Переломы пяточной кости

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется консервативное лечение пациентам с переломами пяточной кости без смещения и с допустимым смещением костных отломков, с целью начала раннего функционального лечения [2, 4, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: консервативная терапия также применима у пациентов, отказавшихся от оперативного лечения и имеющих противопоказания к оперативному лечению. Степень допустимости смещения на настоящий момент точно не определена и зависит от индивидуальных клинических и рентгенологических данных [2, 4, 36].

• Не рекомендуется консервативное лечение у пациентов с переломами пяточной кости со значительным смещением отломков, когда имеется угроза сдавления тканей, угроза перфорации кожи [4, 23, 35].

Для взрослой популяции: Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Для детской популяции: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: основой консервативного лечения является ранняя функциональная терапия, направленная на активизацию пациента. Данный тип лечения применим у пациентов с переломами пяточной кости без смещения отломков и с допустимым смещением отломков, а также у пациентов с высоким риском инфекционных осложнений со стороны мягких тканей [16, 21, 22, 36].

В первые 1–3 суток (пока нарастает отек мягких тканей) показан покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение (гипотермия локальная), при выраженном болевом синдроме – назначение препаратов из группы НПВП [23]. Необходимость наложения гипсовой повязки при переломах костей или фиксации сегмента другими средствами иммобилизации определяется индивидуально. Уровень наложения повязки до верхней трети голени. При наличии фликтен и выраженного отека стопы выполняется контроль состояния мягких тканей и устранение возможного сдавления повязкой. Возвышенное положение конечности и назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры) способствует нормализации местного кровообращения и регрессу отёка. После уменьшения отека и снижения болевого синдрома возможна дозированная нагрузка с использованием средств внешней иммобилизации (гипс, ортез, брейс, индивидуальные съемные повязки – внешние ортопедические приспособления, предназначенные для разгрузки заднего отдела стопы и удерживающее стопу в нейтральном опорном положении).

Использование индивидуальных съемных фиксирующих изделий позволяет пациентам заниматься лечебной физкультурой, начать раннюю нагрузку на поврежденную конечность, оценить состояние мягких тканей. Объем ЛФК включает укрепление мышц нижних конечностей и разработку движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Разработка протоколов нагрузки требует индивидуального подхода и нуждается в дополнительных исследованиях [24, 23].

• Пациентам детского возраста рекомендуется гипсовая иммобилизация на 4-6 недель с последующим рентгенологическим контролем для исключения вторичного смещения детям с переломами пяточной кости без смещения [82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

3.2 Оперативное лечение

• Рекомендуется оперативное лечение взрослым пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости, со значительным смещением костных отломков, с целью устранения смещения костных отломков и достижения лучших функциональных результатов [24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам с переломами пяточной кости со значительным смещением отломков с целью улучшения анатомических и функциональных результатов лечения применять хирургические методы лечения, позволяющие устранить значительные смещения и добиться фиксации отломков на время сращения перелома. С этой целью может применяться открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома медицинскими изделиями, закрытая и минимально инвазивная и инструментально-ассистированная (репозиция отломков костей при переломах), в том числе под артроскопическим контролем, репозиция отломков с последующей фиксацией погружными конструкциями (пластины, винты), возможно использование наружных фиксаторов, в качестве как этапного, так  и окончательного метода фиксации отломков [22, 23, 25, 27-36].

Для взрослых пациентов: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Для детей: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при остеосинтезе пяточной кости используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, проволока костная ортопедическая***.

Цели оперативного лечения:

• Стремиться к достижению репозиции фрагментов с межфрагментарным контактом костных отломков, восстановлением суставной фасетки и рентгенологических критериев восстановления анатомии пяточной кости.

  • Достичь стабильной фиксации отломков, позволяющей проводить раннюю разработку движений в смежных суставах.

  • Восполнение межотломковых костных дефектов, при наличии больших костных дефектов, создающих риск вторичного смещения костных отломков. Дефекты могут быть восполнены ауто- или аллокостью, преимущественно губчатого или кортикально-губчатого характера.

  • Соответствие расположения элементов металлоконструкции предписанному медицинской технологией.

  • Достижение надежного металлокостного соединения всех элементов без механического или термического повреждения инструментами и фиксатором костной ткани.

  • Отсутствие полостей при ушивании раны.

  • Установка дренажа (при остеосинтезе пластиной — через L-образный доступ), обеспечение полноценного оттока раневого отделяемого в первые сутки после операции.

  • Проводятся перевязки с растворами из группы «Антисептики и дезинфицирующие средства» (АТХ код: D08A), удаление дренажа на следующий день после операции.

  • Учитывая сложную анатомию пяточной кости и характер переломов, в ряде случаев не удается полностью восстановить анатомию кости.

• Не рекомендуется оперативное лечение низкокомплаентным пациентам, пациентам в состоянии декомпенсации сахарного диабета и пациентам с трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей, сопряженных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений, с целью профилактики послеоперационных осложнений [25, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется проведение открытой репозиции и накостного остеосинтеза пациентам с переломами пяточной кости со смещением при наличии пузырей, фликтен, выраженного отека нижних конечностей, нарушениях целостности кожных покровов, а также относящихся к красной зоне по шкале ABCDEF (Приложение Г3). Таким пациентам рекомендуется закрытая малоинвазивная репозиция при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции с целью профилактики послеоперационных осложнений [3, 4, 30-31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: оперативное лечение пациентам, относящимся к желтой и красной зонам по шкале ABCDEF, должно быть отложено до заживления кожных покровов и регресса отека мягких тканей [34, 36]. При выраженном отеке мягких тканей открытое оперативное вмешательство целесообразно отложить на 7-21 сутки до регресса посттравматического отека и заживления кожных покровов. Появление морщинистости кожи – признак, позволяющий судить о готовности мягких тканей к операции. Если заживление кожных покровов превышает эти сроки, целесообразно поднимать вопрос о консервативном лечении перелома [26].

• Рекомендовано всем взрослым пациентам в послеоперационном периоде всем пациентам с переломами пяточной кости, которым выполнялось оперативное лечение, проводить рентгенографию стопы в прямой, боковой и при необходимости в дополнительных проекциях или выполнять компьютерную томографию стопы (компьютерную томографию кости) с целью контроля эффективности оперативного лечения [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Пациентам детского возраста рекомендована анатомическая репозиция и стабилизация для предотвращения дегенеративных изменений в подтаранном суставе, вторичных деформаций и развития болевых синдромов у детей с интраартикулярными переломами пяточной кости со значительным смещением [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано отдавать предпочтение минимально инвазивной репозиции у детей с переломами пяточной кости для избегания трофических нарушений при наличии технической возможности [78, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Обезболивание

Специальные алгоритмы для обезболивания при переломах пяточной кости не разработаны и в литературе не описаны.

• Рекомендовано обезболивание НПВП из группы АТХ M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты», в соответствии с утвержденными порядками их применения, соответствующими дозировками и сведениями аллергоанамнеза пациента всем пациентам с переломами пяточной кости, с целью купирования болевого синдрома [43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано использование НПВП из группы АТХ M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» детям с переломами пяточной кости с учетом возрастных ограничений и противопоказаний, а также наличия или отсутствия аллергических реакций с целью уменьшения или купирования болевого синдрома [84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: режим дозирования обезболивающих препаратов для детей представлен в приложении А3.1.

3.4 Диетотерапия

• Рекомендовано назначение общей восстановительной диеты всем пациентам, которым поставлен диагноз перелом пяточной кости, за исключением пациентов с сопутствующими заболеваниями терапевтического профиля, требующими коррекции диеты, с целью восстановления организма после травмы и дополнительного стимулирования консолидации перелома [48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.5 Иное лечение

Хирургическая антибактериальная профилактика

• При хирургическом лечении пациентов с переломами пяточной кости рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [85, 86].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [85, 87] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата системного действия в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой имплантатов ортопедических и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются импланты ортопедические и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с переломами пяточной кости рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого  и второго поколения (I и II поколения, АТХ J01DB, J01DC) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [85] с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин. с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибактериального препарата с целью ХАП через 1 минуту после наложения жгута продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением антибиотика до наложения жгута [88].

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов системного действия для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии.

• Рекомендуется пациентам с открытыми переломами пяточной кости проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [89].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами, повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [90, 91]. Альтернативой указанной комбинации для взрослых пациентов может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в/в в течение 3 суток) [92], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [93].

Возможна пролонгация сроков антибактериальной терапии в зависимости от сроков поступления пациента с момента оказания первичной медицинской помощи до момента оказания специализированной помощи.

• При хирургическом лечении пациентов с переломами пяточной кости рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [94].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [94] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата системного действия. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного действия проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного действия и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного действия ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.