Полип толстой и прямой кишки

3. Лечение

Консервативное ведение пациентов

• Консервативное ведение, а именно наблюдение, без удаления эпителиальных доброкачественных новообразований, рекомендуется пациентам при обнаружении миниатюрных (1 – 5 мм) гиперпластических полипов прямой кишки и ректосигмоидного перехода, как правило, множественных, при условии, что гиперпластический характер этих полипов с высокой степенью достоверности определен по данным эндоскопического осмотра с использованием увеличения в комбинации с виртуальной хромэндоскопией [181, 224, 225, 226].

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4) – для взрослых.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5) – для детей.

Комментарии: гиперпластические полипы обладают крайне низким потенциалом малигнизации (менее 0,6 %) [198]. Подавляющее большинство миниатюрных (≤ 5 мм) полипов прямой кишки и ректосигмоидного перехода являются именно гиперпластическими полипами [224, 225].

Эндоскопическое лечение пациентов

• Рекомендуется эндоскопическое удаление всех поверхностных эпителиальных новообразований (ПЭНо) толстой кишки без эндоскопических признаков глубокой инвазии, кроме миниатюрных (1 – 5 мм) гиперпластических полипов прямой кишки и ректосигмоидного перехода [181, 226, 227-229].

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: роль аденом и зубчатых образований в канцерогенезе, как и эффективность их удаления в прерывании последовательности развития рака толстой кишки доказана в многочисленных исследованиях [227-230].

Эпителиальные новообразования толстой кишки < 10 мм

• Рекомендуется использовать методику «холодной» щипцовой биопсии (ХЩБ) для удаления эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки размером ≤ 2 мм [231-237].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 1).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: ХЩБ позволяет полностью удалить эпителиальное новообразование толстой кишки размером ≤ 2 мм в 95,5-100 % случаев [232-234, 237]. По данным рандомизированных исследований, ХЩБ не уступает «холодной» петлевой полипэктомии по частоте полной резекции и превосходит ее по частоте извлечения удаленных образований [235, 236].

• Не рекомендуется использовать методику «горячей» биопсии (ГБ) для удаления эпителиальных новообразований толстой кишки вне зависимости от их размеров [181, 237, 238, 239].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в рандомизированных исследованиях ГБ достоверно уступала «холодной» полипэктомии по частоте удаления в пределах здоровых тканей и приводила к более выраженному термическому повреждению биопсийного материала [238-240]. Удаление эпителиальных новообразований толстой кишки ≤ 5 мм методикой ГБ приводит к выявлению остаточной ткани новообразования в 10-17 % случаев [241, 242].

• Рекомендуется использовать методику «холодной» полипэктомии (ХП) в качестве основного метода удаления плоских (II типа) и полиповидных на широком основании (Is типа) эпителиальных новообразований толстой кишки размером < 10 мм [243-245].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: согласно данным двух метаанализов, включавших 12 исследований (2481 пациентов, 4535 образований) и 8 исследований (1665 пациентов, 3195 образований) и сравнивающих результаты применения «горячей» полипэктомии (ГП) и «холодной» полипэктомии (ХП), не выявлено достоверной разницы по частоте удаления новообразований размером < 10 мм в пределах здоровых тканей. Продолжительность процедуры, по данным обоих метаанализов, была достоверно выше при ГП [243, 244]. Несмотря на то, что отсроченное кровотечение возникало чаще после «горячей», чем после ХП, разница не достигала уровня статистически достоверных значений [244]. В тоже время, рандомизированное исследование, сравнивающее ХП и ГП у пациентов, находящихся на антитромботической терапии, показало достоверно более низкий риск отсроченного кровотечения в группе «холодной» полипэктомии [246].

• Рекомендуется при подозрении на тяжелую дисплазию или раннюю карциному в эпителиальном новообразовании толстой кишки размером < 10 мм удаление его с использованием методики эндоскопической резекции слизистой толстой кишки у пациентов старше 18 лет (ЭРСО/EMR) [247, 248].

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: ХП приводит к более поверхностному удалению эпителиальных новообразований толстой кишки, по сравнению с ГП: частота наличия мышечной пластинки слизистой в препарате не отличалась в группах ГП и ХП, однако ткани подслизистого слоя чаще выявлялись в препаратах после «горячей» полипэктомии [249]. По данным ретроспективного исследования, сравнивающего морфологические результаты ХП и ЭРСО, глубина резекции в гистологическом препарате (от уровня мышечной пластинки слизистой) в группах ХП и ЭРСО составили 76 и 338 мкм, соответственно (p < 0.001) [250]. Частота удаления новообразований с положительными или не подлежащими морфологической оценке вертикальными краями резекции чаще наблюдалась в группе ХП, чем ЭРСО, 6 % и 1 %, соответственно (p < 0.05) [250].

Эпителиальные новообразования толстой кишки 10-19 мм

• Рекомендуется выполнять удаление плоских (II типа) и полиповидных на широком основании (Is типа) эпителиальных новообразований толстой кишки размером 10-19 мм методикой эндоскопической резекции слизистой толстой кишки (ЭРСО/EMR) или «горячей» (ГП), либо «холодной» полипэктомии (ХП) [245, 251, 252].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: ЭРСО и ГП обладают сходной частотой полной резекции при удалении эпителиальных новообразований размером до 14 мм [241, 252]. Подслизистая инъекция раствора снижает риск глубокого термического повреждения кишечной стенки.

• Рекомендуется выполнять эндоскопическую резекцию слизистой толстой кишки (ЭРСО/EMR) при удалении эпителиальных новообразований толстой кишки единым блоком или в пределах здоровых тканей с минимально возможным количеством ее фрагментов [252-254].

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: эндоскопическое удаление эпителиальных новообразований толстой кишки фрагментами является независимым фактором риска местного рецидива [253]. Согласно крупному мультицентровому исследованию, частота местного рецидива повышалась только при удалении образования 3^мя и более фрагментами [254]. Сроки возникновения рецидива также зависели от количества фрагментов: они были минимальными (3.8 ± 1.9 месяцев) при удалении опухоли 5^ю и более фрагментами [253].

• Рекомендуется для подслизистой инъекции при проведении эндоскопической резекции слизистой оболочки использовать как физиологический раствор натрия хлорида**, так и более вязкие растворы [245, 252, 254, 255].

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: согласно данным метаанализа, использование более вязких растворов при выполнении ЭРСО повышает вероятность удаления единым блоком и снижает риск неполного удаления опухоли, не оказывая влияние на развитие осложнений [255].

• Не рекомендуется выполнение рутинного профилактического клипирования дефекта слизистой с целью предупреждения отсроченного кровотечения после эндоскопического удаления эпителиальных новообразований толстой кишки у совершеннолетних больных [256, 257].

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: согласно данным двух метаанализов, профилактическое клипирование дефекта слизистой с целью предупреждения отсроченного кровотечения не продемонстрировало преимуществ как в общей группе, так и при новообразованиях размером > 20 мм [256, 257]. Профилактическое клипирование приводит к увеличению продолжительности вмешательства [258].

Эпителиальные новообразования толстой кишки > 20 мм

• Рекомендуется выбирать методику удаления плоского или полиповидного на широком основании эпителиального новообразования толстой кишки размером ≥ 20 мм в зависимости от предварительной эндоскопической оценки его морфологического строения у пациентов старше 18 лет [259, 260].

Уровень убедительности рекомендации – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: выбор метода удаления (фрагментарная ЭРСО или ЭДПС) в зависимости от эндоскопической оценки морфологического строения опухоли позволяет избежать необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств у ряда пациентов [259]. По сравнению с ЭРСО, ЭПДС ассоциирована с более высокой частотой полной резекции, а также с меньшим вовлечением латеральных краев резекции и рецидивом, обладает преимуществом в гистологической оценке препарата [260].

• Рекомендуется проводить эндоскопическое удаление плоского или полиповидного на широком основании эпителиального новообразования ободочной кишки размером ≥ 20 мм с высоким/существенным риском наличия фокуса злокачественной опухоли единым блоком. Методом выбора является диссекция в подслизистом слое или гибридная диссекция в подслизистом слое у лиц старше 18 лет [261, 262].

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проводить эндоскопическое удаление плоского или полиповидного на широком основании эпителиального образования ободочной кишки размером ≥ 20 мм без эндоскопических признаков глубокой инвазии методом эндоскопической резекции слизистой оболочки одним или нескольким фрагментами, или диссекцией в подслизистом слое у пациентов старше 18 лет, в зависимости от опыта лечебного учреждения [263-265].

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: согласно метаанализу, при удалении новообразований размером ≥ 20 мм после ЭРСО фрагментами частота местного рецидива составляет 20 % [266]. ЭДПС повышает вероятность полного удаления образования по сравнению с ЭРСО и снижает риск местного рецидива, однако эти преимущества достигаются за счет большего риска перфораций и увеличения продолжительности вмешательства. Потенциальная необходимость в хирургическом вмешательстве по поводу осложнений ЭДПС больше, чем по поводу осложнений ЭРСО [264, 267, 268].

По данным одного из самых крупных исследований, посвященных ЭРСО/EMR, риск местного рецидива после ЭРСО/EMR фрагментами составляет 16 % и 4 % через 4 и 16 месяцев после вмешательства, соответственно, причем размер рецидива был ≤ 5 мм в 71,7 % случаев, а его эндоскопическое лечение успешным в 93,1 % случаев [265]. Факторами риска развития местного рецидива после ЭРСО фрагментами явились размер новообразования > 40 мм, массивное кровотечение во время вмешательства и наличие тяжелой дисплазии / HGD [269].

• В случае отсутствия в медицинской организации достаточного опыта удаления «сложных» эпителиальных новообразований толстой кишки через эндоскоп (размером > 40 мм, занимающих более 2/3 окружности кишки, рецидивных, с отсутствием «лифтинга») рекомендуется маршрутизировать совершеннолетнего пациента в учреждение экспертного уровня [270-272].

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: ЭРСО/EMR или ЭДПС/ESD при удалении сложных эпителиальных новообразований толстой кишки, проводимые в специализированных профильных центрах, являются эффективными и достаточно безопасными процедурами [270, 272].

• Рекомендовано применение трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ), как альтернативного метода локального удаления больших и гигантских эпителиальных новообразований прямой кишки у пациентов старше 18 лет [273, 274].

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: опубликовано несколько метаанализов сравнивающих ТЭМ и ЭДПС/ESD для удаления крупных эпителиальных новообразований и раннего рака прямой кишки. Длительность выполнения ЭДПС/ESD была достоверно выше, чем ТЭМ, другие показатели, включая частоту осложнений, рецидивов и частоту удаления единым блоком, не отличались. Послеоперационный койко-день был больше в 1,6 раза после ТЭМ [275]. По данным другого метаанализа длительность вмешательства была ниже в группе ЭДПС/ESD, а длительность госпитализации – в группе ТЭМ [276]. Таким образом, данных, позволяющих сделать однозначный выбор в пользу того или иного типа вмешательства, недостаточно, и в настоящее время он зависит от опыта конкретной клиники и ее специалистов.

• Рекомендуется (при наличии возможности и необходимого оборудования) маркировать маркером эндоскопическим BLACK EYE новообразования толстой кишки у больных после 18 лет, подозрительные на ранний рак, а также иные новообразования при ожидаемой сложности их обнаружения во время хирургического вмешательства и\или повторного эндоскопического обследования [275].

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: эндоскопическая маркировка BLACK EYE в местах локализации подозрительных на наличие малигнизации новообразований, а также выявленного раннего рака, помогает идентифицировать место резекции при контрольной колоноскопии или во время хирургического вмешательства. Предпочтительно размечать более одной, как правило 2-3 метки, на разных стенках кишки дистальнее новообразования и подробно документировать детали инъекции (материал, объем, положение относительно новообразований) в протоколе исследования. Несмотря на то, что имеются сведения о возможных осложнениях после введения эндоскопической маркировки BLACK EYE, проявляющихся лихорадкой, болями в животе, и даже формированием абсцессов, показано, что введение BLACK EYE после предварительной подслизистой инъекции физиологического раствора натрия хлорида** является безопасным. Маркер эндоскопический BLACK EYE для эндоскопического татуажа на основе стерильных углеродных микрочастиц обладает лучшим профилем безопасности [275].

Эпителиальные новообразования толстой кишки на ножке

• Рекомендуется использовать методику горячей полипэктомии (ГП) для удаления эпителиальных новообразований толстой кишки на ножке (тип 0-Ip), а также применение механического гемостаза (с помощью устройства для наложения лигатур однократного применения или клип-аппликатора) с целью профилактики непосредственного и отсроченного кровотечения при удалении полипов типа 0-Ip с размером головки ≥ 20 мм и/или ножки ≥ 10 мм в диаметре [181, 226, 245, 252, 276, 277].

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 1) – для взрослых.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5) – для детей.

Комментарии: основным методом удаления полипов на ножке является ГП. Основным видом осложнений при удалении таких новообразований является отсроченное кровотечение. Такие способы механического гемостаза, как эндоскопическое лигирование или клипирование, снижают риск кровотечения после удаления эпителиальных новообразований на ножке [278, 279]. Наибольший эффект профилактики кровотечения продемонстрирован при новообразованиях на ножке размером > 20 мм [280].