Кровоизлияние в стекловидное тело

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение гемофтальма начинается с первых суток заболевания и продолжается до 2 недель (при значительной положительной динамике может быть продолжено до 1 месяца).

• Рекомендуется начать лечение пациентов со свежим гемофтальмом с назначения ангиопротекторов (код АТХ С05) и гемостатических средств (код АТХ B02) с целью снижения риска повторных кровоизлияний [43,44,45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в первые сутки после возникновения гемофтальма назначаются препараты ангиопротективного (кальция добезилат) и гемостатического действия (этамзилат**) с целью снижения риска повторных кровоизлияний.

Кальция добезилат (C05BX01) – по 500 мг 3 раза в день в течение 2-3 нед, затем дозу снижают до 500 мг 1 раз в день. При ретинопатии и микроангиопатии назначают 500 мг 3 раза в день в течение 4-6 месяцев, затем суточную дозу снижают до 500 мг 1 раз в день. Противопоказан детям до 18 лет.

Этамзилат** (B02BX01) – таблетки по 0,25 г. Разовая доза для взрослых 0,25-0,5-0,75 г курсом 5-14 дней. Детям в дозе 0,01-0,015 г/кг массы тела в сутки за 3 приёма. При диабетической микроангиопатии внутримышечно в разовой дозе по 250-500 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней для взрослых.

При оперативных вмешательствах: взрослым – с профилактической целью препарат вводят внутривенно или внутримышечно за 1 час до операции в дозе 250-500 мг (2-4 мл), при необходимости во время операции – в дозе 250-500 мг (2-4 мл) и профилактически – 500-750 мг (4-6 мл) внутривенно или внутримышечно равномерно в течение суток после операции. Детям – при необходимости во время операции вводят внутривенно из расчета 8-10 мг/кг массы тела.

• Рекомендуется назначение других препаратов, снижающих проницаемость капилляров (Код АТХ C05CX) всем пациентам с гемофтальмом с ангиопротективной целью, для рассасывания кровоизлияний и других препаратов для лечения заболеваний глаз и уха (Код АТХ S03D) для профилактики повреждения сетчатки периоксидантами, свободными радикалами и активными формами кислорода [44,45,46,47,51-55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии:

Метилэтилпиридинол (Код АТХ C05CX Другие препараты снижающие проницаемость капилляров) – в форме раствора для инъекций, глазных капель субконъюнктивально или парабульбарно по 0,5 мл 1 раз в день, курс лечения 10-15 дней. Противопоказан детям до 18 лет.

Пентагидроксиэтилнафтохинон (S03D Другие препараты для лечения заболеваний глаз и уха) – является антиоксидантным средством, выпускается в форме раствора для инъекций, назначается в виде субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций по 0,3-0,5 мл раствора 0,2 мг/мл ежедневно или через день, Курс лечения – 5-10 инъекций. Противопоказан детям до 18 лет.

У детей #пентагидроксиэтилнафтохинон при гемофтальме 1 степени тяжести 0,02% раствор парабульбарно по 0,3-0,5 мл ежедневно, 10 инъекций на курс, в случае необходимости можно продолжить до 15 инъекций. Наиболее оптимально введение 0,02% раствора #пентагидроксиэтилнафтохинона через ирригационную систему (Система офтальмологическая хирургическая) – 0,3-0,5 мл от 2 до 4 раз в день, Курс лечения 10-15 суток, в случае необходимости до 3 недель [55].

• Рекомендуется применение ферментных препаратов (код АТХ B01AD) на 2-3 день после возникновения гемофтальма с целью ускорения лизиса излившейся в стекловидное тело крови [3,14,10,11,23,40,44,45,48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: ферментные препараты усиливают литическую активность стекловидного тела, способствуют более длительному нахождению излившейся крови в жидком состоянии, препятствуя ее организации в сгусток и ускоряя рассасывание гемофтальма. Препаратом выбора является проурокиназа** (код АТХ B01AD). Способ (субконъюнктивально, парабульбарно, интравитреально). Противовопоказана пациентам до 18 лет.

Проурокиназа** (код АТХ B01AD) – Содержимое 1 ампулы препарата разводится в 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида**. Полученный раствор содержит дозу, соответствующую 5000 МЕ. Препарат вводится парабульбарно или субконъюнктивально до 10 инъекций на курс. Для интравитреального введения 5000 МЕ лиофилизата разводится в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида**, берется 0,1 мл (500 МЕ) полученного раствора и разбавляется 0,1-0,2 мл 0,9% раствора натрия хлорида**. Полученный объем (0,2-0,3 мл) вводится интравитреально однократно.

При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения в течение двух недель необходимо решать вопрос хирургического лечения гемофтальма.

3.2 Хирургическое лечение

За 2-3 дня до хирургического лечения следует отменить прием антитромботических средств (код АТХ B01A).

• Рекомендуется микроинвазивная витреоэктомия (A16.26.089) или витреошвартэктомия (A16.26.090) в условиях операционной с применением технологии 23-27G под субтеноновой или ретробульбарной анестезией (при необходимости с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и препаратов из фармакотерапевтической группы S01F Мидриатические и циклоплегические средства); проведением обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (включая препараты йода) с использованием противомикробных препаратов (S01A). Применение при необходимости сопутствующих манипуляций, включая факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы (А16.26.093.002) (Выбор модели ИОЛ зависит от клинической ситуации, возможно применение в том числе: Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса***, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***), мембранопилинг (удаление внутренней пограничной мембраны после предварительного окрашивания внутренней пограничной мембраны при помощи красителя (трипанового синего), временную тампонаду витреальной полости перфторорганической жидкостью, силиконовым маслом, газо-воздушной смесью [3,7,12,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется ИАГ-лазерное рассечение задней гиалоидной мембраны при субгиалоидном кровоизлиянии с целью эвакуации крови из премакулярной сумки в макулярную полость [17,56-58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) – взрослые

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) – дети

Комментарии: ИАГ-лазерное воздействие на заднюю гиалоидную мембрану позволяет обеспечить эвакуацию крови из премакулярной сумки в витреальную полость с дальнейшим консервативным лечением.

Диетотерапия для лечения пациентов с гемофтальмом не применяется.