Наследственный сфероцитоз

3. Лечение

Как и при других хронических заболеваниях, пожизненно требующих медицинских вмешательств, на благополучие пациента влияют не только технические аспекты, но и способы оказания медицинской помощи. Ориентация на заботу о пациенте является одним из важнейших факторов, и медицинские организация должны особое внимание уделять минимизации отрицательного влияния медицинской помощи на учебу, работу и семейную жизнь пациентов, позволяя им вести максимально возможно активный и нормальный образ жизни.

3.1 Консервативное лечение

Целью консервативного лечения является обеспечение нормального роста и развития ребенка, профилактика и своевременное лечение осложнений основного заболевания во взрослом возрасте [1,2,5].

• Всем пациентам с тяжелым и среднетяжелым течением НС рекомендуется прием #фолиевой кислоты** в дозе 2-5 мг/сут. для предотвращения мегалобластных и апластических кризов [1,2,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов, не получающих саплементацию #фолиевой кислотой**, при наличии гемолиза – развитие апластического криза обусловлено дефицитом фолатов [1-5,7].

• Пациентам с НС трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови рекомендованы при снижении концентрации гемоглобина менее 60 г/л [1,2,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при тяжелой форме НС у детей раннего возраста (до 3-х лет) могут требоваться ежемесячные заместительные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови, в этом случае должна использоваться только лейкодеплетированная индивидуально подобранная эритроцитная взвесь. Трансфузионная терапия эритроцитной взвесью должна сопровождаться адекватной хелаторной терапией [1,2,5].

• Пациентам с НС в возрасте старше 2-х лет с наличием лабораторной картины тканевой перегрузки железом и/или перегрузкой железом органов по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режиме Т2* рекомендовано назначение деферазирокса**[1,2,3,5,23-26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: деферазирокс** в лекарственной форме таблетка диспергируемая назначается в начальной дозе 20 мг/кг/сут. внутрь ежедневно, далее с шагом 5 мг/кг/сут. повышается до максимальной дозы 40 мг/кг/сут. или понижается в зависимости от концентрации ферритина сыворотки крови. Деферазирокс** в лекарственной форме таблетка, покрытая пленочной оболочкой, назначается в начальной дозе 14 мг/кг/сут. внутрь ежедневно, далее с шагом 3,5 мг/кг/сут. в зависимости от ферритина сыворотки крови доза повышается или понижается; максимальная доза 28 мг/кг/сут. [20-23].

3.2 Хирургическое лечение

• Пациентам с НС рекомендовано выполнение спленэктомии c целью купирования гемолиза и повышения продолжительности жизни эритроцитов по следующим показаниям [1-3,5,27-29,31]:

- Тяжелая форма НС в возрасте не ранее 3 лет;

- Среднетяжелая форма НС в возрасте 6-12 лет;

- Легкая форма НС при наличии камней в желчном пузыре при одномоментном выполнении спленэктомии и холецистэктомии в любом возрасте старше 6 лет; при высокой билирубинемии, ретикулоцитозе и нормальной концентрации гемоглобина в возрасте старше 6 лет (для предотвращения развития желчнокаменной болезни).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: спленэктомия является очень эффективным методом при необходимости уменьшения гемолиза и увеличения продолжительности жизни эритроцитов [1,2,27,28]. Клинические проявления и риск развития осложнений (камни в желчном пузыре) значительно уменьшаются при тяжелой форме НС и полностью купируются в более легких формах, однако увеличивается риск опасного для жизни сепсиса от инкапсулированных микроорганизмов, особенно Streptococcus pneumoniae. Последние данным демонстрируют, что спленэктомия у детей с НС достаточна безопасна (в краткосрочной перспективе без смертельных исходов, отмечены редкие осложнения).

Выбор техники выполнения спленэктомии (эндоскопическая или лапаротомическая) осуществляет хирург. Предпочтение отдается эндоскопическому методу в связи с уменьшением болевого синдрома, уменьшением длительности пребывания пациента в стационаре и хорошим косметическим эффектом [1,2,27-29,31].

• Не рекомендуется проведение частичной резекции селезенки и эндоваскулярной окклюзии селезенки в связи с высоким риском осложнений (послеоперационный спленоз в первом случае, тяжелая спаечная болезнь, абсцессы и массивные инфаркты селезенки в другом случае) и кратковременностью эффекта [1,2,27,31,35,36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Иное лечение

• Взрослым пациентам c НС рекомендуется стандартная профилактика тромбоза (В01АВ – гепарин и его производные, В01АС – ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) во время и после спленэктомии [1,2,27,28].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: спленэктомия обычно сопровождается повышением числа тромбоцитов в некоторых случаях до 1000 х 10⁹/л. Данных о наличии риска тромбоза у пациентов детского возраста недостаточно для расширения показаний к профилактике тромбоза при спленэктомии [1,2,27,28]. Исключение составляют пациенты с сонаследованием тромбофилии.

• Всем пациентам с НС с наличием желчнокаменной болезни показано выполнение холецистэктомии [1,2,7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: дисфункция печени и желчевыводящих путей – одно из наиболее частых осложнений НС [1-5,7]. Хронический гемолиз, с его ускоренным обменом билирубина, приводит к холестазу и высокой заболеваемости желчнокаменной болезнью [1-5,7]. Заметное увеличение неконъюгированной фракции билирубина были зарегистрированы в связи с генетическим дефектом глюкуронилтрансферазной системы (синдром Жильбера).

Обструкция общего желчного протока часто неполная, поскольку пигментные камни небольшие, но они все же могут вызывать характерные биохимические изменения холестаза. Желчный осадок представляет собой вязкий материал, который не дает акустической тени на УЗИ и может быть предвестником развития желчного камня.

Доказано, что удаление селезенки до появления камней в желчном пузыре полностью предотвращает их появление в дальнейшем [1,2,7]. Значительное количество пациентов с НС развили холелитиаз в первой декаде жизни. Высокий риск развития желчнокаменной болезни имеют пациенты с НС и сонаследованием синдрома Жильбера [2].

• Всем взрослым пациентам с НС при развитии трофических язв рекомендуется проведение спленэктомии [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при развитии трофических язв у взрослых пациентов необходимо адекватное обезболивание (используются препараты из группы M01A – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, N02BE – анилиды, в частности, парацетамол**) постоянная обработка поверхности язвы антисептиками, физиотерапия для нормализации венозного оттока (в частности, может применяться прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей), назначение цинка сульфата внутрь 200 мг 3 раза в сутки [1,2]. Трофические язвы нижних конечностей у детей не встречаются. Развитие трофических язв описано у взрослых больных со среднетяжелой или тяжелой формой НС, у которых не проводилась спленэктомия. Трофические язвы как правило двухсторонние, локализованы в области лодыжек. Они могут быть как безболезненными, так и сопровождаться интенсивной болью. Патогенез до конца не ясен, наиболее вероятно они являются следствием нарушения микроциркуляции и низкой оксигенации тканей. Не исключается роль дефицита цинка в их развитии. Местное использование антибактериальных препаратов (крем, гель, мазь и т.п.) не желательно, т.к. очень часто к ним вырабатывается устойчивость микроорганизмов раневой поверхности, при необходимости назначается системная антибактериальная терапия. В качестве эмпирической антибактерильной терапии назначают противомикробные препараты системного действия, активные в отношении микроорганизмов Staphylococcus aureus и Streptococcus Spp (J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты, J01CF пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам,  J01FF Линкозамиды).