Гиперплазия эндометрия

3. Лечение

Терапия ГЭ включает консервативное (гормональное) и оперативное лечение. Выбор тактики ведения ГЭ зависит от патолого-анатомического заключения, возраста пациентки, ее репродуктивных планов, наличия факторов риска ГЭ и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии [25], [26], [27]. Цель терапии ГЭ состоит в купировании АМК, профилактике рецидивов ГЭ и развития РЭ.

3.1 Тактика ведения пациенток с ГЭ без атипии

• Рекомендуется после патолого-анатомической верификации диагноза ГЭ в качестве медикаментозной терапии локальное воздействие #левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы 52 мг (по АТХ – Внутриматочные контрацептивы) [47], [48], [49], [50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Эффективность левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС) 52 мг при ГЭ без атипии составляет 72-100% при минимальном системном воздействии и побочных эффектов [6], [23], [47], [48], [49], [50].

• Рекомендуется после патолого-анатомической верификации диагноза ГЭ терапия прогестагенами (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) – гестагены) в непрерывном или пролонгированном циклическом режимах в качестве альтернативы ЛНГ-ВМС [47], [48], [49], [50], [51], [52].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: гестагены в циклическом режиме менее эффективны для регрессии ГЭ без атипии в сравнении с непрерывным режимом приема и ЛНГ-ВМС [6], [23], [45], [47], [48], [49], [50], [52]. По результатам обзора 2020 года, включающего 11 рандомизированных клинических исследований, эффективность ЛНГ-ВМС составила до 92%, оральных прогестагенов – до 72% [49].

• Рекомендуется применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) при сочетании ГЭ с миомой матки и эндометриозом [26], [27], [53], [54], [55], [56].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4), для детей – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Применение аГн-РГ целесообразно при сочетании ГЭ с миомой матки или эндометриозом [53], [54], [55], [56]. При выраженных симптомах эстроген-дефицита и необходимости проведении терапии более 6 месяцев целесообразно назначение возвратной терапии препаратами для непрерывного режима менопаузальной гормонотерапии [56].

• Рекомендуется при патолого-анатомически верифицированной ГЭ проводить терапию #левоноргестрелом в форме внутриматочной терапевтической системы 52 мг (по АТХ – Внутриматочные контрацептивы) или прогестагенами в течение 6 месяцев с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала эндометрия (при наличии внутриматочной терапевтической системы – без ее удаления) для определения дальнейшей тактики ведения [26], [27], [48], [50], [51], [52], [57], [58], [59].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3), для детей – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Для контроля эффективности лечения ГЭ без атипии забор ткани эндометрия для патолого-анатомического исследования может быть произведено как при биопсии, так и при ГС, диагностическом выскабливании слизистой полости матки. Проведение 6 месячного курса терапии ЛНГ-ВМС (в сравнении с 3-х месячным) увеличивает эффективность регресса ГЭ с 84% до 100%, пероральных прогестагенов с 50% до 72% [57]. Если отсутствуют побочные эффекты и пациентка не заинтересована в беременности, целесообразно продлить терапию ЛНГ-ВМС на срок до 5 лет, для снижения риска рецидивов ГЭ, проводя ежегодный УЗИ-мониторинг за состоянием эндометрия, при необходимости, биопсию эндометрия [58], [59].

• Рекомендуется информировать пациентку о возможности рецидива ГЭ после завершения курса терапии [26], [27], [51], [58], [59].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3), для детей – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ЛНГ-ВМС и пероральные гестагены (в пролонгированном циклическом или непрерывном режимах) эффективны в достижении регресса ГЭ без атипии. Несмотря на более высокую эффективность ЛНГ-ВМС в сравнении с пероральными гестагенами после отмены 6-месячного курса терапии частота рецидивов в обеих группа через 2 года достигала 40% [50]. Рецидивы значительно чаще возникают у пациенток с ИМТ ≥35 кг/м².

• Рекомендуется при отсутствии эффекта от консервативного лечения и прогрессировании ГЭ рассмотреть вопрос о хирургическом лечении (гистерэктомия, по возможности, лапароскопическим доступом или резекция эндометрия под гистероскопическим контролем (гистерорезектоскопия)) [26], [27], [60], [61], [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Вопрос о гистерэктомии решается при незаинтересованности пациентки в реализации репродуктивной функции, при прогрессировании ГЭ в АГЭ, при рецидиве ГЭ после 12 месячного курса лечения, при отказе пациентки от консервативного лечения [27].

• Не рекомендуется проводить абляцию эндометрия для лечения ГЭ [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2 Тактика ведения женщин с АГЭ

• Рекомендуется при АГЭ проведение гистерэктомии, по возможности, лапароскопическим доступом [26], [27], [61], [62], [63], [64], [65].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4), для детей – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Необходимо проведение гистерэктомии ввиду высокой вероятности сопутствующего РЭ (по некоторым данным диагностируется в 30-40% случаев) [63], [64], [65].

Окончательный объем – гистерэктомия с маточными трубами, а в ряде случаев – гистерэктомия с придатками, решается в зависимости от сопутствующей патологии и факторов риска [65].

• Рекомендуется при выявлении АГЭ у пациенток репродуктивного возраста с настойчивым желанием сохранить детородную функцию и отказе от гистерэктомии, проведение врачебной комиссии для определения возможности консервативного лечения путем локального введения #левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы (по АТХ – Внутриматочные контрацептивы) или прогестагенами (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) – Прогестагены) в непрерывном режиме с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) каждые 3 месяца с уточнением дальнейшей тактики ведения [26], [27], [66], [67], [68], [69], [63], [64], [65], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2), для детей – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарии: О возможности проведения консервативной терапии свидетельствуют литературные данные о частоте регрессии заболевания в 85,6% случаев, в то время как рецидив возможен в 26% случаев [73]. При оценке результатов применения ЛНГ-ВМС и оральных прогестагенов (по АТХ – Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания) выявлено, что регрессия ГЭ, индуцированная ЛНГ-ВМС, происходит достоверно чаще (90% по сравнению с 69%) [48]. При АГЭ вероятность сопутствующего РЭ диагностируется в 30-40% случаев, что свидетельствует о целесообразности гистерэктомии при АГЭ [63], [64].