Лепра [болезнь Гансена]

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение проводится в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при лепре в активной стадии, утвержденным приказом Минздрава России № 1681н от 29.12.2012, включающим дапсон** 100 мг в сутки и рифампицин** 600 мг/1 раз в месяц в течение 6–12 месяцев [121].

• Рекомендуется взрослым пациентам с лепрой для лечения многобактериального типа лепры: дапсон** 100 мг в сутки и рифампицин** 600 мг/1 раз в месяц не менее 12 месяцев [195].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам детского возраста с лепрой для лечения многобактериального типа лепры: #дапсон** 50 мг в сутки и #рифампицин** 450 мг/1 раз в месяц не менее 12 месяцев [195].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с лепрой для лечения малобактериального типа лепры: дапсон** 100 мг в сутки и рифампицин** 600 мг/1 раз в месяц не менее 6 месяцев [195].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам детского возраста с лепрой для лечения малобактериального типа лепры: #дапсон** 50 мг в сутки и #рифампицин** 450 мг/1 раз в месяц не менее 6 месяцев [195].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Ввиду наличия лекарственной устойчивости к проводимой химиотерапии у некоторых пациентов [122] в настоящее время предложено применение альтернативных способов химиотерапии с использованием фторхинолонов.

Альтернативные схемы лечения лепры включают: рифампицин** 600 мг 1 раз в месяц, #офлоксацин** 400 мг 1 раз в сутки, #миноциклин 100 мг 1 раз в сутки (РОМ) [123–125] и #рифапентин 600 мг 1 раз в месяц, #моксифлоксацин** 100 мг 1 раз в сутки, #миноциклин 100 мг 1 раз в сутки (РММ) [123, 125].

• Рекомендуется пациентам с лепрой многобактериального типа комбинированная терапия курсом на 12 месяцев [121, 195, 196]: Рифампицин** для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц + #Офлоксацин** для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в сутки + #Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с лепрой малобактериального типа комбинированная терапия курсом на 6 месяцев [121,195,196]: Рифампицин** для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц + #Офлоксацин ** для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в сутки + #Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с лепрой многобактериального типа комбинированная терапия курсом на 12 месяцев [121, 125, 195, 196]:

#Рифапентин для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц + #Моксифлоксацин** для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в сутки + #Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с лепрой малобактериального типа комбинированная терапия курсом на 6 месяцев [121,125, 195,196]: #Рифапентин для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц + #Моксифлоксацин** для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в сутки + #Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение обострений (лепрозных реакций)

• Рекомендуется взрослым пациентам с лепрой в случае возникновения признаков обострений лепрозного процесса в виде лепрозных реакций комбинированная системная терапия кортикостероидами системного действия и #метотрексатом** [212]: #преднизолон** перорально пациентам с массой тела менее 45 кг в начальной дозе 30 мг в сутки, пациентам с массой тела более 45 кг в начальной дозе 40 в мг в сутки в течение 3–6 месяцев, после чего дозу #преднизолона** постепенно снижают по схеме, + #метотрексат** 7,5 мг 1 раз в неделю в течение 24–30 месяцев (Таблица 1)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: предлагается схема снижения дозы #преднизолона** после 3–6 месяцев терапии в начальной дозе 30 или 40 мг в сутки (Таблица 1)

Таблица 1. Режим терапии пациентов с лепрой в случае возникновения признаков обострений лепрозного процесса в виде лепрозных реакций [212]

При применении #метотрексата** необходимо регулярно проводить исследование уровня общего билирубина крови, определение активности аспартатаминотранферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, а также общий (клинический) анализ крови развернутый.

Ведущими препаратами для лечения реверсивных реакций остаются кортикостероиды системного действия. Ниже приводится рекомендуемые ВОЗ схемы применения #преднизолона** при лепрозных реакциях [126].

• Рекомендуется пациентам с лепрой – взрослым и детям старше 15 лет в случае развития лепрозных реакций первого (реверсивная) и второго типов (лепрозной узловатой эритемы) для лечения системная терапия курсом последовательно [126]:

#Преднизолон** 40 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели;

#Преднизолон** 30 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели;

#Преднизолон** 20 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели;

#Преднизолон** 15 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели;

#Преднизолон** 5 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: #Преднизолон** и другие кортикостероиды системного действия применяются в соответствии с преднизолоновым эквивалентом. Терапия кортикостероидами системного действия проводится в дозе не более 1 мг на кг массы тела больного, в течение 3 недель, реже – 4 и более недель. Суточную дозу препарата принимают строго в утренние часы (до 11.00) после приема пищи. Отмену препарата следует производить после постепенного снижения дозировки.

3.2 Хирургическое лечение

Пациентам с лепрой  с контрактурами, деформациями пальцев кистей, стоп, нейротрофическими язвами стоп, осложненными остеомиелитом, может потребоваться хирургическое лечение.

• Рекомендуется пациентам с лепрой с дефектами кожи стоп хирургическая обработка ран [213].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с лепрой с деформациями стоп реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия при деформации стоп [213].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с лепрой с выраженной деструкцией костей и суставов стоп ампутация стопы или ампутация пальцев нижних конечностей [213].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с лепрой в случае развития компрессии нерва невролиз и декомпрессия нерва [214–216].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: поражение нервов при лепре может сопровождаться отеком, что приводит к развитию туннельной нейропатии, проявляющейся болезненными ощущениями и неврологическим дефицитом, что требует хирургического вмешательства.

3.3 Иное лечение

В соответствии с Приказом Минздрава России № 1681н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи больным лепрой, активная стадия» и отечественного опыта [197–199] пациентам с лепрой может назначаться физиотерапия.

• Рекомендуется в острую фазу течения неврита с целью ослабления и ликвидации болевого синдрома, стимуляции регенеративных процессов в нервных стволах: Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях периферической нервной системы. Гальванизация при заболеваниях периферической нервной системы. Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) при заболеваниях периферической нервной системы. Ультрафонофорез лекарственный. Общая магнитотерапия. Воздействие магнитными полями. Воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем. Воздействие инфракрасным излучением. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях периферической нервной системы [197, 198, 199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях периферической нервной системы с 5% раствором #прокаина**; при развитии фиброза с #гиалуронидазой. Применяемая сила тока 8–10 мА. Процедуры проводятся ежедневно длительностью от 15 до 30 минут. Курс лечения состоит из 15–20 процедур. Гальванизация при заболеваниях переферической нервной системы проводится по методике Вермеля. Плотность тока составляет 0,1 мА/кв. см. Курс лечения составляет 10–15 ежедневных сеансов. Особую разновидность данного вида процедур представляет внутритканевой электрофорез. Сила тока составляет 0,08–0,1 мА/см², время воздействия до 40 минут. Количество процедур составляет на курс 10–15, количество курсов два-три с интервалом в три-четыре недели [199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общими противопоказаниям для проведения электрофореза являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.

• Рекомендуется воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) в атермическом режиме, при подостром и хроническом течении – в слабо-термическом. Процедуры проводятся ежедневно продолжительностью по 10–15 минут, количество процедур на курс 12–15 [199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общими противопоказаниям для проведения УВЧ-терапии являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.

• Рекомендуется воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) при заболеваниях периферической нервной системы в острый период неврита в переменном режиме, 3–4 рода работы, с частотой 150 Гц, глубиной модуляции 50%, длительностью полупериода 3 секунды, по 5 минут на каждый вид работы. При стихании острого периода переходят на частоту 75–100 Гц с глубиной модуляции 75%. Курс лечения состоит из 10–12 ежедневных процедур [199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общими противопоказаниями для проведения лечения СМТ токами являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.

• Рекомендуется ультрафонофорез лекарственный (периферических нервов) с мощностью излучения 0,2–0,6 Вт/см². Длительность сеанса составляет 5–10 минут, курс лечения 5–15 сеансов. При ультрафонофорезе с #гидрокортизоном** (0,5–1%), #метамизол натрия** (10–20%) используется импульсный режим воздействия, при стихании воспалительных явлений переходят на непрерывный режим. Курс лечения состоит из 10–12 ежедневных процедур [197, 199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общими противопоказаниями для проведения ультразвуковой терапии являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии. Ультразвуковое воздействие противопоказано при беременности, тромбофлебите.

• Рекомендуется воздействие магнитными полями. Используется для лечения невритов как в острой, так и в хронической стадии. При гипертрофических формах неврита проводят магнитофорез с составом, содержащим 4 мл 25% раствора #диметилсульфоксида, 64 ед. #гиалуронидазы. Мощность воздействия 25–30 мТ. Курс лечения составляет 10–12 сеансов. Воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем частота следования импульсов составляет 80–150 Гц, мощность излучения светодиодов 60 мВт, экспозиция на одну зону воздействия – от одной до двух минут. Обрабатывается 4–6 зон с частотой воздействия 10 Гц, мощностью излучения светодиодов 50 мВт, экспозицией 30 секунд. Общее время воздействия 20 минут. Курс состоит 15–20 процедур. Возможно проведение 2–3 повторных курсов с интервалом 3–4 недели [197, 199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: во время проведения процедур лазерной терапии обязательное экранирование органов зрения пациента и медицинского персонала. Противопоказаниями для проведения лазерной терапии является наличие доброкачественных новообразований в зонах облучения, индивидуальная непереносимость фактора.

• Рекомендуется электроимпульсная биорегуляционная (скэнар) терапия в двух основных режимах работы – непрерывном и индивидуально ­дозированном. Общая длительность скэнар сеанса составляет 30–40 минут [197].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: количество процедур на курс 15–30. Общими противопоказаниям для проведения процедур скэнар воздействия являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.

• Рекомендуется больным лепрой с подострой и хронической стадией невритов: воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия) [197–199]. При воздействии электромагнитного излучения миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия) используемая мощность излучения до 12 Вт. Процедуры проводятся ежедневно продолжительностью по 10–20 минут, курс лечения – до 15 сеансов [197, 199].

Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: противопоказаниями к проведению микроволновой терапии являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.

• Рекомендуется больным лепрой с подострой и хронической стадией невритов дарсонвализация местная при заболеваниях периферической нервной системы [129]. При дарсонвализации местной при заболеваниях периферической нервной систем используется частота от 50 до 110 кГц. Продолжительность воздействия на одну зону составляет от 3 до 5 минут, общая длительность сеанса не более 15 минут [197, 199].

Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: противопоказаниями к проведению дарсанвализации являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии. Курс лечения состоит из 10–15 процедур, повторные курсы можно проводить через 1–2 месяца.

• Рекомендуется больным лепрой с поражением лицевого нерва с целью улучшения микроциркуляции, нервной проводимости, уменьшения болевого синдрома: лазеропунктура, ультразвуковая пунктура, электропунктура и электропунктура в рефлексотерапии [197–199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется лазеропунктура, ультразвуковая пунктура, электропунктура и электропунктура в рефлексотерапии при острых невритах по седативной методике воздействия, при хронических – тонизирующей. Применяемые параметры электропунктуры: частота тока 0,1–100 Гц, сила тока до 100 мкА. Курс лечения состоит из 10–15 сеансов, продолжительностью 10–20 минут каждый. При лазеропунктуре используется непрерывный или импульсный режимы работы. Время воздействия на биологически активные точки 0,5 минуты при обоих режимах. Курс лечения состоит из 10–12 ежедневных процедур. При фонопунктуре интенсивность воздействия составляет 0,05–0,1 Вт/ см² с экспозицией на каждую точку до 2 минут [197, 199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общими противопоказаниями для проведения процедур являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии. Во время проведения процедур лазерной терапии обязательное экранирование органов зрения пациента и медицинского персонала. Противопоказаниями для проведения лазерной терапии является наличие доброкачественных новообразований в зонах облучения, индивидуальная непереносимость фактора.

• Рекомендуется больным лепрой с хроническими невритами, сопровождающимися атрофией мышц лица с целью улучшения микроциркуляторных процессов в тканях: Парафинотерапия заболеваний периферической нервной системы [198, 199].

При неврите локтевых нервов парафин накладывается в виде высоких перчаток, при неврите малоберцовых нервов – длинных носков или чулок. После окончания процедуры больному проводится массаж и ЛФК [197, 198, 199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: противопоказаниями для проведения парафинотерапии заболеваний периферической нервной системы являются состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.

• Рекомендуется больным лепрой, страдающим поверхностными нейротрофическими язвами стоп с целью улучшения процессов микроциркуляции, эпителизации язвенных дефектов: Воздействие поляризованным светом. Сочетанное воздействие импульсных токов и фонофорез лекарственных веществ. Низкоинтенсивное лазерное облучение кожи [197–199].

Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется сочетанное воздействие импульсных токов и фонофорез лекарственных веществ. Проводят с частотой 880 кГц, интенсивностью воздействия 0,2­0,6 Вт/см², экспозицией 3–10 минут на поле по лабильной методике в непрерывном и импульсном режиме [197–199].

Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: проводят 10–15 процедур на курс. Возможно проведение повторных курсов через два-три месяца.

• Рекомендуется воздействие поляризованным светом использует полихроматический некогерентный поляризованный свет. Проводят облучение поверхности язв ежедневно с экспозицией по 8–10 минут на каждое поле. Свет направляется под прямым углом, с зазором 5–10 см [197–199].

Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: курс лечения состоит из 20 процедур, повторные сеансы можно проводить с интервалом в один месяц.

• Рекомендуется низкоинтенсивное лазерное облучение кожи поверхности язв. Проводят с использованием мощности излучения 0,25–0,5 мВт/см², длительность сеанса составляет 8–10 минут, фокусное расстояние в зависимости от вида излучения 0,5–1 м. Количество процедур на курс лечения варьирует от 15 до 30 [197–199].

Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общими противопоказаниями для проведения для проведения низкоинтенсивного лазерного облучения кожи являются состояний и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии. Во время поведения процедур лазерной терапии необходимо обязательное экранирование органов зрения пациента и медицинского персонала.

Следует уделять постоянное внимание предупреждению и реабилитации прогрессирующих деформаций со стороны опорно-двигательного аппарата путем лечебной физкультуры, трудотерапии, протезирования [198], а в тяжелых случаях хирургической коррекции нарушений [131].

Диетотерапия

При получении специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара больным вне зависимости от стадии и формы заболевания, назначается диета с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) с технологическими преобразованиями при сопутствующей патологии и в соответствие с приказами Минздрава России № 330 от 05.08.2003 года «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» и № 395н от 21.06.2013 года «Об утверждении норм лечебного питания» [132, 133].

Обезболивание

Поражение нервной системы при лепре может сопровождаться болевым синдромом. Спонтанные боли возникают периодически, варьируют по своей интенсивности, появление вызванной боли можно спровоцировать пальпацией, сдавлением кожной складки или периферических нервов при их поверхностном расположении, перкуссией нерва в области его утолщения [227].

Больным лепрой в острую фазу течения невритов, при обострении в виде лепрозной узловатой эритемы с целью ослабления и ликвидации болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты в терапевтической дозировке согласно инструкции.