Транзиторное тахипноэ новорожденного

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Респираторня терапия/оксигенотерапия

• Новорожденным с наличием дыхательных нарушений и подозрением на ТТН с лечебной целью рекомендуется проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких [12],[91-93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: основным механизмом действия  неинвазивной респираторной терапии при ТТН является увеличение функциональной остаточной емкости легких и площади поверхности легких, доступной для газообмена на протяжении всего дыхательного цикла, что, в свою очередь, снижает работу дыхания [94]. Преимущественным методом стартовой респираторной терапии при ТТН является метод назального СРАР (NCPAP), использование которого по сравнению с оксигенотерапией значительно сокращает длительность дыхательных нарушений и тахипноэ и не приводит к увеличению частоты осложнений [91],[95].

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (англ. Non-Invasive Positive Pressure Ventilation, NIPPV) при ТТН согласно данным рандомизированного исследования не является более эффективным методом, чем NCPAP: не приводит к сокращению длительности респираторной терапии, тахипноэ и/или госпитализации [96]. Одно из РКИ показало, что пациентам с ТТН > 34 недель гестации в группе неинвазивной высокочастотной осциляторной вентиляции (англ. Nasal High-Frequency Oscillatory Ventilation, NHFOV) в сравнении с NCPAP требуется меньшая продолжительность неинвазивной респираторной поддержки [97].

Исследований, посвященных применению канюль назальных для высокопоточной оксигенотерапии (ВПК) у новорожденных с ТТН, крайне мало. По данным одной ретроспективной работы, включавшей 106 пациентов ГВ ≥ 34 недель, использование метода ВПК  по сравнению с NCPAP продемонстрировало более высокую  потребность в дополнительной оксигенации [98]. Вместе с тем, селективное применение данной методики целесообразно у пациентов как простой, безопасный и экономически-эффективный способ респираторной терапии [99-101]. По данным недавнего метаанализа использование ВПК по сравнению с NCPAP в качестве стартового метода неинвазивной респираторной терапии у недоношенных новорожденных не выявил различий в частоте интубаций, однако частота травм носа была ниже при ВПК [102]. ВПК способствуют элиминации углекислого газа из мертвого пространства, а также могут создавать некоторое постоянное положительное давление в дыхательных путях (2-5 см Н₂О) [103],[104], что может способствовать увеличению оксигенации пациента и снижению работы дыхания. Оптимальная скорость потока подогретой и увлажненной газовой смеси при использованиии ВПК должна  составлять 4-6 л/мин., наружный диаметр канюль кислородных назальных должен быть не более ½-¾ 3/4 диаметра носовых ходов [94],[102],[105],[106],[107].

Поздние недоношенные и доношенные новорожденные с минимально выраженными дыхательными нарушениями (оценка по шкале Сильвермана-Андерсен < 3 баллов) без потребности в дополнительной оксигенации при отсутствии технических возможностей могут наблюдаться без неинвазивной респираторной терапии в течение 2 часов после рождения при условии поддержания нормотермии, проведения мониторинга витальных функций. При отсутствии регресса дыхательных нарушений и/или появлении потребности в дополнительной оксигенации спустя 2 часа рекомендуется незамедлительное начало респираторной терапии [108].

• Новорожденным с ТТН или подозрением на ТТН, у которых неинвазивные методы респираторной терапии оказались неэффективными, рекомендуется проведение инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для лечения дыхательной недостаточности [3],[109],[110].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: вероятность потребности в инвазивной респираторной терапии при установленном диагнозе ТТН крайне мала [111]. Однако, в период проведения дифференциальной диагностики  (например, с респираторным дистресс-синдромом, врожденной пневмонией и сепсисом (до тех пор пока диагноз ТТН не установлен)), вероятность неэффективности неинвазивной респираторной терапии значительно выше [110].

О необходимости эскалации респираторной терапии свидетельствует нарастание выраженности дыхательных нарушений ≥ 3 баллов и ЧД в динамике (см. Приложения Б, Г1) [22],[24],[25],[30],[31],[112],[113]. При проведении неинвазивной респираторной терапии оценка осуществляется без отлучения пациента от контура респиратора. Для пациентов с ТТН не характерна зависимость от дополнительной оксигенации при проведении неинвазивной респираторной терапии. Необходимость в повышении FiO₂ ≥ 0.3 для поддержания SpO₂ на уровне 91-95 % свидетельствует о неэффективности проводимой неинвазивной респираторной терапии. Абсолютными показаниями к  интубации и переводу на ИВЛ являются [109]:

–­  тахипноэ более 90-100/мин.[109],

–­  тяжелое апноэ (более 4-х эпизодов дыхательных пауз в час и/или потребности в проведении неинвазивной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) для их купирования более 2-х раз в течение часа [114],

–­  выраженный  ацидоз: pH ˂ 7,2 и/или гиперкапния PCO₂ > 65 мм. рт. ст. [109],

–­  генерализованные судороги,

–­  шок,

–­  напряженный пневмоторакс.

• Новорождённым с ТТН или подозрением на ТТН не рекомендуется рутинное применение оксигенотерапии с целью лечения дыхательной недостаточности [115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: по данным исследования Buckmaster и соавт. [115] проведение оксигенотерапии до начала неинвазивной респираторной терапии у поздних недоношенных и доношенных ассоциировано с увеличением частоты осложнений, потребности в ИВЛ и ее длительности по сравнению с использованием неинвазивной респираторной терапии в качестве стартового метода лечения.

3.1.2 Лекарственная терапия

Не применяется.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Новорожденному с ТТН или подозрением на ТТН необходимо обеспечить пребывание в условиях поддержания термонейтральной среды, контроль температуры тела, лечебно-охранительный режим (ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений) с целью создания оптимальных условий выхаживания. При необходимости проведения респираторной терапии показан перевод в ОРИТН или палату интенсивной терапии.

Ребенку показано адекватное энтеральное и, при необходимости, парентеральное питание. Преимущество в энтеральном вскармливании отдается материнскому молоку. При недостаточной лактации или наличии противопоказаний к грудному вскармливанию со стороны матери вскармливание новорожденного проводится сухой адаптированной молочной смесью.

• Новорождённым детям с развитием дыхательных нарушений в первые сутки жизни не рекомендуется рутинное ограничение жидкости с целью лечения ТТН [116],[117].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: новорожденным с ТТН рекомендована дотация физиологического объема жидкости (в первые сутки жизни – 40-60 мл/кг/сутки, у недоношенных – 60-80 мл/кг/сутки [118]. Ограничение объема жидкости у новорожденных с ТТН ассоциировано с более выраженной потерей массы тела, гипербилирубинемией, гипогликемией. Исследования, в которых продемонстрировано преимущество ограничения жидкости с целью лечения ТТН, в том числе экономическая целесообразность, имеют определенные ограничения: 1) небольшие по объему выборки (общее количество пациентов 64-70 новорожденных ГВ 34-42 недель) и 2) ограничение объема жидкости лишь по сравнению с изначально более высоким объемом жидкости, рекомендованным внутренним протоколом медицинского учреждения [119].

• Новорожденному ребенку с транзиторным тахипноэ рекомендуется селективное проведение инфузионной терапии и парентерального питания для обеспечения жидкостью и электролитами, дотации белков, жиров и углеводов, исходя из физиологических потребностей и патологических потерь, поддержания водно-электролитного баланса организма [120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: парентеральное питание проводится растворами для парентерального питания (код АТХ В05ВА) в случае невозможности дотации необходимого для гестационного возраста уровня потребности в белках, жирах, углеводах, электролитах и объема жидкости путем энтерального питания. Потребности в жидкости, белках, жирах, углеводах, электролитах в зависимости от ГВ и массы тела при рождении указаны в Клинических рекомендациях «Врожденная пневмония». Для парентерального питания используют: аминокислоты для парентерального питания (код АТХ В05ВА01), жировые эмульсии для парентерального питания (код АТХ В05ВА02), углеводы (код АТХ В05ВА03), растворы электролитов (код АТХ В05ХА), препараты кальция (код АТХ А12АА).