Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новорожденных

3. Лечение

Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений [2,14].

Лечебные мероприятия при ГЭРБ базируются на трех основных положениях:

1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом, нормализация образа жизни, режима дня и питания;

2) консервативная терапия;

3) хирургическая коррекция.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Диетотерапия

• Рекомендуется у новорожденных с ГЭРБ применение постуральной терапии или лечение изменением положения тела - при кормлении держать ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см [20]. Недопустимо перекармливание детей с ГЭРБ [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: положения на животе и на левом боку не рекомендуется применять в домашних условиях, так как они повышают риск синдрома внезапной смерти [14,22].

• Рекомендуется у новорожденных детей с ГЭРБ при неэффективности постуральной терапии применение диетической коррекции с использованием антирефлюксных (АР) молочных смесей, вязкость которых повышается за счет введения в состав загустителей для уменьшения частоты срыгиваний и рвот [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: использование специализированных продуктов, обогащенных сложными углеводами, позволяющих предупредить обратное движение содержимого желудка и улучшить его опорожнение, является принципиальным направлением диетотерапии ГЭРБ у детей. Для детей с нетяжелыми срыгиваниями и достаточными или несколько замедленными темпами нарастания массы тела, такой диетологический подход является весьма эффективным. Его результативность в сочетании с постуральной терапией составляет 90-95 % [14,23].

Наилучший эффект достигается при введении АР смесей на самых ранних стадиях заболевания.

При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются неперевариваемые полисахариды (ПС) (камедь рожкового дерева) следует помнить, что:

○ смеси являются лечебными и должны назначаться врачом;

○ требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка (1/2, 1/3 или 1/4);

○ назначаются на ограниченный срок;

○ не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;

○ являются только одним из компонентов лечебной программы.

Варианты назначения антирефлюксных смесей:

– В конце каждого кормления грудным молоком/адаптированной смесью назначается антирефлюксная (АР) смесь в количестве 1/2 – 1/4 от объема кормления.

– АР смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.

– АР смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 недель.

• Рекомендуется у новорожденных детей с ГЭРБ при неэффективности диетической коррекции с использованием антирефлюксных молочных смесей в течение 2-х недель, применение смесей на основе высокогидролизованного белка или аминокислотных смесей [2,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: смеси на основе высокогидролизованного белка особенно показаны в тех случаях, когда у ребенка наблюдаются другие симптомы, указывающие на атопические заболевания, такие как атопический дерматит [2].

Отсутствие улучшения клинической симптоматики в течение 2-х недель, свидетельствует о неэффективности выбранной тактики диетотерапии. В случае положительного эффекта, рекомендуется продолжить прием смеси до 12 мес., но не менее чем на 6 мес. [2,24,25].

3.1.2 Лекарственная терапия

• Новорожденным детям с неосложненным ГЭР рутинное назначение медикаментозной терапии не рекомендуется из-за недостаточной эффективности и недостаточности данных по безопасности, в большинстве случаев симптоматика у младенцев исчезает самостоятельно после 6 месяцев [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: имеющиеся данные не подтверждают эффективность применения ингибиторов протонного насоса (код АТХ А02ВС) для лечения характерных симптомов ГЭРБ у новорожденных детей. Кислотно-супрессивную терапию не следует применять у недоношенных детей из-за риска серьезных побочных эффектов [26,27].

• Рекомендована терапия ингибиторами протонного насоса (код АТХ А02ВС) (ИПН) - #эзомепразол** (код АТХ А02ВС05) новорожденным детям с выраженными симптомами ГЭРБ (беспокойство, отказ от кормления, плохая прибавка в весе) и картиной эзофагита средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести в случае неэффективности немедикаментозных методов коррекции [3,17,32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: #Эзомепразол** (код АТХ А02ВС05) вводится в суточной дозе 0,5 мг/кг на 1 прием внутрь. Средняя продолжительность терапии 4-6 недель. Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата [3,17].

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано новорожденным детям с ГЭРБ применение хирургического метода коррекции фундопликация/фундопликация лапароскопическая (по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе) (Фундопликация открытым доступом/Фундопликация лапароскопическим доступом) при длительно сохраняющейся эндоскопической картине рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии, при осложнениях ГЭРБ (кровотечения, стриктуры), при сочетании ГЭРБ с СГПОД [28,30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при отсутствии противопоказаний предпочтительна лапароскопическая фундопликация [28].

3.3 Иное лечение

Не применяется.