Внутрижелудочковое нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного
Применяется · Размещена 2025-09-29
Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов», Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ )
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Специальных методов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний не существует. При диагностике ВЖК проводится терапия сопутствующей патологии и развившихся осложнений ВЖК.
3.1 Сопутствующая симптоматическая терапия
Новорожденному с ВЖК при выявлении судорожного синдрома рекомендуется назначение противосудорожной терапии [124–128].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: показанием к противосудорожной терапии являются клинические судороги или признаки судорожной активности, выявленные при проведении амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ). К препаратам противосудорожной терапии относятся: производные бензодиазепина (код АТХ N05CD), барбитураты и их производные (код АТХ N03AA), другие противоэпилептические препараты (код АТХ N03AX), производные жирных кислот.
Перечень препаратов, используемых для противосудорожной терапии, может быть изменен в соответствии с локальными протоколами и формулярами.
Новорожденному с ВЖК при сохраняющихся изменениях в коагулограмме после профилактики геморрагической болезни новорожденных, характерных для дефицита витамин К-зависимых факторов, рекомендуется назначение витамина К (код АТХ В02ВА) – фитоменадиона [129,130].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: фитоменадион (код АТХ В02ВА) назначается внутримышечно или внутривенно в дозе: доношенным новорожденным и недоношенным детям массой тела 2500 г и более – 1 мг (0,1 мл); недоношенным новорожденным массой тела менее 2500 г – 0,4 мг/кг (0,04 мл/кг).
При отсутствии фитоменадиона (код АТХ В02ВА) допустимо использовать менадиона натрия бисульфит** (код АТХ В02ВА) в дозе 1 мг/кг/сут (0,1 мл/кг/сут) внутримышечно, но не более 4 мг в сутки [131].
Новорожденному с ВЖК рекомендуется назначение других гемостатических средств системного действия (код АТХ B02BX) – этамзилата** [132]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: этамзилат** (код АТХ В02ВХ) применяют внутривенно 12,5 мг/кг (0,1мл/кг) каждые 6 часов в течение 4 дней [132].
Выполнение данной тезис-рекомендации для новорожденных детей ГВ 35 недель и более с диагностированным ВЖК 1 степени в стадии кистообразования не применимо.
Новорожденному с впервые выявленным ВЖК или прогрессией ВЖК в сочетании с коагулопатией рекомендуется коррекция факторов свертывания крови [133–137].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и спектр анализируемых показателей зависит от возможностей лаборатории медицинской организации (МО). Определение коагулопатии у недоношенных и доношенных новорожденных при рождении в зависимости от гестационного возраста (ГВ) и постнатального возраста представлены в таблице 1 [134].
Таблица 1. Уровни протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни с коагулопатией [114] (модифицированная из Andrew M. et. al., 1988, Christensen RD. et.al.,2014)
Гестационный возраст (недели) | ПВ (сек) верхний предел (95 центиль) | АЧТВ (сек) верхний предел (95 центиль) | Фибриноген (г/л) нижний предел (5 центиль) |
˂28 | >21 | >64 | <0,71 |
28-34 | >21 | >57 | <0,87 |
30-36 | >16 | >79 | <1,5 |
≥37 | >16 | >55 | <1,67 |
Постнатальный возраст у детей ГВ 30-36 недель | ПВ (сек) | АЧТВ (сек) | Фибриноген (г/л) |
5 дней | >15 | >74 | <1,6 |
30 дней | >14 | >62 | <1,5 |
90 дней | >15 | >51 | <1,5 |
Постнатальный возраст у детей ГВ ≥37недель | ПВ (сек) | АЧТВ (сек) | Фибриноген (г/л) |
5 дней | >15 | >60 | <1,62 |
30 дней | >14 | >55 | <1,62 |
90 дней | >14 | >50 | <1,5 |
Доза свежезамороженной плазмы (СЗП) составляет 10-20 мл/кг [138]. Длительность трансфузии не должна превышать 4 часов [139].
Криопреципитат может быть назначен, если сохраняется плазменная концентрация фибриногена <1,0 г/л, несмотря на проводимые трансфузии СЗП. Криопреципитат может быть назначен перед СЗП, либо в сочетании с СЗП, в случае очень низкой концентрации фибриногена плазмы (менее 0,5 г/л), или быстрого его снижения, или массивного кровотечения. Для новорожденных объем криопреципитата составляет 5-10 мл/кг массы тела [140].
Новорожденному с ВЖК при выявлении анемии, требующей коррекции, рекомендуется гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови [141].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови проводится в соответствии с клиническим рекомендациям Ранняя анемия недоношенных 2021г2
Новорожденному с ВЖК при выявлении тромбоцитопении, требующей коррекции, рекомендуется гемотрансфузия концентрата тромбоцитов [142–145].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Показания для гемотрансфузии концентрата тромбоцитов представлены в таблице 2 [146].
Таблица 2. Показания для гемотрансфузии концентрата тромбоцитов у новорожденных, модифицировано (Sparger K. et. al. 2015, Girelli G. et. al. 2015, Curley A. et. Al., 2019) [147–149].
Количество тромбоцитов (х109/л) | Необходимость в гемотрансфузии концентрата тромбоцитов |
<25 | Всем новорожденным |
25-49 | Детям массой тела менее 1000 г в первую неделю жизни Нестабильное состояние (сепсис, флюктуация АД) Сопутствующая коагулопатия Значительное кровотечение в предшествующие 72 часа (в т.ч. ВЖК 3 степени, паренхиматозное кровоизлияние) Перед хирургическим вмешательством Постоперационный период (72 ч) |
50-100 | Активное кровотечение Внутричерепное кровоизлияние у детей с аллоиммунной тромбоцитопенией До или после нейрохирургического вмешательства |
2 РОН. Клинические рекомендации «Ранняя анемия недоношенных»., 2021.
3.2 Хирургическое лечение
Новорожденному с ВЖК при выявлении постгеморрагического расширения желудочков головного мозга рекомендуется нейрохирургическое вмешательство [150].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Цель нейрохирургического вмешательства – нормализация ликвородинамики и эвакуация из ликворных пространств крови и продуктов ее распада. К основным методам, используемым для достижения этой цели, относятся: пункция желудочка головного мозга и удаление гематомы головного мозга; спинномозговая пункция; дренирование боковых желудочков головного мозга наружное или установка вентрикулярного дренажа наружного, вентрикуло-перитонеальное шунтирование; комплекс исследований для диагностики образования головного мозга [150]. Решение о необходимости и методе нейрохирургического вмешательства принимается врачом-нейрохирургом.
Критериями первичного приема (осмотра, консультации) врача-нейрохирурга являются признаки внутричерепной гипертензии, проявляющиеся при нейросонографии прогрессирующим увеличением размеров боковых желудочков более 97-го центиля для определенного гестационного возраста и/или опережающим ростом окружности головы (более 14 мм в неделю).
Таблица 3. Нормальные параметры вентрикулярной системы у доношенных новорожденных детей (Наумова Э.Х., 2003) [151].
| Высота тела БЖ(1) | Ширина лобного рога БЖ(2) | Высота затылочного рога БЖ (1) | Высота височного рога БЖ (1) | Ширина 3 желудочка (2) | Передне-задний размер 4 желудочка (3) |
Доношенные | 4,0±0,06 | 4,05±0,07 | 11,95±0,08 | 2,2±0,08 | 2,98±0,08 | 4,95±0,06 |
Таблица 4. Размеры переднего рога бокового желудочка у недоношенных детей (Whitelow A., 2007) [151].
ГВ (нед) | 26 | 28 | 30 | 32 | 34 | 36 |
Ширина переднего рога бокового желудочка 97 центиль (мм) | 0 | 0,5 | 1 | 1,5 | 2 | 3 |
3.3 Иное лечение
Лечебно-охранительный режим подразумевает создание оптимальных условий выхаживания недоношенных новорожденных.
Важной составляющей в лечении недоношенных является достаточное поступление энтерального питания (материнское молоко, обогащенное фортификатором или сухая/жидкая специализированная молочная смесь для вскармливания недоношенных и маловесных детей) или, в случаях интолерантности к энтеральному питанию, назначение парентерального питания [152].
Питание доношенных новорожденных подразумевает вскармливание материнским молоком или сухой адаптированной молочной смесью для вскармливания детей с рождения при отсутствии или недостаточной лактации, либо при наличии противопоказаний к грудному вскармливанию со стороны матери.