Лимфедема конечностей

3. Лечение

3.1.Консервативное и хирургическое лечение лимфедемы конечностей.

Терапия лимфедемы направлена на достижение социальной, функциональной и психологической адаптации пациентов.

Цели лечения лимфедемы [61]:

- Восстановление (при наличии возможности) лимфатического оттока;

- Устранение или уменьшение лимфатического отека (уменьшение или нормализация объема пораженной конечности);

- Улучшение функции конечности;

- Устранение или уменьшение субъективных симптомов лимфедемы, уменьшение боли, ассоциированной с лимфедемой;

- Снижение риска инвалидизации;

- Повышение качества жизни;

- Профилактика развития инфекционных и кожных осложнений лимфедемы;

- Профилактика прогрессирования лимфедемы;

- Уменьшение проявлений лимфедемы (интегральная цель, включающая уменьшение объема, улучшение/восстановление функции конечности, уменьшение боли, ассоциированной с лимфедемой);

- Поддержание достигнутых результатов лечения максимально длительное время.

Для достижения указанных целей используются программы комплексного лечения лимфедемы, построенные на принципах физического воздействия на ткани и физиотерапевтических методах, улучшающих дренирование застойной лимфы, местные иммунные и противоспалительные процессы.

3.1.1. Общие положения, принципы и тактика лечения лимфедемы.

Пациента необходимо в доступной форме информировать обо всех аспектах его заболевания, предоставлять обучающие материалы, формировать у него правильные ожидания результатов лечения и чувство ответственности за удержание результатов, делая его активным участником процесса лечения и обучая самостоятельным методам ухода (селф-менеджмент). 

Основные принципы консервативного лечения лимфедемы.

В отечественной литературе разработана программа консервативного лечения лимфедемы, основанная на концепции комплексной терапии лимфатических отеков (КТЛО). Лечение предполагает использование двух основных вариантов в виде КТЛО – как самостоятельного метода консервативного лечения лимфедемы и КТЛО как программу в сочетании с хирургическими операциями [143,144]. В зарубежной литературе используется понятие комплексной физической противоотечной терапии (КФПТ), которая основана на принципах лечения лифедемы с использованием физических методов воздействия на ткани [145,148]. Оба понятия по основным методам лечения схожи. Однако в программе КТЛО имеется более расширенное использование методов физиотреапии, включая прерывистую пневматическую компрессию, электромагнитную и лазерную терапию. Комплексная консервативная терапия показана во всех случаях лечения лимфедемы при отсутствии противопоказаний и является методом выбора лечения.

Для достижения указанных ранее целей используются программы комплексного лечения лимфедемы, построенные на принципах физического воздействия на ткани и физиотерапевтических методах, улучшающих дренирование застойной лимфы, местные иммунные и противоспалительные процессы.

Методы комплексной консервативной терапии.

1. методы физического направления:

   - активного воздействия (МЛД, ППК);

   - пассивного воздействия (МКЭБ и медицинский компрессионно-эластичный трикотаж (МЭКИ));

2. физиотерапевтические методы (низкоинтенсвиная лазерная терапия, электромагнитная терапия (A17.30.036), электростимуляция);

3. лечебная физическая культура;

4. гигиенические методы.

3.1.2. Комплексная терапия лимфатических отеков

• Рекомендуется проведение комплексной консервативной терапии лимфедемы любой этиологии и стадии с целью достижения лучшего результата [143-145,148].

УДД 3 УУР С

Комментарии: программа комплексного лечения лимфедемы построена на преемственности двух основных этапов лечения [143,144]:

- Стационарной КТЛО;

- Профилактической консервативной терапии (КТ).

Стационарная комплексная терапия лимфатических отеков (КТЛО) предполагает многокомпонентное консервативное лечение в условиях стационара. Срок одного курса такой терапии обычно не превышает одного месяца и зависит от стадии лимфедемы и эффективности проводимого лечения.

Профилактическая консервативная терапия включает в себя отдельные элементы КТЛО и направлена на предотвращение рецидивов отека и инфекционных осложнений, реабилитацию пациента и адаптацию его к работе и повседневной жизни. Длительность профилактического этапа продолжается в течение всей жизни пациента.

Программа комплексного лечения используется в двух вариантах:

1. КТЛО – как самостоятельный метод консервативного лечения лимфедемы.

2. КТЛО – в сочетании с хирургическими операциями.

Первый вариант включает курсы стационарного и профилактического лечения. Повторные курсы стационарной КТЛО проводятся 1-4 раза в год, исходя из степени лимфедемы и эффективности проводимого лечения.

Второй вариант включает сочетанное лечение, при котором КТЛО предназначено для потенцирования эффективности хирургических операций и проводится по схеме курса предоперационной подготовки, послеоперационного восстановительного и длительного профилактического лечения.

I. Стационарная (КТЛО)

1. Компрессионная терапия.

2. Мануальный или ручной лимфатический дренаж [Foldi M.1991].

3. Прерывистая пневматическая компрессия (ППК, A15.12.002.001).

4. Электромагнитная терапия (A17.30.036).

5. Инфракрасная лазерная терапия.

6. Электростимуляция.

7. Медикаментозная терапия осложнений.

8. Лечебная гимнастика.

9. Обучение больного основным принципам профилактики рецидива отека.

Почти все эти методы универсальны, и они могут быть успешно использованы при любых видах лимфатического отека, как первичного, так и вторичного происхождения.

Класс компрессии МЭКИ (изделия медицинские эластичные компрессионные) назначается врачом, исходя из стадии и «агрессивности» течения лимфедемы. В течение жизни в зависимости от эффективности компрессионной терапии класс компрессии МЭКИ уменьшается или наоборот увеличивается.

Дополнительным действием обладает наружная электромагнитная терапия, которая воздействует на реологические свойства лимфы, находящейся в подкожной жировой клетчатке, лимфатических сосудах и капиллярных сетях кожи. Переменное электромагнитное поле уменьшает вязкость и повышает текучесть стагнирующей лимфы, переводя ее из коллоидного в жидкое состояние. При этом значительно повышается эффективность систем прерывистой пневматической компрессии.

Инфракрасная-лазерная терапия дает возможность повысить местный иммунитет, увеличить пропускную способность лимфатических узлов и является дополнительным средством для прерывистой пневматической компрессии и мануального лимфатического дренажа в комплексном лечении лимфедемы.

Исключение составляет электростимуляция, которая дает положительный эффект, и показана только тогда, когда возможно восстановить сократительную способность лимфангионов лимфатических сосудов.

Медикаментозная терапия не во всех случаях является обязательной при лечении лимфедемы. Учитывая частые воспалительные процессы, одной из составляющих медикаментозного лечения является противоспалительная терапия (традиционная, эндолимфатическая и лимфотропная антибактериальная терапия). Другим предназначением фармакотерапии является непосредственное влияние на различные функции лимфатической системы: улучшение лимфатического дренажа, повышение количества функционирующих лимфатических капилляров и сократимости лимфангионов, стимуляцию лимфангиогенеза и др.

Последнему пункту стационарной КТЛО (обучение больных основным принципам профилактики рецидива отека) уделяется наибольшее значение потому, что в конечном итоге от его выполнения зависят отдаленные результаты лечения.

Второй составной частью комплексной, консервативной терапии является профилактическая (индивидуальная) консервативная терапия, которая проводится между курсами основной, стационарной КТЛО, в постоянном режиме и является неотъемлемой частью жизни больного.

II. Профилактическая консервативная терапия (индивидуальная, проводится постоянно)

1. Гигиенические мероприятия.

2. Лечебная гимнастика.

3. Уклад жизни.

4. Эластичное бинтование.

5. Компрессионно-эластичные изделия.

6. Прерывистая пневматическая компрессия (A15.12.002.001).

7. Медикаментозная терапия (курсами).

Основным принципом профилактической консервативной терапии является правильное и постоянное использование всех ее пунктов, каждый из которых имеет большое физиологическое значение.

Гигиена кожи конечности позволяет предотвратить инфекционные заболевания.

Под укладом жизни понимается работа без длительного стояния на ногах, подъема тяжестей и других вредностей. Пациент должен организовать свою жизнь таким образом, чтобы ежедневно отводить время для противорецидивного лечения. При этом основными факторами профилактики рецидива отека являются: эластичное бинтование (или ношение эластичных чулок) и индивидуальная пневмокомпрессия в домашних условиях.

Из всех представленных методов лечения непосредственным лимфодренирующим эффектом по удалению застойной лимфы из тканей обладают прерывистая пневматическая компрессия (A15.12.002.001) или мануальный лимфатический дренаж, а также компрессионно-эластичные бандажи (бандажи медицинские компрессионные нерастяжимые регулируемые на верхнюю или нижнюю конечность). Медикаментозная терапия имеет значение в качестве противовоспалительного средства и стимуляции лимфангиогенеза при некоторых формах лимфедемы.

3.1.3. Комплексная физическая противоотечная терапия – КФПТ.

КПФТ включает:

1. Мануальный (ручной) лимфатический дренаж (МЛД).

2. Компрессионная терапия.

3. Лечебная гимнастика (ЛФК).

4. Гигиенические мероприятия.

КПФТ - состоит из двух фаз лечения:

1 – фаза активного удаления отека конечности. (МЛД, многослойное компрессионно-эластичное бандажирование, ЛФК, гигиенические мероприятия).

2 – фаза поддерживающая терапия. (МЭКИ (изделия медицинские эластичные компрессионные), самостоятельный массаж, лечебная гимнастика, гигиеничекие мероприятия).

Основным активным методом лечения при КФПТ является мануальный (ручной) лимфатический дренаж (МЛД), который относится к физическим методам редукции отека и является частью комплексной программы консервативного лечения лимфедемы [149].

• Рекомендуется применение мануального лимфодренажа (МЛД) в сочетании с компрессионной терапией [152-155,156-157].

УДД 1 УУР А

Комментарий 1: принцип МЛД основан на механическом удалении, депонированной в конечности лимфы. В результате мануальных движений происходит обновление застойной жидкости, усиление функции капиллярного лимфатического насоса, стимуляция фагоцитарной активности тканевых макрофагов и экстралимфатического разрушения макромолекулярных веществ, что имеет для лечения лимфэдемы исключительное значение. В отличие от обычного массажа лимфодренаж является более трудоемкой процедурой. Она определяется не силой физических затрат, а необходимостью постоянного контроля ритма движений (одно движение в секунду), силы давления на ткани, точности движения по зонам в центростремительном направлении. Мануальный лимфатический дренаж основан на принципе захватов, которые в отличие от обычного массажа предполагают перемещение тканей в центростремительном направлении. Захваты отличаются широтой воздействия, при котором ткань никогда не теряет свою эластичность. Все захваты имеют фазу сдавления – продвижения, и фазу расслабления, когда поддерживается лишь контакт с кожей.

Круговые движения на месте проводятся таким образом, что при продвижении ладони в проксимальном направлении давление на ткани сильнее, чем при возвращении ладони в дистальном направлении, когда поддерживается только контакт с кожей. При круговом движении основная задача заключается в создании направленного потока лимфы в капиллярных сетях кожи. Суть его в том, что при направлении ладони по ходу движения происходит процесс выталкивания лимфы из поверхностных капиллярных сетей кожи в центростремительном направлении.

Вторым движением является выкачивающий захват, при котором производят «выкачивающие» движения ладонью производят с этапом продвижения лимфы из глубоких лимфатических сетей.

Третьим этапом производятся «черпающие» движения, стимулируя лимфатический дренаж из глублежащих тканей.

Четвертое движение создает направленный поток лимфы в центростремительном направлении, используя продвижение ладони вперед и при участии первого пальца ладони, который создает поток лимфы в область под ладонь.

Комментарий 2: МЛД относится к методам, которые не позволяют вылечить заболевание, а только помогают облегчить состояние пациента. МЛД применяется в комплексном лечении лимфедемы в качестве метода, по мнению авторов, улучшающего дренирование лимфы. Согласно данным рандомизировнных контролируемых исследований, ручной лимфодренаж не рекомендуется для реабилитации пациентов после тотальной замены коленного сустава, так как никаких различий в окружности (отека) нижних конечностей после протезирования коленного сустава не наблюдалось [150]. Kasseroller, R. G. (2024) несмотря на то, что ручной лимфодренаж МЛД использовался во многих странах на протяжении десятилетий, недавние систематические обзоры, включая Кокрейновский систематический обзор с шестью рандомизированными исследованиями, не смогли продемонстрировать какую-либо дополнительную пользу ручного лимфодренажа МЛД в контексте CDT [151,152,153].

Недавние исследования также не смогли продемонстрировать дополнительную пользу [152-155,156,157]. Кроме того, имманентной целью является снижение стоимости терапии, чего можно достичь за счет устранения МЛД при наличии необходимых терапевтов.

Ручной мануальный лимфодренаж под контролем рентгеноскопии или без нее существенно не улучшил эффект противоотечной лимфатической терапии у людей с лимфедемой, связанной с раком молочной желез: многоцентровое рандомизированное исследование. De Vrieze T. (2022) у пациентов с лимфедемой после мастэктомии МЛД не давал клинически важных дополнительных преимуществ при добавлении к другим компонентам DLT (decongestive lymphatic therapy- противозастойная лимфатическая терапия) [152].

Регулярно МЛД можно выполнять только при стационарном лечении пациента. В тоже время массаж необходимо проводить ежедневно. После соответствующей инструкции больным следует проводить самостоятельный массаж 2 раза в день (утром и вечером) постоянно в течение 15 минут [7].

• Самостоятельный лимфодренаж рекомендуется в поддерживающей стадии лечения в сочетании с компрессионной терапией [66,158,159].

УДД 4 УУР С

Комментарии: самостоятельный лимфодренаж (СЛД) или самомассаж, «простой» мануальный лимфодренаж, simple lymphatic drainage (SLD), self-massage) – это упрощенная версия МЛД, которую пациенты и/или их родственники могут применять самостоятельно для поддержания результатов лечения во 2-й фазе – поддерживающей терапии [66,158,159].

Абсолютными противопоказаниями к проведению мануального лимфодренажного массажа принято считать:

• Хроническая сердечная недостаточность;

  • Острые инфекционные заболевания (рожистое воспаление);

  • Метастазы в органы и кожные покровы.

• Рекомендуется компрессионная терапия как основное средство лечения и профилактики первичной и вторичной лимфедемы в комплексном или самостоятельном использовании [59,160-162].

УДД 1 УУР A

Комментарий 1: для обеспечения постоянной компрессии применяются эластичные бинтыи компрессионный медицинский трикотаж.

Виды компрессионно-эластических изделий, используемых в лечении лимфедемы:

- Бинты эластичные компрессионные ленточные смешанные;

- Трикотаж медицинский компрессионный для нижних и верхних конечностей (круговой или плоской вязки);

- Бандажи медицинские компрессионные нерастяжимые регулируемые на верхнюю или нижнюю конечность с принадлежностями.

Различные виды компрессионной терапии могут быть более или менее предпочтительны в зависимости от особенностей конкретного клинического случая. Выбор оптимального вида компрессионной терапии и определение режима ее применения является прерогативой специалиста, проводящего лечение лимфедемы данного пациента.

Методы компрессионной терапии:

1. Многослонное компрессионно-эластичное бандажирование (используются эластичные бинты малой и сердней растяжимости);

2. Компрессия с помощью трикотажа медицинского компрессионного (гольфы, чулки, перчатки и др.).

Комментарии 2: компрессионная терапия является наиболее простым, доступным и эффективным средсвом устранения отека конечностей и профилактики его рецидива. Компрессионная терапия может использоваться в качестве самостоятельного метода лечения при невозможности применения пневмокомпрессии и/или МЛД из-за наличия противопоказаний, отсутствия специалистов или оборудования.

Комментарий 3: эффективность компрессионной терапии в лечении пациентов с лимфедемой конечности доказана во множестве рандомизированных контролируемых исследований [161,163,164]. Вместе с тем, уровень доказательств эффективности различается для первичной и вторичной лимфедемы, для разных клинических исходов и разных компрессионных изделий или методов.

Комментарий 4: клиническими целями компрессионной терапии при лимфедеме являются [23,59,61,65,78,165]:

− Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов лимфедемы;

− Уменьшение лимфатического отека;

− Профилактика прогрессирования лимфатического отека;

− Профилактика развития лимфатического отека после хирургических вмешательств на лимфатической системе;

− Профилактика и лечение трофических язв при лимфедеме;

− Повышение качества жизни за счет устранения или уменьшения субъективных симптомов лимфедемы и объективных проявлений лимфедемы;

− Снижение риска развития рожи.

• Рекомендуется применение многослойного компрессионно-эластичного бандажирования в лечении первичной или вторичной лимфедемы на первом, лечебном, этапе противоотечной терапии, для удаления основного объема застойной лимфы [23,59,61,78,166-168].

УДД 2 УУР А

Комментарий: наибольшую эффективность многослонное компрессионно-эластичное бандажирование показало в составе комплексной терапии, однако применение его в качестве монотерапии также дает результат в виде значительного уменьшения отека. Возможность, целесообразность и безопасность применения многослонного компрессионно-эластичного бандажирования как самостоятельного метода лечения определяет специалист, проводящий лечение пациента с лимфедемой, исходя из особенностей клинического случая.

• Для формирования многослойного компрессионно-эластичного бандажа рекомендуется применение бинтов малой и/или средней растяжимости, и материалов для создания цилиндрического профиля конечности [169-172].

УДД 2 УУР А

Комментарий 1: основной принцип заключается в правильном распределении внешнего эластического давления на ткани конечности, которое в норме должно убывать от дистальных отделов конечности к проксимальным. Таким образом, создается градиент внешнего компрессионного давления или так называемой выталкивающей силы в покое и при работе (ходьбе).

• При проведении многослойного компрессионно-эластического бандажирования (МКЭБ) пациентам на первом этапе рекомендуются компрессионные медицинские бандажи ежедневно в течение дня с перерывами на отдых, или круглосуточно в зависимости от стадии отека [173,175].

УДД 3 УУР В

Комментарий: снимается МКЭБ только на время проведения активных лимфодренирующих и гигиенических процедур. Необходимо использовать бинты средней и малой растяжимости, которые обеспечивают достаточное внешнее компрессионное давление.

Оценку динамики изменения размеров конечности необходимо проводить методом ежедневного измерения её окружности при замене многослойных компрессионно-эластичных бандажей для определения окончания первой фазы лечения.

• Рекомендуется всем пациентам использование многослойного компрессионно-эластического бандажа (бандажи медицинские эластичные компрессионные) для обеспечения компрессии конечности (Приложение А 3.2. Основные компоненты компрессионного многослойного бандажа (КМБ)) [12,23,66,149,173,175,177-178,180,181].

УДД 2 УУР В

• Рекомендуется применение компрессионного медицинского трикотажа в лечении первичной или вторичной лимфедемы в составе комплексной терапии, в качестве самостоятельного метода лечения и/или как дополнение к хирургическим методам лечения с целью поддержания результатов лечения, профилактики прогрессирования лимфедемы или рецидива лимфатического отека [23,59,61,78,165,293].

УДД 5 УУР С

Комментарий 1: используется на профилактическом или поддерживающем этапе лечения, когда достигнут максимальный противоотечный эффект Компрессионный медицинский трикотаж подбирается по размерам «безотечной» конечности, которые достигнуты на первом этапе портивоотечной терапии.

Комментарий 2: компрессионный медицинский трикотаж используется постоянно с утра и до вечера для поддержания конечности в максимально безотечном состоянии. При увеличении размеров конечности пациент должен перейти на использование многослойного компрессионно-эластического бандажа (бандажи медицинские эластичные компрессионные) до достижения целевых показателей размеров конечности.

В уменьшении отека компрессионный медицинский трикотаж имеет ограниченные возможности и может применяться с этой целью только на ранних стадиях лимфедемы при минимальной выраженности отека до 3 см. В случаях выраженного отека не целесообразно подбирать и использовать компрессионный медицинский трикотаж до завершения активной фазы КТЛО/КФПТ. По данным систематического обзора 2016 г. регулярное использование компрессионного медицинского трикотажа при вторичной лимфедеме не уменьшает отек, но предотвращает его прогрессирование [182]. Регулярное использование компрессионного медицинского трикотажа замедляет или останавливает прогрессирование лимфедемы. В РКИ установлена меньшая доля прогрессирования лимфедемы в группе применения компрессионного рукава в сравнении с группой без применения компрессии на сроке 6 мес. наблюдения: 16% и 57% соответственно, p = 0,001 [164].

Комментарий 3: существуют рекмендации по подбору степени класса компрессии трикотажа: для верхних конечностей при лимфедеме чаще всего выбирают компрессионный медицинский трикотаж с давлением 22-32 мм рт.ст., при плохо контролируемых лимфатических отеках класс компрессии для верхних конечностей можно увеличить до 34-46 мм.рт.ст. Для нижних конечностей при лимфедеме обычно используется трикотаж с давлением 34-46 мм рт.ст. или выше 49 мм рт.ст. [293].

Комментарий 4: в лечении лимфедемы 0-1 стадии можно использовать компрессионный медицинский трикотаж как круговой, так и плоской вязки. Изделия круговой вязки, как правило, более растяжимы, чем изделия плоской вязки. Однако такой трикотаж может быть достаточен при лимфедеме малой или умеренной выраженности и является компрессионным изделием «первой линии».

Комментарий 5: индивидуальный подбор компрессионного трикотажа осуществялется в местах его реализации специалистами-консультантами, обученными фирмами- производителями. Врач, который рекомендует компрессионный медицинский трикотаж, обязан указать класс компрессии, вид область применения изделия. Также врач может предложить пациенту индивидуальный вид компрессионного изделия, который подбирается по его усмотрению, в завиисмости от локализации и степени патологического процесса.

• Регулируемые нерастяжимые компрессионные медицинские бандажи (РНКБ) рекомендуются при деформирующих формах и лимфедеме 3 степени на профилактической стадии лечения [185-188].

УДД 1 УУР B

Комментарии: РНКБ представляют из себя изделия, состоящие из множества циркулярных компрессионных лент, объединенных в одну систему. Необходимый профиль давления обеспечивается натягиванием или ослаблением отдельных лент. РНКБ относятся к неэластичным или малорастяжимым компрессионным изделиям. С момента появления РНКБ в начале 2000-х, эти системы изучены в ряде исследований, однако большинство из них носит наблюдательный характер или дизайн описания серии случаев [183,184]. Благодаря особенностям надевания и настройки уровня компрессии, в ряде случаев РНКБ облегчают пациентам самостоятельное проведение компрессионной терапии, уход за кожей и повышают их приверженность назначенному врачом режиму компрессионной терапии во второй фазе КТЛО/КФПТ [185–188].

• Рекомендуется применение регулируемой компрессионной системы в лечении пациентов с первичной и вторичной лимфедемой конечностей в качестве самостоятельного метода лечения при невозможности проведения комплексной терапии [168,190,191].

УДД 2 УУР B

• Рекомендуется применение специальных методов лечебной физкультуры (ЛФК), включенных в комплексную программу лечения лимфедемы [49,192-195].

УДД 2 УУР B  

Комментарии: комплекс упражнений ЛФК выполняется только при наличии медицинского компрессионного бандажа или медицинского компрессионного трикотажа. Включает специальные упражнения, которые способствуют дренированию лимфы и уменьшению размеров конечности.

• При ежедневном гигиеническом уходе за кожей конечности с лимфедемой рекомендуется следовать протоколу ежедневного ухода за кожей конечности с лимфедемой (см. Приложение А3.3) [60,196].

УДД 5 УУР С

Комментарий 1: протокол ежедневного ухода за кожей (см. Приложение А3.3) разработан на основании протокола All-Ireland Lymphoedema Guidelines 2022 г., в котором использованы материалы 2 тематических обзоров литературы, а также дополнений от Hobday A [60,196,197,198].

Комментарий 2: для очистки кожи использовать теплую воду. Вместо мыла лучше использовать его заменители на водной или масляной основе (например, Aqueous cream). Такие заменители не обладают подсушивающим и раздражающим эффектами. При использовании мыла следует использовать pH-нейтральное мыло, которое нужно хорошо смывать.

Комментарий 3: при выборе средства для увлажнения кожи следует учитывать основу средства для кожи. Преимущественно сухую кожу лучше увлажнять кремами с высоким содержанием жира. Хотя лосьоны для кожи обладают приятным охлаждающим эффектом и быстро впитываются кожей, в долгосрочной перспективе они высушивают кожу. Масляные кремовые основы можно использовать в прохладные дни, когда с кожи испаряется меньше пота. Днем можно использовать быстро впитывающиеся кремы для рук, а ночью - более насыщенные кремы [197,199-201].

3.1.4. Кожные осложнения лимфедемы

К наиболее частым кожным осложнениям лимфедемы относятся:

- Папилломатоз;

- Подошвенный дерматит;

- Атопическая экзема;

- Гиперкератоз;

- Мацерация кожных складок;

- Лимфорея;

- Фолликулит;

- Грибковые инфекции; онихомикоз;

- Трофические дефекты (эрозии, язвы);

- Рожа.

Лечение осложнений со стороны кожных покровов следует проводить совместно с врачом дерматовенерологом, врачом-инфекционистом.

• При папилломатозе конечности с лимфедемой рекомендуется лазерная абляция или хирургическое удаление (иссечение) папиллом (удаление доброкачественных новообразований кожи) с целью замедления его прогрессирования [74,202,204].

УДД 5 УУР С

Комментарий 1: лимфостатический папилломатоз кожи — тяжелое осложнение хронической лимфедемы, характеризующееся бородавчатыми папилломатозными разрастаниями. Папилломатоз развивается на фоне фиброза и гиперкератоза кожи [202,203].

Комментарий 2: активное лечение поражений кожи обязательно для замедления прогрессирования заболевания. Папилломатозные кожные разрастания являются субстратом для бактериальной и грибковой колонизации. Для рассмотрения возможности и назначения медикаментозной терапии необходимо направление пациента с папилломатозом на консультацию к врачу-дерматовенерологу. На ранних стадиях папилломатоз может обратим при проведении активной КФПТ. Одним из основных способов устранения папилломатозных разрастаний является их лазерная абляция. В тяжелых случаях целесообразно хирургическое иссечение для замедления прогрессирования заболевания. Хирургическое иссечение или лазерная абляция должны проводиться вплоть до сосочкового слоя кожи [202].

• При развитии лимфореи рекомендуется как можно раньше начать активную компрессионную терапию с применением компрессионного многослойного бандажирования для прекращения лимфореи и профилактики мацерации кожи [60].

УДД 5 УУР С  

Комментарий 1: лимфа является химически активной щелочной жидкостью, быстро вызывает мацерацию кожи и может привести к формированию обширных эрозий. Появление лимфореи требует корректировки терапии ввиду опасности развития инфекционных осложнений и вторичного повреждения кожи.

Комментарии 2: лимфорея является распространенным осложнением лимфедемы. Несмотря на нехватку клинических исследований высокого качества, профессиональными сообществами сформулированы рекомендации по лечению лимфореи на основании мнения экспертов. Основным способом борьбы с лимфореей признается активная компрессионная терапия с помощью компрессионного многослойного бандажирования. Особенности терапии лимфореи:

• Начать (скорректировать) бандажирование конечности как можно раньше при развитии лимфореи;

• После очистки кожи больной конечности и перед наложением бандажа необходимо нанести барьерный крем вокруг зоны лимфореи для защиты кожи от мацерации;

• В первом слое бандажа применять абсорбирующие материалы; при выраженной лимфорее необходимо использовать «суперпоглотители»;

• При значительном истечении лимфы может потребоваться смена бандажа чаще чем раз в сутки.

Перспективным способом лечения лимфореи является вакуумное лечение (negative pressure wound therapy, NPWT) [205,206].

• Лечения трофических язв при лимфедеме конечностей рекомендуется проводить в соответствии с принципами лечения венозных трофических язв [208].

УДД 5 УУР С 

Комментарии 1: трофическая язва — дефект кожи и мягких тканей, не заживший в течение 6 недель. При наличии или появлении язвенного дефекта у пациента с лимфедемой конечности необходимо исключить сопутствующую артериальную и венозную патологию как возможную причину язвообразования [207].

Комментарии 2: основой лечения является устранение отека; Хирургический дебридмент используется как предпочтительный метод местного лечения на первоначальном этапе очищения трофической язвы (хирургический дебридмент - удаление патологических тканей (некрэктомия) и фибринового налета с помощью скальпеля, кюретки, ножниц, ложечки Фолькмана или лазера); Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву. Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. При выраженной экссудации из трофической язвы или эрозии необходимо использовать «суперпоглотители».

• Рекомендуется пролонгированная антибактериальная терапия в случае возникновения инфекционных осложнений (рожистого воспаления) у пациентов с лимфедемой: различные формы рожистого воспаления [33,45,56,209].

УДД 5 УУР С

Комментарии: антибактериальная терапия является методом лечения инфекционных осложнений при лимфедеме. В современных схемах по антибактериальной терапии используются полусинтетические пенициллины (бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины), фторхинолоны, макролиды, антибиотики группы тетрациклина, курсами в течение 5-7 дней.

Одной из последних разработок в области терапии острых инфекций кожи и мягких тканей являются антибиотики, сочетающие свойства гликопептидов и цефалоспоринов: тедизолид**.

Тедизолид** назначают по 200 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней.

Профилактика рецидивов рожистого воспаления заключается в введении пролонгированных антибиотиков: Бензатина бензилпенициллин + Бензилпенициллин прокаина по 1,5 млн. ЕД или Бензатина бензилпенициллина** по 2,4 млн. ЕД по 3-4 введения с интервалом 1 месяц. При частых рецидивах рожи (не менее 3 за последний год) целесообразна непрерывная (круглогодичная) антибиотикопрофилактика на протяжении 2 - 3 лет с интервалом введения препарата 3 - 4 нед. (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 нед.). При сезонных рецидивах препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного пациента с интервалом в 4 нед. на протяжении 3 - 4 мес. ежегодно.

Виды перевязочных средств представлены в Приложении А3.5. «Виды перевязочных средств для лечения язвы у пациентов с лимфедемой конечности».

3.1.5. Дополнительные методы комплексной терапии лимфедемы

• Рекомендуется прерывистая пневматическая компрессия (A15.12.002.001) в сочетании с компрессионной терапией, как в активной, так и в поддерживающей фазе лечения с целью повышения эффективности лечения [182,210-213].

УДД 1 УУР А

Комментарий 1: прерывистая пневматическая компрессия (ППК, аппаратная пневмокомпрессия, intermittent pneumatic compression, A15.12.002.001) - один из методов, применяемых в лечении лимфедемы.

Система состоит из воздушного насоса, снабженного механизмом прерывистой подачи воздуха с регулируемым давлением, и пневматических манжет, различной конструкции, разделенных на секции. Принцип лечебного воздействия основан на действии на ткани внешнего давления в прерывистом режиме надувания и сдувания пневмоманжеты и последовательного надувания секций пневматической манжеты от периферии к центру в двух режимах: первый режим - нарастающая волна, и второй-«сдвоенная бегущая волна». В зависимости от выраженности и степени заболевания в системе компрессионной прерывистой пневмотерапии предусмотрен режим регулированого давления, создаваемого в пневматических манжетах, а также возможна регулировка времени воздействия раздельно для периода надувания и сдувания.

Комментарии 2: систематический обзор и метаанализ (Hou S.2024) статей, посвященных использованию ППК в лечении лимфедемы за период с 1995 по 2024 гг. показал, что применение ППК + CDT позволяет дополнительно улучшить результаты в интенсивной фазе лечения лимфедемы, которые сохраняются в течение 4 недель. Однако это дополнительное преимущество использования ППК снижалось в течение 9,4 ± 2,6 недель наблюдения после прекращения лечения. В результате метод ППК предлагается в качестве периодического непрерывного лечения для поддержания противоотечного эффекта CDT + ППК для усиления лимфодренажа и профилактики рецидива лимфедемы. Метод ППК можно использовать как в интенсивной, так и в поддерживающей (профилактической) фазе CDT.

В метаанализе (Shao Y 2014) показано, что для продления эффекта от ППК после его использования в интенсивной фазе CDT, в поддерживающей (профилактической) фазе рекомендуется периодически проводить курсы лечения ППК в клинике и постоянного самостоятельного использования его в домашних условиях (Rogan S. 2016, Shao Y 2014).

Комментарий 3: в проспективном РКИ (Szuba A 2002) установили, что при использовании ППК в дополнение к методу CDT наблюдается усиление терапевтического эффекта. Метод ППК хорошо переносится и не вызывает осложнений (Szuba A 2002).

Механическое компрессионное давление на отечные ткани является важным внешним фактором противоотечного воздействия (Zaleska MT 2019).

Szuba A 2002 выявили, что совместном использовании комплексной противоотечной лимфатической терапии (ПЛТ) или decongestive lymphatic therapy (DLT) и ППК в период интенсивной фазы лечения дало дополнительное уменьшение объема конечности в среднем на 45,3%, а при изолированном применении ПЛТ только на 26% (P 0,05). Во время поддерживающей фазы при изолированном применении ПЛТ, наоборот, привело к увеличению объема конечности соответственно (32,7 115,2 мл) (Szuba A 2002), а при применении сочетания ПЛТ и ППК наблюдалось уменьшение объема конечности в среднем (89,5 195,5 мл; P 0,05). Как самостоятельный метод лечения ППК не имеет длительной эффективности, поэтому должен сочетаться с компрессионной терапией.

Таким образом, использование ППК в дополнение основным методам комплексной терапии, приводит к усилению противоотечного эффекта в интенсивной фазе лечения и в поддерживающей или профилактической фазе при условии постоянного применения ППК в клинических и домашних условиях.

• Кинезиотейпирование при лечении лимфедемы рекомендуется в качестве дополнительного метода в комплексной терапии [215,218].

УДД 2 УУР А

Комментарий 1: тейпирование представляет из себя фиксацию к коже в зоне поражения узких полос физиотейпа. Кинезиотейпирование в лечении пациентов с лимфедемой имеет крайне ограниченную доказательную базу и не всегда упоминается как возможная лечебная опция в рекомендациях профессиональных сообществ. В рекомендациях Международного общества лимфологов 2020 г. отмечается наличие исследований по применению кинезиотейпирования у пациентов с РМЖ-ассоциированной лимфедемой с положительными эффектами [61]. Несмотря на крайне ограниченные данные об эффективности кинезиотейпирования в определенных клинических ситуациях, этот метод получил достаточно широкое распространения в практике [214].

Комментарии 2: эффективность кинезиотейпирования в уменьшении объема конечности при лимфедеме доказана в систематическом обзоре с метаанализом данных РКИ от 2023 г [215]. В указанный систематический обзор из предварительно отобранных 123 исследований в соответствии с критериями включения вошло только 7 РКИ. Авторы отмечают, что получены доказательства положительного влияния кинезиотейпирования на объем конечности, однако расценивают качество доказательств как низкое. В отдельных исследованиях описываются различные положительные клинические эффекты кинезиотейпирования: уменьшение объема конечности, уменьшение боли и других субъективных симптомов, улучшение функции конечности. В РКИ от 2023 года авторы сравнили эффективность кинезиотейпирования, МЛД и облучение кожи низкоэнергетическим лазером перед обязательным бандажированием конечности и выполнением физических упражнений у пациенток с лимфедемой. Процедуры проводились 5 дней в неделю в течение 3 недель, контроль осуществлен по завершении лечения, через 4 и 12 недель после лечения. В группе кинезиотейпирования зафиксирован наибольший регресс отека конечности (различия с группой МЛД статистически достоверны, p = 0,009, p = 0,039 и p = 0,042 соответственно контрольным визитам) [216]. Схожие результаты получены у пациенток с РМЖ-ассоциированной лимфедемой в РКИ со сравнением кинезиотейпирования и применения компрессионного рукава. При кинезиотейпировании отмечен больший регресс отека (-5,7%, SD = 2,0 против -3,4%, SD = 2,9, p<0,001) [217]. Целесообразно рассмотреть применение кинезиотейпирования в областях, где отек сложно поддается компрессионной терапии – молочная железа, лицо, область лобка.

• Рекомендуется физиотерапия, как дополнительный метод, который позволяет воздействовать на отдельные патологические процессы и осложнения лимфедемы, что в целом улучшает эффективность комплексной консервативной терапии [219,220,221].

УДД 3 УУР С

• Электромагнитная терапия (A17.30.036) рекомендуется как дополнительный метод в комплексном лечении пациентов с лимфедемой с целью улучшения эффективности комплексной консервативной терапии [219,220,221].

УДД 3 УУР С

Комментарий: электромагнитные колебания воздействует на застойную лимфу в тканях, что приводит к повышению ее текучести, это приводит к повышению эффективности физических методов лечения. По данным отдельных исследований выявлено снижение выраженности болевого и отечного синдрома у пациентов с лимфедемой, получавших электромагнитотерапию, по сравнению с плацебо-контролируемой группой [219,220,221]. Электромагнитная терапия воздействует на реологические свойства лимфы, уменьшает вязкость, повышает текучесть, переводит ее из коллоидного в жидкое состояние. Электростимуляция позволяет повысить собственную сократительную способность лимфатических сосудов.

• Рекомендовано применение низкоинтенсивной лазерной терапии при реабилитации пациентов с лимфедемой [222-224].

УДД 2 УУР С

Комментарий 1: НИЛТ (низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ, low-level laser therapy, LLLT), известная также как фотобиомодуляционная терапия (ФБМТ, photobiomodulation therapy, PBMT)) - это неинвазивная терапия, в которой используются длины волн красного или ближнего инфракрасного света от 650 до 1000 нм для доставки излучения низкой интенсивности к ткани-мишени. Инфракрасная-лазерная терапия дает возможность повысить местный иммунитет, увеличить пропускную способность лимфатических узлов и является дополнительным средством для прерывистой пневматической компрессии и мануального лимфатического дренажа в комплексном лечении лимфедемы. В результате все эти методы потенцируют эффективность компрессионных методов лечения.

Комментарии 2: имеются данные о положительных результатах использования низкоинтенсивной лазерной терапии или фотобиомодуляций (ФБМ) [225] при лечении лимфедемы, связанной с лечением рака. За последние два десятилетия активно изучалась эффективность применения фотобиомодуляций (ФБМ) для лечения лимфедемы.  ФБМ используется для уменьшения воспаления, стимуляции регенерации лимфатических сосудов, улучшения подвижности лимфы, а также для лечения и предотвращения фиброза тканей [226].

В систематических обзорах [227,228,229], предоставлены убедительные доказательства в пользу ФБМ по сравнению с плацебо с точки зрения уменьшения отека конечностей при краткосрочном наблюдении. На сегодняшний день чаще всего использовались длины волн инфракрасного излучения (808–905 нм), а плотности энергии, о которых сообщалось, при которых были получены положительные результаты, находились в диапазоне от 1,5 Дж/см2 до 2,4 Дж/см2.

Систематический обзор и РКИ, в которых оценивались ряд консервативных методов лечения, показали, что ФБМ обеспечивают аналогичный процент уменьшения объема (примерно 11%) по сравнению с компрессионным бельем или бандажами [230,231,232].

• Фармакотерапия (в том числе лимфотропная) в лечении лимфедемы конечностей не рекомендуется в связи с отсутствием доказанной эффективности [60,61,64].

УДД 5 УУР С

Комментарии: в клинических руководствах и рекомендациях профессиональных сообществ фармакотерапия не является методом лечения лимфедемы [60,61,64].

3.2  Хирургическое лечение лимфедемы

Основные принципы хирургического лечения лимфедемы.

Консервативное лечение является основным (базовым) и обязательным видом лечения пациента с лимфедемой. Хирургические вмешательства являются самотоятельными методами лечения и в зависимости от направления (резекционное или дренирующее) имеют показания с учетом этиологии и стадии лимфедемы. Концепция комплексного подхода к лечению лимфедемы подразумевает целесообразность сочетанного использования консервативного и хирургического направления [144].

Систематические обзоры свидетельствуют, что по мере совершенствования методов микрохирургического лечения лимфедемы отмечается повышение их эффективности [69,70,146,147]. Показаниями для реконструктивных операций является формирование прямого лимфо-венозного дренажа, и тем самым создание стойкого противоотечного эффекта, что позволяет снизить зависимость от компрессионной терапии, уменьшить количество эпизодов рожистого воспаления, снизить напряжение тканей, и улучшить качество жизни пациента (Приложение Г1. Шкала оценки хирургического лечения лимфедемы).

3.2.1 Типы хирургических вмешательств при лимфедеме.

Хирургические вмешательства при лимфедемы делят на 3 направления:

1. Резекционное (редукционное) направление – методы хирургической редукции объема лимфедематозных тканей конечности.

2. Дренирующее направление – методы хирургического создания путей оттока лимфы в венозное русло.

3. Комбинированное направление – использование методов лимфодренирования и резекционных операций одновременно.

Резекционные операции проводятся для уменьшения размеров конечности. Основные цели:

- уменьшение объема и деформации конечности;

- улучшение косметических свойств;

- улучшение функции конечности;

- улучшение качества жизни.

К резекционным операциям при лимфедеме конечности относят прямое иссечение кожи и подкожной жировой клетчатки и липосакцию [233]. Метод поэтапной резекционно-пластической операции с пластикой местными тканями позволяет удалить максимальный объем избыточных лимфедематозных тканей, получить хороший косметический эффект и смоделировать правильную конфигурацию конечности [234,235,236,237].

• Резекционные операции рекомендуются пациентам с деформирующими формами лифедемы после активной фазы удаления отека для удаление избыточных кожных и лимфедематозных тканей [66,237,238].

УДД 5 УУР С

• Липосакция рекомендуется для удаления избыточной подкожно-жировой клетчатки для нормализации объема конечности [66,239].

УДД 5 УУР С

Комментарий: липосакция является эффективным методом редукции объема конечности, путем отсасывания избыточной подкожно-жировой клетчатки Липосация проводится после активного этапа противоотечной терапии. После липосакции может наблюдаться значительное (>90%) и долгосрочное уменьшение объема конечностей и улучшение качества жизни при условии проведения пожизненной поддерживающей компрессионной терапии [123]. В систематическом обзоре использование метода липосакции при лечении лимфедемы показало существенное уменьшение объема, улучшение функции конечности, а также качества жизни со снижением риска развития инфекционных осложнений лимфедемы [240]. Авторы рекомендуют применение липосакции при лимфедеме 2-3 стадии с последующей поддерживающей компрессионной терапией. В систематическом обзоре применения липосакции при лимфедеме верхних конечностей достигнуто полное устранение избыточного объема конечности при неэффективности предшествующей консервативной терапии по устранению разницы в объеме (консервативная терапия устраняет жидкостный, но не тканевой компонент лимфедемы) [240].

Противопоказания к липосакции [233,241,242]:

- Лимфангиосаркома;

- Повреждения кожи (раны, язвы, мацерация и т.п.);

- Новообразования и метастазы в области операции;

- Нарушения свертываемости крови и прием антикоагулянтов.

По мнению Brorson H.  не следует применять липосакцию для лечения лимфедемы у пациентов с ИМТ >30-32, в случае отказа от пожизненного ношения компрессионного трикотажа, а также при разнице в объеме менее 600 см³ для верхних конечностей.

Особенности предоперационной подготовки, проведения липосакции и послеоперационного ведения пациента подробно представлены в Приложении А3.6. «Липосакция: особенности подготовки, проведения и послеоперационного ведения».

• Рекомендуется выполнение реконструктивных операций для уменьшения объемов конечности у пациентов I - II стадии [61,64,146,245,250,251,247].

УДД 2 УУР B

Комментарий 1: к реконструктивным микрохирургическим операциям для лечения лимфедемы конечностей относят лимфовенозное шунтирование формирование лимфовенозных или лимфовенулярных анастомозов (ЛВА), лимфонодуловенозных анастомозов и трансплантацию васкуляризованных лимфоузлов (ТВЛ).

Комментарии 2: данные по эффективности микрохирургических операций, включающих лимфовенозные анастомозы и пересадку васкуляризованных лимфатических узлов, длительное время оставались противоречивыми [243,244].

Кроме того, в ранних систематических обзорах указанных исследований не удавалось объединить данные [245]. Результаты систематических обзоров с метаанализом данных последних лет согласованно демонстрируют пользу выполнения ЛВА и ТВЛ в ряде клинических ситуаций [246]. После микрохирургии 63% пациентов не нуждались в активной фазе комплексной противоотечной терапии, а у 96% не наблюдались рецидивы кожных инфекций. Только 12% пациентов сообщили, что отек конечности вновь появился в долгосрочной перспективе.

Комментарий 3: в поздних систематических обзорах [247] клинические результаты микрососудистой аутотрансплантации сальника, содержащего лимфатические узлы и сосуды, показали значительное уменьшение объема конечности и улучшение лимфатического дренажа, общую удовлетворенность пациентов и улучшенное качество жизни. Систематический обзор [247] подчеркивает многообещающие результаты использования большого сальника лоскута при лечении лимфедемы с низкими показателями осложнений и значительными улучшениями как клинических, так сообщаемых пациентами результатов.

Комментарий 4: в нескольких систематических обзорах исследований установлено значительное улучшение качества жизни после ЛВА и ТВЛ независимо от этиологии лимфедемы, стадии или времени с момента постановки диагноза [248,249]. В профессиональном сообществе имеются значительные разногласия относительно подходящего периода ожидания, прежде чем следует рассмотреть целесообразность выполнения реконструктивной операции. Наилучшие результаты получены при проведении реконструктивных операций на ранних стадиях лимфедемы [250]. При этом задержка операции более чем на один год существенно увеличивает риск неудачи операции из-за хронического повреждения лимфатической системы [253]. В некоторых специализированных центрах применяется наложение лимфовенозных анастомозов в качестве профилактической меры у пациентов с высоким риском развития лимфедемы. Вместе с тем, в консенсусном международном документе по диагностике и лечению лимфедемы установлено, что хирургические лимфодренирующие методы являются в качестве приемлемой стратегии для профилактики развития и лечения лимфедемы у пациентов высокого риска на ранней стадии (0-I стадии) [252]. Реконструктивные операции наиболее эффективны до развития необратимых изменений в мягких тканях и лимфатических сосудах конечности.

Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациента при выполнении реконструктивных операций на лимфатической системе подробно представлены в Приложении А3.7. «Реконструктивные операции: особенности подготовки и послеоперационного ведения».

• Операции лимфовенозного анастомоза рекомендуется для создания прямого дренирования лимфы в венозное русло, проведения декомпрессии лимфогипертензии и обладают высокой эффективностью при минимальном количестве осложнений [102,236,254,255,256,257,258,259,260,261,262,263,264,265,266,267,268,269].

УДД 1 УРР А

Комментарий 1: лимфовенозные и лимфовенулярные анастомозы (ЛВА) – варианты микрохирургической реконструктивной операции на лимфатической системе, направленные на улучшения оттока лимфы за счет дренирования лимфатической жидкости в венозную систему. Принципиальной разницы в технике, показаниях и противопоказаниях между этими двумя процедурами нет. Разница заключается лишь в разнице диаметров сшиваемых сосудов (при лимфовенозных анастомозах сшиваются сосуды диаметром более 0,5 мм, при лимфовенулярных – от 0,2 мм до 0,5 мм).

Комментарии 2: в настоящее время операции ЛВА являются наиболее часто используемым хирургическим методом лечения лимфедемы. Технические приемы операции по формированию ЛВА постоянно совершенствуются, что позволяет улучшать клинические результаты лечения [259,265]. Операции ЛВА приводят к объективному уменьшению окружности конечности и субъективному улучшению качества жизни при лимфедеме как верхних, так и нижних конечностей. Кроме того, отмечается заметное снижение частоты эпизодов рожистого воспаления. Другим существенным фактором эффективности является возможность прекращения использования компрессионной терапии [269].

В систематический обзор [264] было включено 18 исследований и 939 пациентов, которым при лечении лимфедемы выполнено формирование различных видов и количества ЛВА. Во всех исследованиях было отмечено объективное снижение показателей окружности отечной конечности. Дополнительно у 50–100% пациентов наблюдалось субъективное облегчение симптомов, которые характеризовались снижением напряжения, болезненностью, тяжестью, а также сокращение количества эпизодов рожистого воспаления во всех исследованных случаях.

В систематическом обзоре и метаанализе [257] выявлено, что профилактический лимфовенозный анастомоз у 1/3 пациентов снижает риск развития лимфедемы.

В систематическом обзоре и метаанализе [260] использовались только оригинальные исследования, в которых ЛВА выполнялись при первичной и/или вторичной лимфедеме.

Метаанализ статей с четко определенной конечной точкой [260] подтвердил высокую эффективность ЛВА при лечении лимфедемы, при анализе подгрупп различной клинической стадии, продолжительности лимфедемы, локализации и длительности лимфедемы, а также типа микрохирургического ЛВА.

Сорок восемь исследований, включая 6 клинических испытаний и 42 обсервационных исследования с низким риском смещения были включены в метаанализ [260], который показал, что операции лимфовенозного дренирования приводят стойкому и длительному уменьшению отека пораженной конечности.

Клиническая эффективность операции ЛВА в первую очередь зависит от функциональной активности лимфангионов лимфатических сосудов, расположения и состоятельности клапанов реципиентной вены [259,261,263].

Использование интраоперационной навигационной системы ICG-L, позволяет быстро выявить лимфатические сосуды и провести формирование ЛВА [268].

Различные варианты формирования ЛВА показали, что использование как анастомоза по типу бок в конец, так и конец в конец эффективно снижали отек конечностей. ЛВА по типу бок в конец имел большую клиническую эффективность, при формировании только одного анастомоза. Преимуществом лимфодренирующих операций по сравнению с консервативными методами лечения является возможность получить стойкий длительный противоотечный эффект без использования компрессионных изделий [254,267,269].

Исследование [258] показало, что ЛВА по типу как конец в конец, так и бок в конец приводили к эффективному уменьшению объема конечности. Однако ЛВА по типу бок в конец показал значительно лучшие результаты у больных с первой стадией лимфедемы, тогда как при II-III стадии значительного различия не наблюдалось [258]. ЛВА «бок в бок» лимфатического и венозного сосудов обеспечивает как анте-, так и ретроградный поток лимфы в зависимости от положения пациента.

Для оценки проходимости ЛВА использовались различные методы непрямой и прямой лимфографии, включая флюоресцентные методы, контрастную, а также допплеровскую ультразвуковую лимфангиографию [102].

В обзоре [262] было установлено, что увеличение количества ЛВА не приводит к повышению клинической эффективности.

Высокочастотная ультрасонография, в том числе и интраоперационная позволяет выявить реципиентную вену без наличия в ней рефлюкса, что имеет решающее значение для эффективности и длительности функционирования ЛВА [255,256].

Комментарии 3: суть метода заключается в интрадермальном введении цветного синего красителя (другие диагностического средства) перед проведением удаления подмышечных лимфатических узлов (A16.06.006.001; A16.06.014; A16.06.014.001; A16.06.014.002; A16.06.014.003; A16.06.015; A16.06.016; A16.06.016.001; A16.06.016.002). Метод картирования лимфатических сосудов при мастэктомии известен с 2007 года.

Gaber A. и соавт. [103] проводили цветное катрирование лимфатических сосудов перед операцией лимфаденэктомией подмышечных лимфоузлов (лимфаденэктомия подмышечная) путем интрадермального введения диагностического средства. Методика заключалась во введении синего красителя (другие диагностического средства) внутрикожно в области плеча после мастэктомии и за 5-10 минут до проведения удаления лимфатических подмышечных лимфоузлов. Интраоперационно выявляли и сохраняли неповрежденные синие лимфатические сосуды и проводили перевязку поврежденных лимфососудов с лимфоистечением. В группе цветного картирования выявлена значительное снижение частоты возникновения серомы (p = 0,040), и вторичной лимфедемы (p = 0,031), а также снижение времени до удаления дренажей (p <0,001). Авторы рекомендуют цветную лимфографию как простую и эффективную методику профилактики лимфатических осложнений и риска развития вторичной лимфедемы.

Частота образования лимфоцеле после операции на молочной железе варьирует в широких пределах: от 2,5% до 51% до 3% - 85% [104,105].

Синие красители (другие диагностические средства) используются для интраоперационной визуализации лимфатических сосудов при формировании лимфовенозных анастомозов [306].

Синие красители нетоксичны для лимфатических сосудов и узлов [307]. Редко наблюдаются легкие аллергические реакции в виде местной крапивницы и очень редко более тяжелые аллергии без летальных случаев [308,309].

Комментарии 4: цветная лимфография выполняется для визуализации лимфатических сосудов путем введения раствора синего красителя (другие диагностические средства). В настоящее время цветная лимфография используется как подготовительный этап при выполнении рентген-контрастной лимфографии (лимфорентгенография) для выявления лимфатического сосуда [92]. В клинической практике наиболее часто используется метод непрямой цветной лимфографии. При его выполнении контрастное средство вводится в объеме 0,2-0,5 мл подкожно или внутрикожно с дальнейшим наблюдением его распространения по поверхностным лимфатическим сосудам. При прямой цветной лимфографии лимфатические сосуды можно инъецировать путем введения раствора внутрь лимфатического узла, используя чрескожный пункционный способ или открытый способ с выделением лимфатического сосуда или лимфоузла в операционной ране.

• Операции аутотрансплантации лимфатических узлов рекомендуются при I-II стадии лимфедемы [270,271,272].

УДД 1 УУР A

Комментарии: для аутотрансплантации (операции дренирующего направления) используются лимфоузлы из латеральной группы паховой области (выше уровня паховой связки), по которым не происходит отток лимфы нижней конечности. Этот метод лечения имеет длительный положительный эффект по купированию лимфедемы, профилактике инфекционных осложнений, улучшению эластичности кожи.

В систематическом обзоре с метаанализом [270] сделали заключение, что операции аутотрансплантация лимфатических узлов позволили значительно снизить количество рожистых воспалений, в 45% случаев пациенты перестали использовать компрессионный трикотаж, при этом операции имеют минимальное количество осложнений [270]. В мета-анализе [271] выявлена эффективность для уменьшения избыточного объема конечности и также для снижения количества рожистых воспалений.

В РКИ 2016 г. при ТВЛ достигнуто уменьшение объема конечности в среднем на 57%, снижение частоты рецидива инфекции и улучшение функции конечности [272].

• Комбинированные вмешательства рекомендуются для максимального повышения эффективности лечения лимфедемы [273].

УДД 3 УУР C

Комментарий: в систематическом обзоре 2019 г. показаны преимущества комбинации пересадки лимфоузлов и липосакции при лимфедеме [273]. Результаты этого систематического обзора предполагают, что комбинация пересадки лимфатических узлов и липоаспирации является методом, который может улучшить результаты, достижимые только одной из этих операций у пациентов с лимфедемой 2–3 стадии.