Хроническая ишемия нижних конечностей с клиникой перемежающейся хромоты (ПХ)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей должно быть направлено на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений - модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения (табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия), поддержание ежедневной физической активности и купирование симптомов, связанных непосредственно с поражением сосудов нижних конечностей. Эти принципы должны применяться к терапии пациентов на всех стадиях заболевания, включая асимптомную.

3.1.1 Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

3.1.1.1 Отказ от курения

• Рекомендуется настоятельно рекомендовать курящим или употребляющим табак в иной форме пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей отказаться от курения для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования заболевания. Для этого рекомендован комплексный подход, включающий методику модификации поведения, использование препаратов, применяемых при никотиновой зависимости [59, 60, 61, 62].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: табакокурение является значимым фактором риска развития и прогрессирования заболеваний артерий нижних конечностей, повышающим необходимость в реваскуляризирующих операциях, риски развития критической ишемии и ампутаций [63]. Мотивация отказа от курения должна быть важной частью консультирования пациента. Даже устная рекомендация врача может стать стимулом для отказа от курения [64]. Однако, наиболее эффективным методом отказа от курения является одновременное изменение образа жизни и применение фармакотерапии [65, 66, 67]. Применение электронных сигарет может быть использовано как вспомогательное средство отказа от курения, так как по данным Кокрейновского обзора увеличивает количество бросивших курить по сравнению с группой никотинзаместительной терапии [68]. Однако следует учитывать, что использование электронных сигарет оказывает неблагоприятное действие на сердечно-сосудистую, дыхательную, иммунную системы и здоровье зубов, поэтому их употребление может быть лишь непродолжительным на этапе отказа от курения [69, 70].

Отказ от курения как мера снижения риска потери проходимости артериальной реконструкции в отдаленном периоде.

• Рекомендуется настоятельно рекомендовать отказ от курения всем пациентам с ПХ, которым выполнена реваскуляризация нижних конечностей, для снижения риска потери проходимости эндоваскулярных реконструкций артериального русла [71].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: по данным метаанализа 29 исследований (в том числе 4 рандомизированных), отказ от курения после шунтирующих сосудистых вмешательств на артериях нижних конечностей приводил к снижению риска потери проходимости реконструкции в отдаленном периоде в 3,09 раза (95% ДИ: 2,34-4,08; р <0,00001). Среди рандомизированных исследований данные об проходимости кондуита были приведены лишь в одном. Доля пациентов с КИНК в исследовании не указана, субанализ в подгруппе ПХ не проводился [71].

3.1.1.2 Липидоснижающая терапия

• Рекомендуется лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК для снижения риска сердечно-сосудистых событий и прогрессирования заболевания артерий нижних конечностей [88, 73, 74, 75, 76].

(УДД 1, УУР B)

Комментарии: всем пациентам с дислипидемией показана терапия статином (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП [73, 74, 75, 76 ].

Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидоснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34%. В исследование Heart Protection Study проводилось с участием пациентов с ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину**/плацебо было включено 6748 пациентов с ХИНК, у которых за пятилетний период последующего наблюдения отмечалось уменьшение риска на 25% [73]. В соответствии с консенсусным решением экспертов европейского общества сосудистых хирургов применение статинов показано и пациентам с бессимптомным течением ЗАНК для снижения риска сердечно-сосудистых событий, осложнений со стороны конечности и прогрессирования заболевания артерий НК [44].

• Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) всем пациентам с СД 1 старше 40 лет, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии для профилактики прогрессирования атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений [77, 78, 79].

(УДД 5 УУР С)

• Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами) всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК и СД 2 с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам с СД 2 с умеренным риском, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ишемической болезни сердца и другой сердечно-сосудистой патологии, для снижения риска сердечно-сосудистых событий [80, 82, 83, 84].

(УДД 1 УУР А)

• Рекомендуется лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и снижение уровня холестерина ЛПНП >50% по сравнению с исходным уровнем [73, 87, 90, 91, 92, 93, 94].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: у пациентов с заболеванием периферических артерий применение статинов не только значимо снижает летальность и количество сердечно-сосудистых событий [79, 80], но и уменьшает количество неблагоприятных событий со стороны конечности, и увеличивает дистанцию ходьбы [94, 95, 97]. Если высокоинтенсивная терапия статинами в максимально переносимых дозировках не позволяет достигнуть целевых уровней ХС ЛНП у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, следует добавить к терапии эзетимиб 10 мг/сут для ингибирования всасывания холестерина в тонком кишечнике, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб) [94, 98, 99, 101]. У пациентов очень высокого риса и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом следует добавить алирокумаб** (ЕОК/ЕОА I A), эволокумаб**(ЕОК/ЕОА I A) или инклисиран** (ЕОК/ЕОА нет) с целью вторичной профилактики ССЗ [100, 101, 102, 103].

• Рекомендуется пациентам с СД 1 и ИБС очень высокого сердечно-сосудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиба (АТХ-классификация С10АХ другие гиполипидемические препараты) для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [104].

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК и СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике (другие гиполипидемические средства) – эзетимиба для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [105].

(УДД 2, УУР А)

3.1.1.3 Антигипертензивная терапия

• Рекомендуется всем пациентам с заболеванием периферических артерий и АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт.ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт.ст. или ниже, для снижения риска ССО [107, 108, 1].

(УДД 1, УУР А)

• Рекомендуется всем пациентам с заболеванием периферических артерий и АГ (кроме пациентов низкого риска с АД <150/90 мм рт.ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) ((АТХ С09АА – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)) и блокаторы кальциевых каналов (С08 - Блокаторы кальциевых каналов) или диуретик [109, 110, 111, 112, 113].

(УДД 1, УУР А)

Комментарии: ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В исследовании, включавшем 11 331 пациентов (12 433 конечностей) с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности (ХИУПК), было продемонстрировано, что применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II независимо связано с увеличением общей выживаемости и выживаемости без ампутаций после реваскуляризирующих вмешательств [123].

• Рекомендуется пациентам с периферическим атеросклерозом рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокаторов (АТХ С07АВ селективные бета-адреноблокаторы) в качестве антигипертензивной лекарственной терапии, особенно при наличии показаний к их применению для снижения выраженности симптоматики [129, 130, 131].

(УДД 2, УУР A)

Комментарии: результаты метаанализа 11 плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием пациентов с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания [129, 130, 131].

3.1.1.4 Антиагреганты и антикоагулянты (антитромботические средства)

Несмотря на то, что пациенты с ХИНК находятся в группе очень высокого сердечно-сосудистого риска, исследования не подтвердили эффективность применения антиагрегантов (АТХ B01A Антитромботические средства) для снижения риска больших сердечно-сосудистых событий и реваскуляризаций у пациентов с бессимптомным течением [103]. Поэтому для асимптомных пациентов применение антитромботической терапии не показано. Исключение составляют пациенты с сахарным диабетом, которым, при отсутствии противопоказаний, может быть назначен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты** 75-100 мг для первичной и вторичной профилактики [129, 130]. Пациентам с АГ при сочетании с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, цереброваскулярная болезнь, атеросклеротические заболевания периферических артерий) с целью вторичной профилактики СС событий может быть назначена ацетилсалициловая кислота** в низких дозах [132, 133, 134, 135, 136, 137, 138].

• Рекомендуется антиагрегантная терапия пациентам с заболеваниями АНК и ПХ для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [139, 140].

(УДД 1, УУР B)

Комментарии: у пациентов с симптоматическим течением ЗАНК применение антиагрегантной терапии улучшает сердечно-сосудистый прогноз [140, 141, 142, 143].

• Рекомендуется прием #ацетилсалициловой кислоты** (АТХ В01АС антиагреганты, кроме гепарина) в дозировке 75-150 мг в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с заболеваниями АНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [144].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: сравнивалась эффективность различных дозировок #ацетилсалициловой кислоты**. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% – 160-325 мг в день и 19% – 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг #ацетилсалициловой кислоты** в день. Высокие дозы #ацетилсалициловой кислоты** приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения.

• Рекомендуется применение монотерапии клопидогрелем**(АТХ B01AC антиагреганты кроме гепарина) 75 мг в день пациентам с ПХ для снижения риска серьезных нежелательных событий со стороны конечности [142, 145].

(УДД 1, УУР A)

Комментарии: данные системного метанализа [107] демонстрируют, что применение клопидогрел** значительно эффективнее снижало риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с применением #АСК, не повышая риск кровотечений, позволяет рассматривать клопидогрел** качестве эффективной альтернативы #ацетилсалициловой кислоте** в лечении пациентов с заболеваниями АНК [142, 145].

• Рекомендуется рассмотреть возможность применения комбинации #ацетилсалициловой кислотой** (АТХ В01АС антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг в сутки с ривароксабаном** (АТХ B01AF – прямые ингибиторы фактора Xa) 2,5 мг 2 р/сут для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и высоких ампутаций у пациентов с подтвержденным диагнозом облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в стадии ПХ и невысоким риском кровотечений [147, 148, 149].

(УДД 2, УУР А)

Комментарии: по сравнению с монотерапией #АСК двойная антитромботическая терапия статистически достоверно снижала риск достижения комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/инфаркт миокарда/инсульт на 28%; риск тяжелых нежелательных событий со стороны конечности на 46%, риск высокой ампутации конечности на 70%, риск незапланированных сосудистых вмешательств по поводу ишемии конечности на 43%. В то же время, риск больших геморрагических событий по модифицированным критериям Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) в группе двойной терапии был достоверно выше, чем при монотерапии #АСК (3,1% и 1,9%; р=0,0089). По частоте фатальных, внутричерепных кровотечений и кровотечений в критически важный орган группы достоверно не различались [147].

• Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином** (АТХ B01AА антагонисты витамина К) для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с заболеваниями АНК с ПХ [150].

(УДД 1, УУР А)

3.1.2 Купирование симптомов поражения сосудов нижних конечностей

3.1.2.1 Тренировочная ходьба

• Рекомендуется тренировочная ходьба (НМУ – A19.23.002.013 – Терренное лечение (лечение ходьбой)) в качестве метода первой линии лечения ПХ (под контролем врача или самостоятельно) для купирования симптомов поражения сосудов нижних конечностей [151, 152, 153, 154, 155, 156, 157].

(УДД 2, УУР А)

Комментарии: аэробные нагрузки восстанавливают функции эндотелия, митохондрий и миоцитов, обеспечивают ремоделирование микрососудистой сети, уменьшают местное воспаление. В результате тренировок не только уменьшается болевой синдром при ПХ, но и улучшается функциональное состояние сердечно-сосудистой и респираторной систем, качество жизни. Продолжать тренировочную ходьбу обычно следует до возникновения средней или сильной боли в конечности [154, 155]. Положительная динамика может быть достигнута и при занятиях, не вызывающих боль, и при малоболезненных нагрузках [156, 157].

По данным обзора 23 исследований с участием 1907 пациентов, занятия тренировочной ходьбой под контролем специалиста обеспечивают более выраженное увеличение максимальной дистанции ходьбы по сравнению с самостоятельными занятиями без врачебного контроля [147]. При невозможности проведения контролируемых занятий возможна рекомендация самостоятельных упражнений, которые должны планироваться с постепенным увеличением интенсивности нагрузки (каждую 1-2 недели) от малой до максимально переносимой [153].

3.1.2.2 Медикаментозная терапия

Для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой используются антиагрегантные средства (АТХ Антиагреганты кроме гепарина), антикоагулянты (АТХ Группа гепарина), ангиопротекторы (АТХ Ангиопротекторы), стимуляторы репарации тканей (АТХ - Прочие лечебные средства), вазодилятирующие средства (АТХ - Другие периферические вазодилататоры). Эти препараты напрямую или опосредованно действуют на сосудистую стенку. При проведении клинических испытаний эффективность любых препаратов для лечения перемежающейся хромоты оценивают главным образом по динамике изменения дистанции безболевой ходьбы (ДБХ) или максимально проходимой дистанции (МПД), а также по данным исследования микроциркуляции и по показателям, отражающим функциональное состояние клеток крови. Подбор медикаментозной терапии для каждого пациента определяется конкретной клинической ситуацией.

3.1.2.2.1 Цилостазол

• Рекомендуется применение цилостазола (АТХ BO1AC – антиагреганты кроме гепарина) для уменьшения симптомов и увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ [162, 163].

(УДД 1, УУР А)

Комментарии: цилостазол является наиболее исследованным лекарственным средством, предназначенным для уменьшения симптомов ПХ и увеличения дистанции ходьбы [162].

Цилостазол назначается в дозе 100 мг перорально 2 раза в день. Положительный эффект цилостазола в отношении дистанции ходьбы достигается при постоянном приеме препарата. По данным Dawson с соавт., отмена терапии постепенно приводит к возврату клинических проявлений [164].

3.1.2.2.2 Нафтидрофурил

• Рекомендуется применение нафтидрофурила (АТХ С04АХ – другие периферические вазодилататоры) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой [164].

(УДД 1, УУР А)

Комментарии: нафтидрофурил – периферический вазодилалатор, антагонист рецепторов 5-HT2, усиливающий аэробный метаболизм и потребление кислорода в ишемизированных тканях. Данный препарат применяется в Европе для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ [44]. Метаанализ 7 рандомизированных двойных слепых исследований с плацебо-контролем показал, что препарат увеличивал ДБХ в среднем в 1,37 раза или на 48,44 м (95% ДИ: 35,94 – 60,95 м) [162].

3.1.2.2.3 Сулодексид

• Рекомендуется применение сулодексида (АТХ BO1AВ – группа гепарина) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой [163].

(УДД 1, УУР A)

Комментарии: сулодексид - препарат группы гепариноидов (АТХ – группа гепарина) – гликозаминогликан. Применение сулодексида снижает вероятность смерти от всех причин и сердечно-сосудистых причин, а также снижает вероятность инфаркта миокарда [164]. У больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий при сочетании с сахарным диабетом применение сулодексида может иметь дополнительные преимущества [165]. Следует отметить, что в соответствующих международных согласительных документах это лекарственное средство не значится среди рекомендованных к использованию у пациентов с ПХ [15, 49, 146].

3.1.2.2.4 Пентоксифиллин

• Не рекомендуется применение пентоксифиллина** (анатомо-терапевтически-химическая группа C04AD - производные пурина) для увеличения дистанции безболевой ходьбы в связи с отсутствием в настоящее время достоверных данных по его влиянию на ПХ [166].

(УДД 2, УУД А)

Комментарии: препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы (АТХ – производные пурина) – пентоксифиллин** – также применяется для лечения ПХ [44]. В то же время, по данным метаанализа 17 рандомизированных исследований с плацебо-контролем, качество проведенных исследований оказалось невысоким, а их данные недостаточными для того, чтобы сделать вывод об эффективности препарата в отношении увеличения дистанции ходьбы по сравнению с плацебо [44, 170].

3.1.2.2.5 Полипептиды сосудов

• Рекомендуется применение полипептидов сосудов крупного рогатого скота (анатомо-терапевтически химическая группа С05 – ангиопротекторы) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей I-II стадии по классификации Фонтейна в рамках базовой терапии [171].

(УДД 2, УУР А)

Комментарии: препарат оказывает патогенетическое действие и нормализует функцию эндотелия сосудистой стенки. У пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей IIB стадии по классификации Фонтейна-Покровского доказано увеличение дистанции безболевой ходьбы на 46,2% и ЛПИ на 11,8%. 95,7% пациентов и 94,2% исследователей отметили улучшение состояния на фоне терапии. Препарат препятствует развитию атеросклероза и восстанавливает микроциркуляцию в органах и тканях при различных заболеваниях и состояниях, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудов. Назначается внутримышечно в дозе 5 мг, 1 раз в сутки, 2 раза в неделю. Курс лечения составляет 10 инъекций. Необходимость повторных курсов определяется лечащим врачом [171, 172].

3.1.2.2.6. Препараты генной терапии (терапевтический ангиогенез)

• Рекомендуется проведение терапевтического ангиогенеза с применением генно-инженерного биологического препарата, кодирующего фактор роста VEGF165 (АТХ V03AX прочие лечебные средства), – дезоксирибонуклеиновой кислоты плазмидной [сверхскрученной кольцевой двуцепочечной]** – для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающей хромотой [173, 174].

(УДД 4, УУР С)

Комментарий: применяется в составе комплексной терапии пациентов с ХИНК, а также в случаях, когда оперативное лечение пациента с ХИНК/КИНК невозможно по медицинским противопоказаниям или нецелесообразно. Рекомбинантная ДНК, попадая в клетки тканей пациента, стимулирует выработку эндотелиального фактора роста сосудов, что приводит к реваскуляризации в зоне введения. После двукратного местного внутримышечного введения препарата пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей IIa-III ст. по Фонтейну-Покровскому ДБХ увеличивалась на 110%. Терапевтический эффект нарастал в течение 3 лет наблюдения, достигая увеличения ДБХ на 290% [174].

3.1.2.2.7 Депротеинизированный гемодериват крови телят

• Рекомендуется применение депротеинизированного гемодеривата крови телят (АТХ B06AB – гематологические препараты) для симптоматического лечения нарушений. периферического кровообращения [175, 176].

(УДД 2, УУР С)

Комментарии: депротеинизированный гемодериват крови телят восстанавливает микроциркуляцию ишемизированных тканей, стимулирует репаративные процессы [171].

Качественных данных об эффективности препарата при его приеме в таблетированной форме и на более длительных сроках лечения, а также о стойкости терапевтического эффекта после завершения курса терапии, в литературе найти не удается. Как и в случае с сулодексидом, в соответствующих международных согласительных документах депротеинизированный гемодериват крови телят не отнесен к препаратам, рекомендованным к использованию у пациентов с ПХ [15, 49, 146].

3.1.2.2.8 Простагландины

• Не рекомендуется применение простагландинов (АТХ - C01EA Простагландины) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ в связи с отсутствием в настоящее время достоверных данных об их влиянии на ПХ [44, 177].

(УДД 1, УУР А)

Комментарии: основным показанием для группы простагландинов является критическая ишемия, а применение этих препаратов у пациентов с ПХ не имеет преимуществ перед стандартными схемами консервативного лечения и является экономически затратным [146].

• Рекомендуется проводить комплексную консервативную терапию пациента с перемежающейся хромотой (с применением тренировочной ходьбы и лекарственной терапии) в течение не менее 3-6 месяцев для оценки эффективности лечения с повторными ежегодными консультациями (B01.043.002 Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный) [44, 175, 176, 177].

(УДД 5, УУР С)

3.2 Хирургическое лечение (реваскуляризация)

• Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения нижних конечностей у пациентов с ПХ, ограничивающей образ жизни, при неэффективности консервативной терапии, либо при наличии противопоказаний к ее проведению для эффективной реваскуляризации пораженного сегмента [15, 49, 146, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: прибегать к активной хирургической тактике следует только если консервативные методы лечения оказались недостаточно эффективными [15, 49, 146]. Интенсивность ПХ, при которой хирургическое вмешательство считают обоснованным, четко не определена в литературе. Условным пороговым значением, отделяющим клинически выраженную ПХ от ПХ легкой степени, в классификации Покровского-Фонтейна, является МДХ 200 м [152, 182, 195]. В большинстве работ этот показатель составлял 126-196 м [152, 182, 184, 196]. Однако в значительной части публикаций исходная МДХ в хирургической группе превышала 200 м [193, 197, 198]. Решение о реваскуляризации конечности пациента с клинически значимой ПХ следует принимать индивидуально, с учетом спектра сопутствующих заболеваний и оценки риска периоперационных осложнений лечащим врачом или сосудистой командой.

Аорта и подвздошные артерии

• Рекомендуется пациентам со стеноокклюзирующим поражением аорты и подвздошных артерий выполнение артериальной реконструкции аорто-подвздошного сегмента открытым или эндоваскулярным способом (НМУ-A16.12.050 Эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда; A16.12.038.010 Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование). Выбор вида реконструкции определяют члены сосудистой команды в зависимости от клинической ситуации [199, 200, 201, 202].

(УДД 4, УУР С)

3.2.1.1 Открытые вмешательства

Исторически первым способом коррекции стеноокклюзирущих поражений аорто-подвздошного сегмента является открытая реконструкция [199, 200]. Ее виды включают в себя одностороннее аорто-глубокобедренное шунтирование (НМУ A16.12.038.012) (АБШ) и аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (НМУ A16.12.038.010) (АББШ), эндартерэктомию (НМУ A16.12.008)/тромбэндартерэктомию (НМУ A16.12.009) из аорты, подвздошных артерий или из окклюзированных синтетических шунтов, различные виды экстра-анатомических реконструкций (НМУ A16.12.038.013 Экстраанатомическое шунтирование) (бедренно-бедренное перекрестное шунтирование, подключично-бедренное шунтирование и пр.). Периоперационная летальность по данным крупнейших исследований составляет 2,7-4,1%, отдаленная первичная проходимость через 5 лет приближается к 90% [200].

Ретроспективные сравнительные исследования не выявили статистически достоверных различий между шунтирующими операциями и эндартерэктомией [200, 204].

3.2.1.2 Эндоваскулярные вмешательства

• Рекомендуется при выполнении эндоваскулярной реконструкции аорто-подвздошного сегмента (НМУ A16.12.050 Эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) у пациентов с тромботической окклюзией подвздошных артерий, аорто-бедренного, подвздошно-бедренного или экстранатомического шунта рассмотреть возможность использования катетера ротационного для тромбэктомии/атерэктомии для эффективной реваскуляризации пораженного сегмента [225, 226, 227].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: механическая ротационная тромбэктомия/атерэктомия – относительно новый, но эффективный и безопасный метод внутрисосудистой реваскуляризации окклюзий подвздошных артерий при остром или подостром тромбозе, при хроническом поражении и по поводу рестеноза после ранее выполненной ангиопластики. Все опубликованные исследования являются ретроспективными и не имеют группы сравнения, однако все они продемонстрировали 100% уровень технического успеха, отсутствие дистальной эмболии и нулевую периоперационную летальность. В большинстве наблюдений авторы дополняли ротационную тромбэктомию/атерэктомию баллоной ангиопластикой подвздошной артерии или имплантацией стента для периферических артерий [225, 226, 227].

3.2.2 Бедренно-подколенный сегмент

3.2.2.1 Общая бедренная артерия

• Рекомендуется для пациентов со стеноокклюзирующим поражением общей бедренной артерии без гемодинамически значимых изменений подвздошных артерий рассмотреть возможность открытой эндартерэктомии (НМУ A16.12.008 эндартерэктомия) для восстановления сосудистой проходимости [15, 16, 146, 228].

(УДД 2, УУР B)

Комментарии: у пациентов с ПХ нередко встречается гемодинамически значимое поражение общей бедренной артерии (ОБА), требующее реконструкции [229, 230, 231]. Расположение ОБА в проекции суставного сочленения конечности ограничивает применение в этой зоне имплантируемых устройств, в связи с чем поражения ОБА традиционно рассматривались как показание к открытой реконструкции – эндартерэктомии [15, 16, 146]. Однако, при наличии противопоказаний к открытому вмешательству, подобные поражения приходится устранять внутрисосудистым способом.

Отдаленная первичная проходимость после открытой эндартерэктомии из ОБА остается высокой даже через 5-7 лет и, по некоторым данным, превышает 90% [232, 233, 234]. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств на ОБА практически не изучены на таких сроках.

• Не рекомендуется выполнять эндоваскулярную коррекцию поражений общей бедренной артерии у пациентов с ПХ [228, 237].

(УДД 2, УУР B)

Комментарий: в исследовании TECCO открытое вмешательство достоверно чаще сопровождалось развитием раневых осложнений и парестезий, при этом различий по тяжелым осложнениям и летальности не было. По отдаленным результатам (первичная проходимость, свобода от повторной реваскуляризации) группы не различались, несмотря на применение авторами неэластичных стентов из нержавеющей стали [237].Некоторые коллективы эффективно применяют методики направленной эндоваскулярной атерэктомии и/или баллонные катетеры, выделяющие лекарство (БВЛ) для лечения стеноокклюзирующих поражений ОБА [238, 239, 240].

3.2.2.2 Поверхностная бедренная и подколенная артерии

3.2.2.2.1 Открытые реконструкции

• Рекомендуется при выборе кондуита для шунтирующего вмешательства на бедренно-подколенном сегменте (НМУ - A16.12.038.006 Бедренно-подколенное шунтирование) отдавать предпочтение аутовенозному шунту из большой подкожной вены, при ее отсутствии или непригодности для использования в качестве кондуита рекомендуется рассмотреть возможность использования протеза кровеносного сосуда синтетического***либо полузакрытой эндартерэктомии [238].

(УДД 3, УУР С)

Комментарии: в качестве кондуита чаще всего используется большая подкожная вена либо синтетический шунт из политетрафторэтилена (ПТФЭ) или дакрона [242]. В раннем послеоперационном периоде после БПШ летальность достигает 6,7%, частота высоких ампутаций – 4,2%, риск раневых осложнений – 12,9% [243, 244]. В отдаленной перспективе результаты БПШ достоверно хуже у пациентов с распространенным поражением путей оттока - артерий голени [246, 247]. Анализ исходов БПШ в Великобритании показал, что в течение 1 года после вмешательства общая летальность составляет 17,2%, частота повторных шунтирующих вмешательств – 8,5%, частота высоких ампутаций конечности – 10,4% [244].

3.2.2.2.2 Эндоваскулярные реконструкции

Эндоваскулярные вмешательства (НМУ – A16.12.050 Эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) сегодня являются наиболее распространенным методом коррекции стеноокклюзирующих поражений БПС [185, 259].

К основным факторам, негативно влияющим на отдаленный результат эндоваскулярных интервенций в этой зоне, относят поражение путей оттока (артерий голени), тип поражения (при лечении окклюзий и диффузных поражений результаты хуже, чем при устранении локальных стенозов), степень кальциноза артерии и, наконец, стадию ишемии (КИНК или ПХ) [260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268].

Анализ сосудистых регистров и ретроспективных исследований не позволяет выявить качественных данных, которые позволили бы сравнить эффективность открытых и эндоваскулярных подходов к реваскуляризации БПС при ПХ.

Таким образом, на сегодняшний день у нас нет ясного представления о «пороговой» протяженности поражения ПБА и ПкА, выше которой эндоваскулярная интервенция уступает открытой реконструкции по отдаленным результатам. В связи с этим, все существующие сегодня классификации поражений БПС по степени тяжести (TASC, GLASS), а также предлагаемые значения «пороговой» протяженности поражения (TASC II; ESC 2017) на основании которых авторы рекомендуют выбирать способ реваскуляризации, носят весьма условный характер [15, 16, 142].

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения баллонной ангиопластики со стентированием или без имплантации стента, с использованием баллонов и/или стентов периферических, выделяющих лекарственное средство, стент-графтов эндоваскулярных, эндоваскулярной атеротромбэктомии для эндоваскулярной реконструкции бедренно-подколенного сегмента (НМУ A16.12.028.001 Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии; A16.12.028.002 Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени) [288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: в клинической практике для лечения первичных, а также вызванных рестенозом и атеротромбозом вторичных поражений БПС и инфраингвинальных шунтов, эффективно используются различные виды МА – ротационная и направленная [226, 306, 307, 308, 309, 310]. Разновидностью эндоваскулярной атерэктомии является лазерная атерэктомия (эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) (ЛА). По данным рандомизированного исследования Dippel с соавт. у пациентов с рестенозом БПС (средняя длина 19,6 см; окклюзий 30,5%) ЛА в сочетании с баллонной ангиопластикой по сравнению с обычной баллонной дилатацией обеспечивала более высокий процент технически успешных вмешательств (93,5% и 82,7%, р = 0,01), более низкую частоту ранних осложнений (5,8% и 20,5%, р < 0,001), а также статистически достоверное снижение риска повторных реваскуляризаций (на 52%) в течение 6 месяцев [311].

• Не рекомендуется выполнять реваскуляризацию конечности при поражении инфрапоплитеального сегмента подколенной артерии (Р3) для восстановления кровоснабжения пораженного сегмента у пациентов с ПХ [308].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: в исследовании проанализированы исходы 34,944 реваскуляризирующих операций у пациентов с ПХ. Было продемонстрировано, что оперативные вмешательства на инфрапоплитеальном сегменте ассоциированы с большей частотой больших и малых ампутаций (по результатам мультифакторного анализа OR 6.47, 95% CI, 6.45e6.49; P < 0,0001).

3.2.3 Подколенно-берцовый и инфрамаллеолярный сегменты

• Не рекомендуется выполнять реваскуляризацию подколенно-берцового и инфрамаллеолярного сегментов в связи с повышенным риском неблагоприятных исходов в отдаленном периоде наблюдения пациента [312, 313].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: по данным регистра VQI, 22% шунтирующих вмешательств при ПХ выполняются с формированием дистального анастомоза на уровне берцовых артерий. В течение 1 года выживаемость без окклюзии шунта и выживаемость без ампутации и реинтервенции оказались достоверно ниже в группе бедренно-тибиальных шунтов по сравнению с бедренно-подколенными (81% и 89%; 73% и 80%, р<0,01) [309]. По данным того же регистра, 3% эндоваскулярных операций при ПХ выполняются на уровне артерий голени, а 8% - одновременно на уровне бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов. Эти вмешательства были статистически достоверно связаны с увеличением риска высокой ампутации конечности через 1 год (ОР 6,47 и 2,32; р<0,0001) [308].

3.2.4 Подходы к реваскуляризации многоуровневых поражений

3.2.4.1 Гибридная реваскуляризация при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения гибридной реваскуляризации при многоуровневом поражении артериального русла конечности, в том числе при поражении аорто-подвздошного сегмента с вовлечением общей бедренной артерии для эффективного восстановления кровоснабжения пораженного сегмента и снижения риска осложнений хирургического вмешательства [314, 315].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: по данным национального регистра госпитализаций США (NIS), в период с 2000 по 2004 годы количество гибридных вмешательств, ежегодно выполняемых при многоуровневом стеноокклюзирующем поражении артерий нижних конечностей, варьировало от 2312 до 2655, из них 28,3-29,8% были двухэтапными (открытый и эндоваскулярный этап выполняли с интервалом более 1 суток). При этом использовались различные варианты сочетания открытых и эндоваскулярных реконструкций – аорто-бедренное шунтирование, эндартерэктомия из ОБА, бедренно-дистальное шунтирование с эндоваскулярной коррекцией путей притока или оттока [310].

3.2.4.2 Гибридные вмешательства при поражениях подвздошно-бедренного сегмента с вовлечением общей бедренной артерии

• Рекомендуется гибридные вмешательства – сочетание открытой эндартерэктомии из ОБА и эндоваскулярной коррекции артериального сегмента выше уровня паховой связки при распространении стеноокклюзирующих изменений аорто-подвздошного сегмента на общую бедренную артерию (ОБА) для эффективной реваскуляризации пораженного сегмента (НМУ - A16.12.008.009 Эндартерэктомия с пластикой магистральных сосудов) [16, 316, 317, 318].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: в рандомизированном исследовании Starodoubtsev с соавт. у пациентов с поражениями подвздошных артерий и ОБА частота ранних послеоперационных осложнений была существенно и статистически достоверно ниже при выполнении гибридных реконструкцией по сравнению с открытой реваскуляризацией (8,8% и 21%, соответственно; р=0,03). При этом по первичной проходимости и частоте сохранения конечности в отдаленном периоде группы не различались [310].

3.3 Реваскуляризация конечности по поводу рестеноза

• Рекомендуется рассмотреть возможность хирургической или эндоваскулярной коррекции гемодинамически значимого рестеноза у пациентов, которым ранее выполнена артериальная реконструкция по поводу ПХ для восстановления эффективной реваскуляризации пораженного сегмента [16].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: одним из показаний к реконструктивному вмешательству на артериях конечности является выявление рестеноза после ранее выполненной реваскуляризации [16]. Для лечения гемодинамически значимых рестенозов, возникающих после реконструкций аорто-подвздошного сегмента, сегодня чаще применяются методы эндоваскулярной хирургии, в том числе простая баллонная ангиопластика, баллонная ангиопластика с использованием катетера баллонного, выделяющего лекарственное средство (БВЛ), катетеров баллонных режущих, с имплантацией стентов для периферических артерий, металлических непокрытых***, а также стент-графтов эндоваскулярных для периферических артерий [234, 319, 320, 321].

3.4 Интраоперационная визуализация при открытых реконструкциях артерий нижних конечностей

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения интраоперационной инструментальной визуализации зоны открытой артериальной реконструкции артериального русла нижней конечности (НМУ - A04.11.002 ультразвуковое исследование интраоперационное) для выявления возможных гемодинамически значимых изменений и их последующей коррекции [324].

(УДД 3, УУР С)

Комментарии: по данным систематического обзора Normahani с соавт., интраоперационная визуализация при шунтирующих реконструкциях артерий конечности приводила к выявлению дефектов, требующих ревизии реконструкции, в 10-27% случаев. Наиболее распространенными критериями выявления значимых нарушений кровотока при ультразвуковом сканировании были пиковая систолическая выше 180 см/с или ее увеличение более чем в 2,5 раза на каком-либо участке реконструкции, а также отсутствие диастолической составляющей в допплеровском спектре кровотока [324].

Вторичная профилактика и диспансерное наблюдение после хирургического лечения.

Вторичная антитромботическая профилактика

• Рекомендуется выбор стратегии вторичной антитромботической профилактики интраоперационно при ПХ в индивидуальном порядке членами сосудистой команды или врачом, ответственным за лечение пациента, с учетом особенностей артериальной реконструкции, наличия противопоказаний и ограничений к применению различных антитромботических средств [327].

(УДД 5, УУР С)

Комментарий: задачей вторичной антитромботической профилактики является предотвращение развития артериальных тромботических осложнений в зоне артериальной реконструкции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Вторичная антитромботическая профилактика после открытых артериальных реконструкций

Антагонисты витамина К (АВК)

• Не рекомендуется рутинно применять антагонисты витамина К как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими антитромботическими средствами для снижения риска повторной реваскуляризации после артериальных реконструкций у пациентов с ПХ [328, 329, 330, 331, 332].

(УДД 2, УУР B)

Комментарии: качественные научные данные об эффективности АВК после открытых реконструктивных вмешательств по поводу хронической артериальной недостаточности нижних конечностей представлены тремя рандомизированными исследованиями с открытой маркировкой. В двух из них АВК применялись в режиме монотерапии, целевые показатели МНО существенно отличались от принятых сегодня в клинической практике. Эти обстоятельства затрудняют однозначную интерпретацию результатов этих работ с точки зрения практических рекомендаций [328, 329, 330].

Двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел** + АСК)

• Рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** (АТХ В01АС – антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 75-100 мг/сутки и клопидогрелом** (АТХ B01AC- антиагреганты кроме гепарина) в дозе 75 мг/сутки после инфраингвинального шунтирования синтетическим протезом на срок от 6 месяцев до 2 лет у пациентов с ПХ с целью снижения риска окклюзии шунта [333].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: в двойном слепом рандомизированном исследовании CASPAR участвовали пациенты с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (ПХ у 33,4%), которым выполнены инфраингвинальные шунтирующие реконструкции (у 70,3% использован аутовенозный кондуит). В подгруппе синтетических кондуитов риск окклюзии шунта в течение всего срока наблюдения был достоверно ниже при использовании ДААТ по сравнению с АСК (ОР 0,65; 95% ДИ 0,45-0,95). По частоте тяжелых геморрагических осложнений группы достоверно не различались [333].

Комбинированная пероральная терапия ацетилсалициловой кислотой** и прямым ингибитором фактора Xа (двойная антитромботическая терапия)

• Рекомендуется применение двухкомпонентной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой** (АТХ В01АС – антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг/сутки и ривароксабаном** (АТХ B01AF - прямые ингибиторы фактора Ха) в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, высоких ампутаций и острой ишемии конечности у пациентов после реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ [330].

(УДД 2, УУР А)

Вторичная антитромботическая профилактика после эндоваскулярных артериальных реконструкций

Двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел + АСК)

• Рекомендуется применение двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** (АТХ В01АС – антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг/сутки и клопидогрелом**(АТХ B01AC- антиагреганты кроме гепарина) в дозе 75 мг/сутки с целью снижения риска необходимости повторной реваскуляризации у пациентов с ПХ после эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей [331].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: в рандомизированном исследовании MIRROR участвовали пациенты после эндоваскулярных вмешательств на артериях бедренно-подколенного сегмента, получавшие ДААТ или монотерапию АСК на протяжении 6 месяцев. Операцию выполняли по поводу ПХ у 76,2% больных. К концу срока наблюдения частота повторных реваскуляризаций оперированного сегмента (вторичная конечная точка) по клиническим показаниям была достоверно ниже при использовании ДААТ по сравнению с АСК. У 30% пациентов в группе ДААТ отмечена резистентность к действию клопидогрела** вследствие высокой остаточной активности тромбоцитов [331]. Пациентам с сахарным диабетом после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза артериального русла рекомендуется активное динамическое наблюдение врача-эндокринолога и врача-сердечно-сосудистого хирурга с проведением ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей 1 раз в 3 месяца, постоянное применение двухкомпонентной дезагрегантной терапии (клопидогрел** + ацетилсалициловая кислота**) в течение не менее 6 месяцев [332, 333].

Комбинированная пероральная терапия ацетилсалициловой кислотой** и прямым ингибитором фактора Xа (двойная антитромботическая терапия)

• Рекомендуется у пациентов без высокого риска кровотечения рассмотреть возможность применения двухкомпонентной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой** (АТХ В01АС – антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг/сутки и ривароксабаном** (АТХ B01AF - прямые ингибиторы фактора Ха) 2,5 мг 2 р/сутки в сочетании с краткосрочным применением клопидогрела** (АТХ B01AC- антиагреганты кроме гепарина) сроком до 1 месяца с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, повторных вмешательств, высоких ампутаций и острой ишемии конечности у пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ [338].

(УДД 2, УУР В)

Вторичная антитромботическая профилактика при гибридных артериальных реконструкциях

Анализ доступных публикаций свидетельствует об отсутствии какой-либо общепринятой схемы антитромботической терапии у данной категории пациентов. В исследовании Zou J. с соавт. гибридные вмешательства выполняли на фоне двойной антиагрегантной терапии [339].

В литературе не удается обнаружить какие-либо качественные сравнительные данные об эффективности различных стратегий антитромботической профилактики при выполнении гибридных реконструкций.

Гиполипидемическая терапия

• Рекомендуется назначение терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) для снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, а также для улучшения показателей сохранения конечности всем пациентам с ПХ после реваскуляризирующих операций [342, 343, 344, 345].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: гиполипидемическая терапии статинами средней и высокой интенсивности (розувастатин, аторвастатин**) показана всем пациентам с подтвержденным атеросклеротическим поражением периферических артерий с целью снижения общей и сердечно-сосудистой смертности [342].

В ретроспективном сравнительном исследовании Henke с соавт. терапия статинами после инфраингвинального шунтирования достоверно повышала проходимость кондуита (ОР=3,7; 95% ДИ 2,1-6,4) и снижала частоту ампутаций (ОР 0,34; 95% ДИ 0,15-0,77) в отдаленном периоде [343].

Применение ангиопротекторов

• Рекомендуется пациентам после реваскуляризирующих операций назначение терапии лекарственным препаратом полипептидов сосудов крупного рогатого скота для нормализации функции эндотелия сосудистой стенки, препятствия развитию атеросклероза, восстановления микроциркуляции в органах и тканях при атеросклеротическом поражении сосудов для увеличения дистанции безболевой ходьбы у взрослых пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей I-II стадии по классификации Фонтейна [171, 172, 347].

(УДД 5, УУР С)