Митральный стеноз

3. Лечение

Стратификация риска при планировании хирургического лечения пациента с митральным стенозом

Для выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей является выявление факторов риска и прогнозирование исхода операции. С этой целью используются формулы для оценки риска летального исхода, представленные на сайтах Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons – STS) [175] и Европейской системы оценки риска кардиохирургических операций (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation – EuroSCORE) (Приложение Г5, Г6) [176]. Логистический EuroSCORE ≥ 10 %, EuroSCORE II ≥ 4 % или уровень оперативного риска ≥ 10 %, по данным шкалы STS, предложены как критерии высокого риска [177, 178]. Выбор дополнительных методов обследования для верификации сопутствующих заболеваний определяется клинической ситуацией. При планировании лечения пациента важно учитывать ряд факторов, не включенных в шкалы EuroSCORE и STS, но влияющих на риск осложнений вмешательства на МК. Хрупкость – снижение физиологического резерва и возможности поддерживать гомеостаз, что повышает чувствительность к стрессу и, соответственно, риски осложнений при хирургических и транскатетерных вмешательствах. Оценка хрупкости базируется на ряде объективных критериев, для решения этой задачи разработаны соответствующие шкалы [179-181]. С высоким риском осложнений и плохим прогнозом после хирургических вмешательств на МК ассоциированы состояние недостаточного питания, истощение, а также когнитивные нарушения [182, 183]. Патология других органов и систем – заболевания почек, печени, легких. Печеночная недостаточность до операции ассоциирована с повышенным риском осложнений. Имеющаяся у пациента хроническая болезнь почек 4 и 5 стадии (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин.) обусловливает высокий риск развития в ближайшем послеоперационном периоде острой почечной недостаточности, необходимости диализа, тяжелых осложнений и неблагоприятного исхода. Патология легких в сочетании с болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде после вмешательства на МК с использованием полной срединной стернотомии в случае продленной искусственной вентиляции легких является фактором риска осложнений со стороны дыхательной системы [184-186]. Так как с возрастом пациента растет встречаемость и тяжесть сопутствующих заболеваний, верная оценка соотношения риска и пользы того или иного метода лечения усложняется. Планируя лечение пациента, необходимо принимать во внимание возможности, опыт и результаты конкретной клиники, где будет лечиться пациент. В решении этих задач основную роль должна играть мультидисциплинарная команда специалистов.

3.1 Консервативное лечение

Профилактика обострения ревматической лихорадки

• Рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим МС [30, 32, 172].

EОК\РКО I А (УУР C, УДД 5)

Комментарии: рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пациенты, которые имели одну ревматическую атаку, имеют высокий риск повторных обострений ревматизма. У страдающих ревмокардитом повышена склонность к повторным ревматическим атакам, в связи, с чем их вторичная профилактика имеет большое клиническое значение, предупреждая прогрессирование порока, декомпенсацию ХСН, тромбоэмболические события в магистральные сосуды. Непрерывная антибактериальная профилактика, в совокупности с установлением лабораторно подтвержденного этиологического агента ревматизма, доказала свою эффективность. Пожизненная профилактика показана пациентам с МС высокого риска (носительство стрептококка группы А).

Профилактика инфекционного эндокардита

• Рекомендуется проводить профилактику инфекционного эндокардита согласно действующим клиническим рекомендациям «Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств» [188].

EОК/РКО I B (УУР С, УДД 5)

Лечение АГ и гиполипидемическая терапия

• Рекомендуется лечение АГ у пациентов с МС в соответствии с клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых» [30, 32, 189].

EОК/РКО IIa B (УУР С, УДД 5)

• Применение статинов рекомендовано всем пациентам с МС для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, основываясь на стандартных шкалах риска согласно действующим клиническим рекомендациям «Нарушения липидного обмена» [30, 32, 190].

EОК/РКО IA (УУР С, УДД 5)

Комментарий: пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия. В то же время тщательная оценка и воздействие на факторы риска развития атеросклероза важны у пациентов с поражением МК для профилактики, сопутствующей ИБС.

Лечение нарушений ритма сердца

• Рекомендуется контроль ритма у пациентов с МС с синусовым ритмом, у которых симптомы возникают в покое, или с синусовой тахикардией для купирования клинических симптомов [30, 32, 60-65].

ЕОК\РКО I С (УУР В, УДД 2)

• Рекомендуется контроль ритма у пациентов с МС, ФП и быстрым желудочковым ответом, для контроля частоты желудочкового ритма при ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина** или селективных блокаторов кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды [30, 32, 64, 66, 67-70].

ЕОК\РКО I A (УУР В, УДД 1)

• При неэффективности или невозможности использования других ритм-урежающих препаратов, а также пациентам с нестабильной гемодинамикой или значительно сниженной ФВ ЛЖ рекомендовано рассмотреть возможность применения в/в #амиодарона** для контроля частоты сердечных сокращений [71-73].

ЕОК\РКО IIb B (УУР В, УДД 2)

Комментарии: хотя бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, регулирующие сердечный ритм, могут временно улучшать симптомы, применение препаратов с отрицательным дромотропным эффектом у пациентов с МС и синусовым ритмом остается спорным. Несмотря на то, что снижение частоты сердечных сокращений и увеличение диастолического наполнения снижает трансклапанный градиент давления, в соответствии с данными проведенных исследований бета-адреноблокаторы могут уменьшить толерантность к физической нагрузке, связанного в основном с уменьшением сердечного выброса из-за фиксированного ударного объема. Тем не менее, в настоящее время существуют несколько рандомизированных исследований, согласно которым бета-адреноблокаторы и ивабрадин** у пациентов с МС способны улучшить толерантность к физическим нагрузкам и уменьшить симптомы. При симптомах застоя в легких показано ограничение соли и эпизодическое назначение диуретиков. Дигоксин** неэффективен у пациентов с МС на фоне синусового ритма, за исключением случаев подтвержденной ЛЖ- или ПЖ-дисфункции [60-66, 74].

Антикоагулянтная терапия до протезирования митрального клапана

• Рекомендуется назначение антагонистов витамина К (варфарин**) пациентам с МС и ФП (впервые возникшей, пароксизмальной) с целью профилактики ТЭО с оценкой риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc (Приложение Г3) [30, 32, 74-76].

ЕОК/РКО I С (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется назначение антагонистов витамина К (варфарин**) пациентам с МС с синусовым ритмом при наличии системной тромбоэмболией в анамнезе или наличии тромба в левом предсердии [30, 32, 74-76].

ЕОК/РКО I С (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется рассмотреть возможность назначения антагонистов витамина К (варфарин**) у пациентов с МС, если на ЭхоКГ выявляется феномен спонтанного эхо-контрастирования или увеличения ЛП (диаметр > 50 мм в М-режиме или объем ЛП > 60 мл/м²) с целью профилактики ТЭО [30, 32, 74-76, 163].

ЕОК/РКО IIb A (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется назначение только антагонистов витамина К пациентам с МС умеренной или тяжелой степени и ФП с целью профилактики ТЭО [77-81].

ЕОК/РКО I А (УУР C, УДД 5)

• Рекомендуется в случае назначения антагонистов витамина К достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0-3,0), которое следует регулярно оценивать. На этапе подбора каждые 1-3 дня, при подобранной дозе 1 раз в 3-4 недели [80-86].

ЕОК/РКО I А (УУР В, УДД 1)

Комментарии: во время подбора индивидуальной дозы варфарина** необходимо контролировать значение МНО каждые 1-3 дня до получения двух последовательных близких значений МНО в пределах целевого диапазона. Это позволяет говорить о достижении терапевтического диапазона антикоагуляции. В дальнейшем контроль МНО необходимо осуществлять 1 раз в 3-4 недели. В случае развития чрезмерной гипокоагуляции изменения дозы варфарина** или назначения сопутствующей терапии, способной повлиять на уровень МНО, его значение необходимо определить через 4–5 дней для подтверждения пребывания МНО в терапевтическом диапазоне [43].

Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0–3,0, в том числе у пожилых, пациентов. Оптимальным считается время пребывания значений МНО в терапевтическом диапазоне ≥ 65 %. Принятые ранее значения МНО 1,6–2,2 для пожилых пациентов в настоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО < 2,0.

К более низким значениям МНО в пределах целевого диапазона (2,0–2,5) следует стремиться при приеме варфарина** в комбинации с ацетилсалициловой кислотой** или клопидогрелом** или при возобновлении терапии после кровотечения.

Системные тромбоэмболии встречаются у 10–20 % пациентов с МС. Риск тромбоэмболии возрастает с возрастом и наличием фибрилляции предсердий. Одна треть случаев тромбоэмболии происходит в течение месяца после начала фибрилляции предсердий и две трети – в течение года. Нет доказательств, что частота случаев тромбоэмболии связана с тяжестью МС, сердечным выбросом, размером левого предсердия и даже с наличием симптомов сердечной недостаточности. Тромбоэмболия может быть первым проявлением МС. У пациентов с наличием ее в анамнезе рецидив наблюдается в 15–40 случаях на 100 пациентов в месяц [16, 45-48, 87].

Ретроспективные исследования показали 4–15-кратное уменьшение случаев тромбоэмболий, как системных, так и легочных при антикоагулянтной терапии. В большинстве их участвовали пациенты, которые имели один эпизод тромбоэмболии до начала антикоагулянтной терапии [45, 88]. Наибольшая эффективность антикоагулянтной терапии выявлена среди пациентов с высоким риском тромбоэмболии. К пациентам с МС, имеющим высокий риск тромбоэмболий в будущем, относят тех, у которых ранее были тромбоэмболии либо имеется пароксизмальная или постоянная фибрилляция предсердий [16, 45-48, 87, 88].

• ПОАК (B01A: Антитромботические средства) не рекомендованы для профилактики ТЭО пациентам с умеренным и тяжелым МС [16, 32, 45-48].

ЕОК/РКО III А (УУР С, УДД 5)

Антикоагулянтная терапия после протезирования митрального клапана

• Рекомендуется антикоагулянтная терапия пациентам после имплантации биопротеза (биопротез митрального клапана***), имеющим иные показания к антикоагулянтной терапии (ФП, при CHA2DS2VASс у женщин более 3 баллов, у мужчин более 2 баллов, венозные тромбозы, гиперкоагуляция или, с меньшей степенью доказательности, выраженная дисфункция левого желудочка с ФВ ЛЖ менее 35 %) (Приложение Г3) [59, 105-108].

EOK\РКО I C (УУР В, УДД 2)

• Рекомендуется пероральная антикоагулянтная терапия с использованием антагонистов витамина К (варфарин**) всем пациентам с биопротезом (биопротез митрального клапана***) в течение первых 3-х месяцев после имплантации биопротеза митрального клапана*** или после хирургической пластики митрального клапана [32].

ЕОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

• Рекомендуется пероральная антикоагулянтная терапия с использованием антагонистов витамина К (варфарин **) всем пациентам с механическим протезом МК (протез митрального клапана механический двустворчатый***) пожизненно [32].

ЕОК\РКО I А (УУР C, УДД 5)

• Рекомендуется поддерживать МНО на уровне 2,5 (в диапазоне от 2,5 до 3,5) у пациентов с любым имплантированным механическим клапаном (протез митрального клапана механический двустворчатый***), не имеющих факторов риска тромбоэмболических осложнений и на уровне 3,0 (в диапазоне 3,0-3,5) при наличии одного и более фактора [32, 109].

EОК\РКО I B (УУР В, УДД 3)

Комментарии: необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,5–3,5 у пациентов c протезом МК и без факторов риска тромбообразования. И не менее 3,0-3,5 у пациентов с протезом МК механическим двустворчатым*** и факторами риска тромбообразования (фибрилляция предсердий, ЛП > 5 см, ФВ < 35 %, наличие эффекта спонтанного контрастирования, сочетанное протезирование ТК) [103].

• Всем пациентам на терапии АВК рекомендуется самоконтроль МНО при условии предшествовавшего соответствующего обучения в школе пациента и осуществления врачебного контроля (дистанционный мониторинг лабораторного показателя или регулярные посещения врача) [59, 110, 111].

EOK\РКО I B (УУР B, УДД 2)

• Рекомендуется добавление низкодозовой ацетилсалициловой кислоты** (100 мг/сутки) к АВК рекомендуется не только с целью профилактики тромбоэмболии после операций, но и после тромбоэмболических осложнений, произошедших, несмотря на корректный контроль МНО [30, 59, 112, 113].

EOK\РКО IIa С (УУР А, УДД 1)

• Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозовой ацетилсалициловой кислоты** (100 мг\сутки) к АВК у отдельных пациентов с любыми механическими протезами при наличии сопутствующего атеросклероза и низкого риска кровотечений [30, 59, 112, 113].

EOK\РКО IIb C (УУР А, УДД 1)

• Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозовой ацетилсалициловой кислоты** (100 мг/сут.) к АВК после аортокоронарного шунтирования пациентам (АКШ) пациентам с механическим протезом МК в течение 12 месяцев от даты операции [32].

ЕОК\РКО IIb C (УУР С, УДД 5)

• У пациентов высокого риска по шкале CHA2DS2-VASc (Приложение Г3) с имплантированными коронарными стентами и механическим протезом МК рекомендуется рассмотреть длительность назначения тройной терапии ацетилсалициловая кислота** (100 мг/сут.), клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК в течение 1 недели, независимо от типа используемого стента и клинической манифестации (ОКС или стабильная ИБС) [100, 104, 114, 192, 193].

ЕОК\РКО IIa B (УУР В, УДД 2)

Комментарии: после отмены ацетилсалициловой кислоты** (100 мг/сут.) продолжить двойную терапию, включающую предпочтительно клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК с отменой дезагреганта (B01AC: Антиагреганты кроме гепарина) у пациентов высокого геморрагического риска через 6 месяцев, у пациентов низкого геморрагического риска монотерапии АВК через 12 месяцев.

• У пациентов с любым механическим протезом МК и имплантированными коронарными стентами, относящихся к группе высокого ишемического риска (ОКС или наличие анатомических/процедурных особенностей), превышающего риск кровотечения рекомендуется рассмотреть возможность назначения тройной терапии, включающей ацетилсалициловую кислоту* (100 мг/сут.), клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК сроком до 30 дней [104, 114, 192, 193].

ЕОК\РКО IIa С (УУР С, УДД 5)

Комментарии: добавление невысоких доз (75-100 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты** к терапии АВК может снижать частоту тромбоэмболических осложнений за счет повышения риска кровотечений. Следовательно, добавление дезагрегантов (B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) к АВК должно проводиться пациентам с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, когда преимущества существенно перевешивают риски [104,114]. В случае пациентов с тромбоэмболическими осложнениями на фоне целевых уровней МНО к АВК должны быть добавлены невысокие дозы (75-100 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты**.

• У пациентов высокого геморрагического риска с имплантированными коронарными стентами и механическим протезом МК рекомендуется рассмотреть длительность назначения тройной терапии ацетилсалициловая кислота ** (75-100 мг/сут.), клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК в течение 1 недели, независимо от типа используемого стента и клинической манифестации (острый коронарный синдром или стабильная ИБС) [104, 114, 192, 193].

ЕОК\РКО IIa B (УУР А, УДД 3)

Комментарии: после отмены ацетилсалициловой кислоты ** (75-100 мг/сут.), продолжить двойную терапию, включающую предпочтительно клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК, с отменой дезагреганта и монотерапией через 6 месяцев, после планового ЧКВ и  через 12 месяцев после ОКС.

• У пациентов с механическим протезом МК, нуждающихся в ацетилсалициловой кислоте** и/или клопидогреле** в дополнение к АВК, дозировка АВК должна тщательно поддерживаться в нижней части целевого терапевтического диапазона МНО и сроки должны быть > 65-70 % терапевтического времени [101, 104].

ЕОК IIa В (УУР В, УДД 2)

• ПОАК не рекомендуются пациентам с механическим протезом МК [102].

ЕОК\РКО III B (УУР А, УДД 2)

Лечение сердечной недостаточности

• Медикаментозная терапия ХСН рекомендована всем пациентам с тяжелым МС, согласно действующим клиническим рекомендациям «Хроническая сердечная недостаточность» [30, 32, 89, 90, 191].

ЕОК/РКО IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии: терапия СН при тяжёлом МС включает диуретики, бета-адреноблокаторы, калийсберегающие диуретики, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины) и проводится в соответствии с утвержденной клинической рекомендацией «Хроническая сердечная недостаточность» [89-94, 191].

иАПФ/валсартан + сакубитрил**, бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин**/эмпаглифлозин** (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа) показаны в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСН со сниженной ФВ (≤ 40 %) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти. У пациентов с ХСН с умеренно сниженной ФВ может быть рекомендовано назначение иАПФ/БРА, БАБ, разрешенных при ХСН со сниженной ФВ, и антагонистов альдостерона с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. Для иАПФ и БРА имеются ограниченные доказательства способности уменьшать выраженность симптомов и улучшать ФК при ХСН с сохраненной ФВ. Пациентам с ХСН с сохраненной ФВ БАБ могут быть назначены при наличии дополнительных показаний.

Во всех случаях назначения диуретиков показано тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек.

После успешно проведённого хирургического лечения МС, но сохраняющейся ХСН, стандартная терапия ХСН не противопоказана.

• Не рекомендуется проведение кардиоверсии перед вмешательством у пациентов с тяжелым МС, так как не приводит к устойчивому восстановлению синусового ритма [30, 32].

ЕОК III B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: если ФП недавняя и ЛП только умеренно увеличено, кардиоверсия должна быть выполнена вскоре после успешного вмешательства [32].

3.2 Хирургическое лечение

Показания для операции при митральном стенозе

• Рекомендуется операция на МК (реконструкция, если это возможно, либо протезирование) пациентам с симптомным (III–IV ФК по NYHA – Приложение А3-2, Таблица 8) тяжелым МС, когда:

1) катетерная митральная баллонная вальвулопластика недоступна или невозможна из-за отсутствия квалифицированного для выполнения такой процедуры персонала;

2) катетерная митральная баллонная вальвулопластика противопоказана (см. ниже);

3) морфология клапана неблагоприятна для катетерной митральной баллонной вальвулопластики у пациента с приемлемым операционным риском [59, 62].

ЕОК\РКО I А (УУР C, УДД 5)

• Рекомендуется протезирование МК, если реконструкция клапана невозможна пациентам с клиническими симптомами, тяжелым МС, у которых имеется умеренная или тяжелая митральная регургитация [59, 62].

ЕОК\ РКО I C (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется протезирование МК пациентам с тяжелым МС и тяжелой легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии выше 50 мм рт. ст.) с симптомами I–II ФК по NYHA, которым невозможно выполнить чрескожную митральную баллонную вальвулотомию или хирургическую реконструкцию МК [59, 62].

ЕОК\РКО I C (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется реконструкция МК бессимптомным пациентам с тяжелым МС, у которых есть сведения о повторных тромбоэмболиях на фоне адекватной антикоагулянтной терапии и которым можно технически выполнить реконструкцию МК [59, 62].

ЕОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

• Не рекомендуется реконструкция МК при МС пациентам с незначительным (легким) МС [59, 62].

ЕОК\ РКО III C (УУР С, УДД 5)

Комментарии: протезирование МК – общепринятая хирургическая процедура у пациентов с тяжелым МС, не являющихся кандидатами на хирургическую комиссуротомию или катетерную митральную вальвулотомию. Периоперационная смертность при протезировании МК зависит от многих факторов, включая функциональный статус, возраст, функцию ЛЖ, сердечный выброс, сопутствующие болезни и сопутствующую ИБС.

У молодых пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний и осложнений, протезирование МК может быть выполнено с риском менее 5 %; однако у пожилого пациента с сопутствующими болезнями или с легочной гипертензией на уровне исходной АГ периоперационная смертность при протезировании МК может достигать 10–20 %.

Протезирование МК с сохранением подклапанного аппарата помогает в поддержании функции ЛЖ, но это может быть трудноосуществимо у пациентов с ревматическим МС [54]. Существует альтернативный подход, например, искусственная хордальная реконструкция перед протезированием МК [55, 56]. Возможны осложнения: тромбоз, разрыв или дисфункция клапана, клапанная инфекция, тромбоэмболия (см. раздел 7.3). Есть также известный риск долговременной антикоагулянтной терапии у пациентов с любым механическим протезом***.

Ввиду повышенного риска показания для операции на МК у пациентов с кальцинированными фиброзными клапанами более строгие. Но при выраженном кальцинозе, фиброзе и спаянии подклапанных структур успешная комиссуротомия или катетерная баллонная вальвулотомия маловероятна; необходимо протезирование МК. У пациентов с симптомами III ФК по NYHA, обусловленными тяжелым МС или комбинацией МС с митральной регургитацией (МР), протезирование МК приводит к значительному уменьшению симптомов. Необходимо избегать отсрочки операции до появления симптомов IV ФК в связи с увеличением риска операционной летальности и ухудшением долговременного прогноза. Однако, если врач впервые выявил у пациента МС и сердечную недостаточность IV ФК по NYHA, это не является противопоказанием к операции, потому что без хирургического вмешательства прогноз гораздо неблагоприятнее.

Мнения специалистов в отношении тактики ведения пациентов с бессимптомным или малосимптомным течением тяжелого МС (площадь клапана менее 1,5 см²) и тяжелой легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии выше 50 мм рт. ст.) расходятся, однако большинство специалистов склоняются к протезированию МК.

Общепризнано, что пациенты с такой тяжелой легочной гипертензией редко являются бессимптомными [62].

Выбор типа протеза при протезировании митрального клапана

• Протезирование митрального клапана (ПрМК) механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***)  рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента и при отсутствии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (повышенный риск кровотечений из-за сопутствующих заболеваний, низкой приверженности лечению, а также географических, бытовых и профессиональных условий) [59, 62].

ЕОК\РКО I C (УУР С, УДД 5)

• ПрМК клапана механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) рекомендуется пациентам с риском быстрой структурной дегенерации биологического протеза (гиперпаратиреоидизм, гемодиализ) [59, 62].

ЕОК\РКО I C (УУР С, УДД 5)

• ПрМК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) рекомендуется рассматривать у пациентов, уже получающих антикоагулянтную терапию в связи с наличием механического клапана сердца в другой позиции [59, 62].

ЕОК\РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• ПрМК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) рекомендуется пациентам моложе 65 лет [59, 62].

ЕОК\РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• Протезирование МК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) обычно рекомендуется пациентам с оптимальной ожидаемой продолжительностью жизни и наличием высокого риска проведения повторного хирургического или транскатетерного вмешательства на МК [32].

ЕОК\РКО IIa С (УУР С, УДД 5)

Комментарии: выбор типа имплантируемого протеза (механического или биологического) является результатом оценки соотношения рисков кровотечений/эмболий при имплантации механического протеза с одной стороны, с риском дегенеративных изменений биологических протезов с другой. Механический протез предпочтительнее использовать для пациентов в возрасте менее 65 лет в случаях отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений. У пациентов с МС в возрасте от 65 лет и старше приемлемо использование обоих типов протезов с учетом риска развития кровотечений, социального статуса пациента (проживание в селе, сложности контроля МНО), предполагаемой приверженности пациента к приему антитромботических средств, наличия сопутствующих состояний (тяжелая ХСН, ФП), требующих прием антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства), а также с учетом предпочтений пациента [30, 32, 95-97].

• Рекомендуется рассмотреть возможность ПрМК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) у пациентов, уже получающих антикоагулянтную терапию в связи с высоким риском тромбозов (фибрилляция предсердий, предшествующие тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии, состояние гиперкоагуляции, антифосфолипидный синдром, тяжелая дисфункция левого желудочка [59, 62].

ЕОК\РКО IIb C (УУР С, УДД 5)

• ПрМК биологическим протезом (биопротез митрального клапана***) рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента или при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии или когда эффективная антикоагуляция маловероятна (низкая приверженность лечению, не всегда доступна) или противопоказана из-за высокого риска кровотечения (предыдущее крупное кровотечение, сопутствующие заболевания, низкая приверженность лечению, нежелание, образ жизни, профессия) [59, 62].

ЕОК\РКО I C (УУР С, УДД 5)

• ПрМК биологическим протезом (биопротез митрального клапана***) рекомендуется при повторной операции по поводу тромбоза механического клапана, несмотря на адекватную длительную антикоагулянтную терапию [59, 62].

ЕОК\РКО I C (УУР С, УДД 5)

• ПрМК биологическим протезом (биопротез митрального клапана***) рекомендуется рассматривать у пациентов с низкой вероятностью и/или низким оперативным риском будущего репротезирования [59, 62].

ЕОК\РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• ПрМК биологическим протезом (биопротез митрального клапана***) рекомендуется рассматривать у молодых женщин, планирующих беременность [59, 62].

ЕОК\РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• ПрМК биологическим протезом (биопротез митрального клапана***) рекомендуется рассматривать у пациентов старше 70 лет [59, 62].

ЕОК\РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• ПрМК биологическим протезом (биопротез митрального клапана***) рекомендуется рассматривать у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни ниже ожидаемой долговечности биопротеза митрального клапана [59, 62].

ЕОК\РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

Показания к хирургическому лечению пациентов с осложнениями механического происхождения, связанными с протезом сердечного клапана

• Рекомендуется выполнить экстренное или срочное репротезирование клапана в случае обструктивного тромбоза механического протеза (протез митрального клапана механический двустворчатый***) у критически тяжелых больных без серьёзной сопутствующей патологии [165, 167].

ЕОК\РКО I (УУР С, УДД 3)

• Рекомендуется хирургическое лечение при больших (> 10 мм) необструктивных тромбозах механического протеза (протез митрального клапана механический двухстворчатый), осложненных эмболией [165, 167].

ЕОК\РКО IIа (УУР В, УДД 2)

• Рекомендуется при тромбозе биопротеза митрального клапана*** антикоагулянтная терапия с использованием АВК и/или НФГ перед решением вопроса о повторном вмешательстве [165].

ЕОК\РКО I (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется обсудить антикоагулянтную терапию у пациентов с утолщением створки или уменьшением подвижности створок, приводящим к повышению градиентов до определения дальнейшей тактики [165, 166, 168].

ЕОК\РКО IIa (УУР В, УДД 2)

• Рекомендуется выполнить повторную операцию, если при наличии парапротезной фистулы, парапротезный ток крови вызывает гемолиз, требующий повторных переливаний крови, или приводит к симптомам выраженной сердечной недостаточности [165].

ЕОК\РКО I (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть транскатетерное закрытие при парапротезных фистулах с клинически значимой регургитацией и/или гемолизом у пациентов с высоким или крайне высоким хирургическим риском [165, 169].

ЕОК\РКО IIa (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется выполнение повторной операции симптомным пациентам со значительным увеличением транспротезного градиента на биопротезе митрального клапана*** (после исключения тромбоза клапана) или с тяжёлой сердечной недостаточностью [165].

ЕОК\РКО I (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется провести повторную операцию у асимптомных пациентов с выраженной дисфункцией биопротеза митрального клапана***, если повторная операция имеет низкий риск [165].

ЕОК\РКО IIa (УУР С, УДД 5)

Показания для чрескожной катетерной митральной баллонной вальвулопластики

• Рекомендуется выполнять катетерную баллонную митральную вальвулопластику симптомным пациентам без противопоказаний к данному виду вмешательства [14, 35-37].

ЕОК\РКО I В (УУР С, УДД 4)

Комментарии: катетерная баллонная митральная вальвулопластика должна проводиться в клиниках, специалисты которой имеют достаточный опыт проведения именно таких вмешательств [14, 35-37].

• Рекомендуется катетерная баллонная митральная вальвулопластика у симптомных пациентов с недостаточностью кровообращения II и III ФК по NYHA, с умеренным или тяжелым МС и морфологией клапана, благоприятной для чрескожной митральной баллонной вальвулопластики, при отсутствии тромба левого предсердия или умеренной (тяжелой) МР [14, 35-37, 98, 99].

ЕОК\РКО I В (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется катетерная баллонная митральная вальвулопластика у бессимптомных пациентов с умеренным или тяжелым МС и морфологией клапана, благоприятной для чрескожной митральной баллонной вальвулопластики, при наличии легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. в покое или более 60 мм рт. ст. при нагрузке), при отсутствии тромба левого предсердия или умеренной (тяжелой) МР [14, 35-37, 98, 99].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется катетерная митральная баллонная вальвулопластика как метод лечения пациентов с умеренным или тяжелым МС, III–IV ФК по NYHA и в случае очень высокого риска летального исхода при протезировании клапана [14, 35-37, 99].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется рассмотреть возможность катетерной митральной баллонной вальвулопластики как метода лечения у пациентов с симптомами II, III или IV ФК по NYHA, площадью митрального отверстия более 1,5 см², если есть признаки гемодинамически значимого МС, которые нельзя объяснить другими причинами: систолическое давление в легочной артерии более 60 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии не ниже 25 мм рт. ст. или средний градиент МК более 15 мм рт. ст. в течение нагрузочной пробы [14, 35-37, 98, 99].

ЕОК \РКО IIb C (УУР C, УДД 4)

• Не рекомендуется катетерная митральная баллонная вальвулопластика пациентам с незначительным МС [14, 35-37, 98, 99].

ЕОК\ РКО III C (УУР С, УДД 4)

• Не рекомендуется катетерная митральная баллонная вальвулопластика пациентам с умеренным и тяжелым МС в следующих случаях: А - площадь митрального клапана > 1,5 см², Б - в случаях наличия тромба левого предсердия, сохраняющегося несмотря на антикоагулянтную терапию, В - при сопутствующей умеренной или тяжелой МР, Г - наличие выраженного кальциноза клапана, Д - отсутствия спаянности комиссур, Е - тяжёлый сопутствующий аортальный порок сердца или тяжелый комбинированный трикуспидальный стеноз с недостаточностью, требующий хирургического лечения, Ж - сопутствующая ИБС, требующая АКШ [14, 35-37, 98, 99].

ЕОК\ РКО III C (УУР С, УДД 4)

Комментарии: механизм улучшения в результате хирургической комиссуротомии чрескожной вальвулотомии связан с успешным рассечением комиссур, которые были спаяны ревматическим процессом. Это приводит к уменьшению градиента, увеличению рассчитываемой площади МК и в результате к улучшению клинической симптоматики.

Степень гемодинамического и клинического улучшения зависит от величины уменьшения трансмитрального градиента и увеличения площади клапана. Пациенты с подвижными некальцинированными створками клапана и минимальным сращением подклапанного аппарата имеют лучшие непосредственные и отдаленные результаты в тех случаях, когда достигнуто существенное увеличение площади клапана.

Катетерная митральная баллонная вальвулотомия была впервые выполнена в начале 1980-х и стала клинически оправданной технологией в 1994 г. Сегодня единичный баллон в форме песочных часов (inoue balloon) используется большинством центров. Подобные результаты были получены с введением катетерной механической митральной комиссуротомии с металлическим вальвулотомом. Преимущество этой техники состоит в возможности многократного использования металлического устройства после стерилизации и уменьшении стоимости лечения [33]; однако опыт этой методики ограничен. Процедура баллонной вальвулотомии требует дальнейшего изучения. В хорошо оснащенных центрах частота успешных вмешательств высока, а частота осложнений – низкая [35]. Результаты катетерной митральной баллонной вальвулотомии в значительной степени зависят от опыта специалистов.

Непосредственные результаты катетерной митральной вальвулотомии не отличаются от таковых при митральной комиссуротомии [14, 35-43]. Средняя площадь клапана обычно удваивается (от 1,0 до 2,0 см²), на 50–60 % уменьшается трансмитральный градиент. В целом 80–95 % пациентов имеют положительный результат: площадь МК более 1,5 см², давление в левом предсердии ниже 18 мм рт. ст., отсутствие осложнений. Самые частые острые осложнения, о которых сообщается в крупных исследованиях, включают тяжелую МР, которая встречается в 2–10 % случаев, и вторичный дефект межпредсердной перегородки. Выраженный дефект межпредсердной перегородки зарегистрирован у 12 % пациентов при использовании double-balloon и менее 5 % – inoue balloon. Меньшие дефекты межпредсердной перегородки могут быть обнаружены чреспищеводной эхокардиографией у большего числа пациентов. Реже отмечаются такие осложнения, как перфорация левого желудочка (0,5–4,0 %), тромбоэмболия (0,5–3 %) и инфаркт миокарда (0,3–0,5 %). Смертность при баллонной вальвулотомии в больших исследованиях составляет 1–2 % [14, 35-37, 43]; однако с накоплением опыта процедур смертность при чрескожной митральной вальвулотомии у отдельных пациентов может быть менее 1 % [38]. Эхокардиография во время процедуры может быть ценной при установке баллона и для оценки гемодинамики.

Улучшение симптомов наступает почти сразу после успешной катетерной баллонной вальвулотомии или хирургической комиссуротомии, и еще в течение нескольких месяцев постепенно улучшается метаболизм скелетных мышц [58]. Гемодинамические показатели до и после катетерной вальвулотомии или хирургической комиссуротомии подтвердили снижение давления в левом предсердии, давления в легочной артерии и легочного артериолярного сопротивления, а также увеличение сердечного выброса [100-103]. Пациентам со значительной правожелудочковой недостаточностью в послеоперационный период показаны ингаляции окиси азота, назначение антагониста эндотелина (С02КХ04 Антигипертензивные средства для лечения легочной артериальной гипертензии) для снижения легочного сосудистого сопротивления и легочной гипертензии [102]. Сообщается о постепенном регрессе легочной гипертензии в течение нескольких месяцев [100, 104].

У пациентов с ФП в анамнезе, антитромботические средства (варфарин** или другие препараты) должны быть назначены спустя один-два дня после процедуры. Анамнез, осмотр, прицельная рентгенография органов грудной клетки и регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) должны проводиться ежегодно у бессимптомных или минимально симптомных пациентов. Показана профилактика инфекционного эндокардита и возвратного ревматизма. Антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с существующей фибрилляцией предсердий или фибрилляцией предсердий в анамнезе.

МС относительно часто регистрируется у женщин в детородном возрасте. Увеличенный объем циркулирующей крови, увеличенный сердечный выброс и тахикардия, связанные с беременностью, могут сопровождаться существенными проблемами.

Катетерная митральная вальвулопластика может быть выполнена с небольшим риском осложнений у матери или плода с отличными клиническими и гемодинамическими результатами [61].

3.3 Иное лечение

Обезболивающая терапия у взрослых

Обезболивание пациентов в пред-, интра- и послеоперационном периодах без особенностей, тактика обезболивания определяется лечащим врачом, врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от объёма оперативного вмешательства.

• Всем пациентам с МС, поступающим в стационар для оперативного лечения, в рамках премедикации рекомендуется с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции для уменьшения эмоционального стресса назначить анксиолитики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиоиды и/или производные бензодиазепина [23].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: вечером накануне операции: производные бензодиазепина в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримеперидин** и/или диазепам**/мидазолам**. Из премедикации следует исключить препараты, увеличивающие ЧСС.

• Всем пациентам с МС, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется для интраоперационного обезболивания использовать: пропофол**, производные бензодиазепина, галогенированные углеводороды. Фентанил** (для премедикации перед хирургическим вмешательством), Диазепам** (в рамках подготовки к операции). При кардиохирургических операциях может быть использована как внутривенная анестезия на основе пропофола** и #фентанила**, так и комбинированная анестезия с применением галогенированных углеводородов и #фентанила** на всех этапах операции [23, 164].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий: для интраоперационного обезболивания используются следующие препараты: мидазолам**/#диазепам**/пропофол** и #фентанил**, натрия оксибутират** возможно применение галогенированных углеводородов в комбинации с #фентанилом** в/в в расчетных дозировках. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании не выявлено каких-либо различий в клинических исходах при использовании во время кардиохирургических операций тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола** и #фентанила** либо комбинированной анестезии с применением галогенсодержащих газовых анестетиков и #фентанила** [164].

• Всем пациентам с МС, поступающим в стационар для оперативного лечения, с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать опиоиды в возрастных дозировках [23].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: препараты, используемые для обезболивания в послеоперационном периоде: первые сутки после операции — тримеперидин**, либо морфин** в/м каждые 4–8 часов, НПВП. При наличии специальных дозаторов эффективно применение пациент-контролируемой анальгезии фентанилом**. При сохранении выраженного болевого синдрома тримеперидин**/морфин**/фентанил** по показаниям.

Применение оксида азота в послеоперационном периоде

• При хирургическом лечении МС пациентам с прекапиллярной легочной гипертензией (среднее давление в легочной артерии > 20 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии ≤ 15 мм рт. ст.) при уровне легочного сосудистого сопротивления более 5 ед. Вуда и наличии ЭхоКГ признаков недостаточности ПЖ в интра- и послеоперационном  периоде, рекомендуется рассмотреть возможность ингаляции оксида азота [115].

ЕОК/РКО IIaВ (УУР В, УДД 1)

Комментарии: для пациентов с патологическими изменениями МК характерно увеличение давления в малом круге кровообращение (легочная гипертензия группы 2, посткапиллярная легочная гипертензия). С течением времени у таких больных начинает повышаться сопротивление легочного сосудистого русла, т.е. появляется прекапиллярный компонент (реактивная легочная гипертензия). Выполненное оперативное вмешательство на МК эффективно снимает посткапиллярный компонент легочной гипертензии. Однако повышенное сопротивление малого круга (прекапиллярный компонент) продолжает сохраняться в послеоперационном периоде, неблагоприятно влияя на гемодинамические параметры, вплоть до развития дисфункции ПЖ. В выполненном мета-анализе подтверждено значимое улучшение клинических показателей - сокращение сроков проведения искусственной вентиляции легких и продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии при ингаляции оксида азота [115].