных фиксирующих устройств) с целью стабилизации костных фрагментов и создания условий для костного сращения [165, 169].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при поперечных переломах по данным рекомендуется остеосинтез винтами или стягивающей петлей. При продольных переломах – остеосинтез винтами (артроскопически ассистированный при технической возможности) При авульсивных переломы - фиксация трансоссальными швами. В некоторых исследованиях также упоминалась частичная пателлэктомия при смещенных или оскольчатых переломах надколенника с удовлетворительными послеоперационным результатами [165, 169].

3.3 Иное лечение

3.3.1. Послеоперационное обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентам с ПН рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения — мономодальную [68-69, 193]. Рекомендуемые препараты с обезболивающим эффектом приведены в Приложениях А3.1-А3.3.

Для НПВП и противоревматические препараты, парацетамола**, габапентиноидов: Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Для опиодов: Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации (Комплект узлов, деталей и инструментов для сборки аппаратов внешней фиксации при переломах костей).

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных из группы N02A Опиоиды и неопиоидных из групп N02B Другие анальгетики и антипиретики, M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [70]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков из группы N02A Опиоиды. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [68].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25–20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [67].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

• У детей с переломами надколенника с целью анальгезии рекомендовано использование парацетамола** и ибупрофена** [193, 193]. Рекомендуемый режим дозирования и возрастные ограничения в соответствии с инструкциями по медицинскому применению приведены в Приложениях А3.3.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При выраженном болевом синдроме и отсутствии эффективности парацетамола** и ибупрофена** у детей рекомендовано использование других нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A) и наркотических анальгетиков из группы опиоидов (N02A) при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний [193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с переломами надколенника рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима, с целью обезболивания [204, 205].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3.2. Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с закрытыми ПН рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [72-73].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [74, 72] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с переломами ПН рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого  и второго поколения (I и II поколения)  (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [72]. Все лекарственные препараты назначаются в соответствии с возрастными ограничениями в инструкции по медицинскому применению.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин. с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальный препарат с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериального препарата после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии [72].

Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу в соответствии с прилагаемой инструкцией к препарату: цефазолин** 30-50 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин 15 мг/кг, при этом применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы при наличии незакрытых зон роста противопоказано в связи с риском развития артропатии [72, 132].

• Рекомендуется пациентам с открытыми ПН проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [194].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибактериальных препаратов эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом антибактериальный препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибактериальным препаратом выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибактериальных препаратов за счет Гр (-) возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки) [76, 77]. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин + сульбактам** (в дозе 3,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 3 суток) [78], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибактериальные препараты не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [79].

• При хирургическом лечении пациентов с переломами ПН рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [80].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [80] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибактериальные препараты для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

3.3.3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

• Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ПН, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [81, 82, 195].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с переломами и последующим остеосинтезом ПН при отсутствии активного кровотечения рекомендуется проведение мероприятий с целью профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [195, 196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Пациенты с переломами ПН могут относится к группе умеренного или высокого риска развития ВТЭО, в зависимости от особенностей пациента, характера перенесенной травмы (множественная и сочетанная травма имеют более высокий риск ТГВ), длительности планируемой операции.

Для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1).

К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:

- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;

- раннюю мобилизацию и активизацию пациента;

- лечебную физкультуру.

Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [82]. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.

Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ, гепарин натрия**) из группы гепарина B01AB или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из группы гепарина B01AB (Приложения А3.3, А3.4).

• Пациентам, получающим постоянно антитромботические средства из группы B01 и поступившим с переломом надколенника, рекомендуется проведение профилактики ВТЭО и анестезии на основании профильных методических рекомендаций [81, 87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с переломами надколенника при консервативном лечении и иммобилизации конечности рекомендуется начать фармакологическую профилактику ВТЭО сразу после исключения продолжающегося кровотечения с целью профилактики осложнений [81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Препаратами выбора являются НМГ, при их отсутствии — НФГ, в дальнейшем — с 3–4-х суток в зависимости от состояния пациента возможен перевод взрослых пациентов на антагонисты витамина K (B01AA) (варфарин**) при условии адекватного подбора дозы и регулярного контроля МНО [81].

Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста

• Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [88] и периодически во время пребывания в стационаре [89–91].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.6), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.7) и соотношение риска и пользы [92, 94].

Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.

• Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ из группы B01AB [89, 91, 195].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Специфические критерии оценки рисков развития тромобоэмболических осложнений у детей при травматических повреждениях отсутствуют. Важными критериями являются наличие тромбозов и тромбоэмболий в анамнезе, нарушения свертывающей системы крови, постановка центрального венозного катетера.

3.3.4. Кровесберегающие технологии

• Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении ПН периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с учетом возрастных ограничений в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с целью профилактики кровотечений [100, 160, 148].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов ПН, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде по показаниям с целью коррекции общего состояния [103].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение парентеральных препаратов трехвалентного железа (B03AC), в частности железа карбоксимальтозата**, у взрослых пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [103, 104].

3.3.5. Профилактика столбняка

• Рекомендуется у пациентов с открытыми ПН введение анатоксина столбнячного** с целью профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений [125, 165] или антитоксина столбнячного**, или иммуноглобулина человека противостолбнячного с учетом возрастных ограничений [105, 106, 165, 166].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [105, 165]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка (Вакцины для профилактики столбняка (J07AM), Иммуноглобулины специфические (J06BB)) проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде с учетом возрастных ограничений:

- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным, а при его отсутствии - антитоксином столбнячным** с учетом возрастных ограничений;

- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (а при его отсутствии - антитоксина столбнячного**) и анатоксина столбнячного** (АС);

- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [124, 125, 165].