Реактивный артрит

3. Лечение

• Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза РеА, в условиях ревматологического стационара или условиях дневного стационара или в амбулаторно-поликлинических условиях [1,2]. (УДД 5, УУР С)

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение НПВП (М01А) у пациентов с установленным диагнозом РеА с целью достижения противовоспалительного эффекта и купирования суставного синдрома [1,2,22]. (УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется назначение НПВП с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [1,2,4,76]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:

применяются следующие режимы назначения НПВП:

— диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

— мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

— ибупрофен** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта.

Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).

Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.

Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.

Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6-8 ч.

• Рекомендуется назначение терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1), в зависимости от выявленного провоцирующего фактора РеА всем пациентам с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [1,2,4,18,20]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет. При РеА, вызванным C. trachomatis, рекомендуется лечение не только пациента, но и его родителей.

• Не рекомендуется назначение ГК (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (#метотрексата**, #сульфасалазина**) до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза РеА (см. раздел 2) [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: применение ГК, иммунодепрессантов (#метотрексата** или #сульфасалазина**) при онкологических и онкогематологических заболеваниях, протекающих под маской РеА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

• Рекомендуется внутрисуставное введение бетаметазона** (H02AB) детям старше 3-х лет в соответствии с инструкцией по применению препарата при наличии активного моно- или олигоартрита не чаще 1 раза в 4 мес с целью быстрого купирования воспалительного процесса в суставах [1,2,77,78]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в случае обострения артрита чаще, чем 1 раз в 4 мес. внутрисуставное введение ГК не проводится. Показания к внутрисуставному введению ГК – выраженный экссудативные изменения и болевой синдром в пораженных суставах.

#Бетаметазон** (H02AB) или #триамцинолон вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

• Рекомендуется назначение #сульфасалазина** (A07EC01) в дозе 2000 мг/сут пациентам с РеА с неэффективностью сочетания НПВП (М01А), терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1) и внутрисуставного введения ГК [1,9,83]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: длительность терапии #сульфасалазинлом** (A07EC01) при РеА 3-6 месяцев.

• Рекомендуется назначение местной терапии всем пациентам с увеитом, ассоциированным с РеА, после приема (осмотра, консультации) врача-офтальмолога первичный с целью индукции ремиссии увеита [1,2,25,46–48]. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение форсажа дексаметазоном** (H02AB02) в соответствии с инструкцией по применению препарата в комбинации с НПВП-содержащими каплями (диклофенак**) всем пациентам с острым течением увеита с целью индукции ремиссии [1,2,46–48]. (УДД 5, УУР С)

Комментарий: режим назначения, снижения дозы и отмены дексаметазона** (H02AB02) и НПВП-содержащих капель определяет врач-офтальмолог.

• Рекомендуется проведение инстилляций дексаметазона** (H02AB02) в комбинации с инстилляциями НПВП-содержащих капель: пациентам с подострым и вялотекущем течением увеита с целью индукции ремиссии [1,2,46–48]. (УДД 5, УУР С)

Комментарий: режим назначения, снижения дозы и отмены дексаметазона** (H02AB02) и НПВП-содержащих капель определяет врач-офтальмолог.

• Рекомендуется назначение #метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м²/нед перорально или подкожно 1 раз в неделю при неэффективности местного лечения увеита (недостижение ремиссии в течение 3 месяцев) или при тяжелом течении увеита (независимо от длительности местной терапии) с целью индукции ремиссии увеита, ассоциированного с РеА [1,2,79,80,81]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: подкожный способ введения #метотрексата** (L01BA) является предпочтительным, так как обеспечивает стабильную биодоступность.

При непереносимости #метотрексата** для подкожного введения назначается #метотрексат** для перорального приема.

• Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день (кроме дня введения метотрексата) перорально в период приема #метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** (L01BA) [1,2,80,82]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #фолиевая кислота**(B03BB) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

3.2 Основные принципы лечения реактивного артрита

1. Главной целью лечения пациентов с РеА является отсутствие симптомов воспалительной активности.

2. Определение цели, выбор терапии должен базироваться на индивидуальных особенностях ребенка и согласовываться с родителем/пациентом.

3. Частота проведения контроля зависит от активности заболевания.

4. Терапия должна корректироваться до тех пор, пока цель не будет достигнута.

5. Мониторирование должно быть постоянным для обеспечения контроля сохранения ремиссии (цели).

6. При сохранении суставного синдрома и/или отсутствии ремиссии увеита на фоне терапии, необходима смена диагноза на юношеский артрит и лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по юношескому артриту.

3.3 Немедикаментозное лечение

• Рекомендуется в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка с целью обеспечения лечебно-охранительного режима [2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: в периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Бег, прыжки, активные игры в период обстрения нежелательны. Полная иммобилизация не показана. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. После выздоровления полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце. Полная иммобилизация суставов с наложением лонгет противопоказана, поскольку способствует развитию атрофии мышечной ткани, развитию остеопороза.