Лихорадка Западного Нила

3. Лечение

Принципы лечения больных ЛЗН предусматривают решение нескольких задач:

√ предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления;

√ профилактика развития возможных осложнений заболевания.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: тяжесть заболевания, преобладающие клинические проявления и особенности течения, наличие признаков иммунодефицита, возраст пациента, наличие и характер осложнений, сопутствующих заболеваний, доступность и возможность осуществления лечения в соответствии с необходимым уровнем медицинской помощи.

Основу лечения составляет поддерживающая терапия, направленная на облегчение симптомов и предотвращение или устранение осложнений.

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Этиотропная (противовирусная) терапия.

• Рекомендовано назначение #меглюмина акридонацетат** (АТХ-код  L03AX) пациентам с ЛЗН при легком течении перорально по 250 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней, при среднетяжелом и тяжелом течении ЛЗН внутримышечно по 2,0 мл 12,5%-го раствора в 1-й и 2-й дни, затем через день в течение 7–10 дней с целью стимуляции выработки эндогенного интерферона и подавления репликации вируса симптоматики [64-65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначение #иммуноглобулина нормального человеческого** (АТХ-код J06BA01) пациентам с нейроинвазивной формой ЛЗН внутривенно в дозе 0,4 г/кг/день в течение 2–7  дней, особенно при раннем начале лечения (до 5 дней после появления симптомов) и при отсутствии реакции на поддерживающую терапию [66-71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: возможно назначение пациентам с ЛЗН #интерферон альфа-2b**, #интерферон бета-1b**, #рибавирина**, однако, клинические данные об их эффективности ограничены в связи с отсутствием клинического эффекта в исследованиях [25, 36, 41–43, 50, 52]. Перспективными могут быть CpG-олигодезоксинуклеотиды (CpG ODN), относящиеся к группе иммуномодуляторов (АТХ-код L03AX), выступающие в роли стимуляторов Toll-подобного рецептора 9 (TLR9), изучаются в экспериментальных моделях и продемонстрировали способность обеспечивать защиту от энцефалита, вызванного ВЗН [72-74].

3.1.2. Лечение легких неосложненных форм ЛЗН в амбулаторных условиях.

• Рекомендуется всем пациентам с ЛЗН соблюдать постельный или полупостельный режим в период лихорадки и выраженной слабости. Важно употреблять достаточное количество жидкости (вода, чай, компоты, морсы) для предотвращения дегидратации. Легкоусвояемая, сбалансированная диета, богатая витаминами. Избегать жирной, жареной и острой пищи. Ограничение физической активности до полного восстановления [25, 36, 41–43, 46, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется пациентам с ЛЗН и гипертермией выше 38С⁰, головной, мышечными и суставными болями назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов для купирования выше указанной симптоматики [25, 36, 41–43, 46, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов может дезориентировать врача в оценке эффективности проводимой терапии. Рекомендованы к применению - парацетамол** 500 мг - 1г до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза - 4г), ибупрофен** 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза - 1200 мг).

• Рекомендуется пациентам с жалобами на боль в горле и/или кашель, использование препаратов для лечения заболеваний горла (АТХ-код R02A), антисептиков (АТХ-код R02AA) для устранения этих симптомов из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхания при дыхании ртом и раздражения кашлевых рецепторов [25, 36, 41-43, 46, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуется пациентам с ЛЗН принимать антибактериальные препараты системного действия без назначения врача [25, 36, 41–43, 46, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.3. Лечение среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм ЛЗН в стационарных условиях.

• Рекомендуется пациентам со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течении нейроинвазивной формы ЛЗН обязательная госпитализация в инфекционное отделение или в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для обеспечения специализированной медицинской помощи [25, 36, 41–43, 46, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течении нейроинвазивной формы ЛЗН постоянный мониторинг жизненно важных функций: (измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания, пульсоксиметрия, оценка диуреза, неврологический статус) [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течении нейроинвазивной формы ЛЗН проведение инфузионной терапии пациентам с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения: электролиты (АТХ-код B05BB01) растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, растворы для парентерального питания (с учетом возраста и показаний) [25, 36, 41–43, 46, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости.

• Рекомендуется пациентам с ЛЗН и рвотой применение препарата метоклопрамид **.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: метоклопрамид применяют внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10–20 мг 1–3 раза в сутки, максимальная суточная доза - 60 мг.

• Рекомендуется пациентам с внутричерепной гипертензией и отёком мозга проведение дегидратационной терапии с использованием маннитола** (АТХ-код A06AX01) - осмодиуретика, способствующего выведению избыточной жидкости из тканей ЦНС в дозе 0,25–1 г/кг массы тела внутривенно капельно (10–20%) каждые 6–8 часов или фуросемида** (АТХ-код C03CA01) - петлевого диуретика, усиливающего выведение жидкости почками и обеспечивающего дополнительное снижение внутричерепного давления в дозе 20–40 мг внутривенно или внутримышечно 1–2 раза в сутки [58, 59].

• Рекомендуется пациентам с ЛЗН и судорожным синдромом применение препарата диазепам** в дозе 5–10 мг внутривенно или внутримышечно или другие препараты из группы противоэпилептических препаратов (АТХ-код N03), анксиолитиков (АТХ-код N05B), производных бензодиазепина (АТХ-код N05BA) [60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с ЛЗН с целью снижения внутричерепного давления и снятия воспаления в сочетании с дегидратационной терапией назначение глюкокортикоидов (АТХ-код H02AB) (#дексаметазон**) [50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Глюкокортикоиды (АТХ-код H02AB) являются препаратами первого выбора для лечения больных с цитокиновым штормом, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов. Для терапии среднетяжёлой и тяжёлой форм могут применяться различные схемы введения: #дексаметазон** в дозе 6–20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1–2 введения. Максимальная доза глюкокортикоидов применяется в течение 3–4 суток, а затем снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, активности АЛТ и/или АСТ, ЛДГ сыворотки крови) на 20-25% на введение/сутки в первые 2 суток, далее – на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены. Терапия глюкокортикоидами более 10 суток не рекомендована. Пациенты, получающие глюкокортикоиды, должны находиться под наблюдением на предмет возникновения побочных эффектов. К ним относятся: гипергликемия, артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ. Глюкокортикоиды необходимо применять с осторожностью при: сахарном диабете, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ожирении, признаках активной бактериальной инфекции, тромботических нарушениях [62, 63].

• Рекомендуются пациентам с ЛЗН, у которых выраженные нарушения газообмена угрожают жизни, немедленно проводить интубацию трахеи и начинать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции [53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2. Хирургическое лечение    

Не проводится.