Вросший ноготь (онихокриптоз)

3. Лечение

Стратегия лечения вросшего ногтя включает консервативные, а также паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Лечебная тактика в первую очередь зависит от стадии заболевания. При I-II стадии отдают предпочтение консервативным методикам, а III-IV – хирургическим [33-37].

Комментарий: консервативное лечение в основном эффективно при лечении острых эпизодов врастания ногтевой пластины и связано с высокой частотой рецидивов, поскольку не устраняет основную причину. Показаниями являются врастание ногтя I-II стадии (легкая и средняя тяжесть острого воспаления), возникшее в результате временного изменения ногтевой пластины (например, после неправильного подстригания и формирования ногтевой спикулы) или когда ногтевой аппарат еще окончательно не сформирован (у младенцев и маленьких детей). Другой причиной выбора консервативного лечения является наличие заболеваний, при которых невозможно проведение хирургического лечения.

3.1. Консервативное лечение

• Пациентам (взрослым и детям) с вросшим ногтем I-II стадии (легкая и средняя тяжесть острого воспаления) рекомендуется консервативное лечение [33, 34, 37].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: у пациентов с ВН без наличия гипертрофированной грануляционной ткани, ярко выраженного воспаления или выраженного локального болевого синдрома целесообразно начать лечение с консервативных методов. Они включают в себя локальную разгрузку (ношение подходящей обуви по полноте и размеру, подкладок между пальцами для увеличения расстояния между ними, индивидуальных ортопедических стелек) уход за ногтями, в том числе лечение гипергидроза и грибка при наличии онихомикоза [38].

Важно соблюдение гигиены (мытье ног с туалетным мылом – не хозяйственным и не гелем для душа), с последующим нанесением местных стероидных мазей (кортикостероиды, применяемые в дерматологии) в течение 1–2 недель [34]. Мочевина обладает кератолитическим (отшелушивающим) и увлажняющим действием – она помогает сохранить влагу в эпидермисе, а также подавляет избыточную активность кератиноцитов – клеток, из которых формируется эпидермис. Кремы с 10 % мочевиной используются у пациентов с начальной стадией ВН, чтобы размягчить ногтевые пластины и облегчить их обработку и подрезание. Возможно прокладывание ваты медицинской, марли медицинской, нетканых синтетических материалов ("каполина", "лигазано") под край ногтя с целью коррекции направления роста ногтевого края, механического разделения края ногтевой пластины и околоногтевого валика. Особенно эффективно использование ортониксии с помощью специальных систем с целью коррекции формы ногтевой пластины и направления роста ногтевого края [16]. Эти меры должны последовательно применяться в течение 2–12 недель, в зависимости от степени выраженности процесса и ответа на терапию [34]. 

Кроме этого, очевидна необходимость коррекции системных нарушений метаболизма при их наличии.

• У пациентов с ВН рутинное применение антибактериальных препаратов системного действия не рекомендовано [34].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: наличие ВН предполагает регулярное наружное лечение – перевязки и туалет ран. Для этого после промывания зоны поражения теплой водой с мылом производят обработку раствором антисептика (антисептики и дезинфицирующие средства на водной основе, не окрашивающим кожу, не содержащим кислоты, щелочи) после чего возможно локальное применение мазей, содержащих антисептические (антисептики и дезинфицирующие средства) или антибактериальные средства широкого спектра действия (с мупироцином, бацитрацин + неомицином, диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфениколом (противопоказан детям до 1 года), повидон-йодом**).

• У пациентов с ВН и признаками абсцедирования и/или генерализации инфекции рекомендовано применение антибактериальных препаратов системного действия, подобранных на основе результатов микробиологического исследования [38-41].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 2)

3.2. Хирургическое лечение

• У пациентов с вросшим ногтем III-IV стадии рекомендовано выполнение хирургического лечения [33, 34, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: при остром нагноении подногтевого ложа средней/тяжелой степени или хроническом нагноении хирургическое вмешательство обеспечивает адекватную санацию пораженного очага и препятствует рецидиву. Хирургические методы лечения можно разделить на паллиативные операции, сохраняющие ноготь (краевая резекция ногтевой пластины без матриксэктомии), и расширенные радикальные хирургические вмешательства [33, 44]. Паллиативные вмешательства, как правило, являются временной мерой и связаны с частым рецидивом. Радикальные хирургические вмешательства подразумевают клиновидное иссечение участка пораженного ногтя, гипергрануляций ногтевого валика, части ногтевого ложа и ногтевого матрикса. Существует большое число вариантов и модификаций радикальных вмешательств на вросшем ногте, одной из самых распространенных является клиновидная резекция ногтевой пластины и околоногтевой складки (валика) по методике A. Winograd/операция Шмидена (рис.1) [1].

[Иллюстрация — см. полный PDF]

Рис. 1. Схема операции клиновидной резекции ногтевой пластины с матриксом и околоногтевой складкой (валиком).

Хирургическое лечение, как правило, выполняется в условиях проводниковой анестезии по Лукашевичу-Оберсту, однако, в отдельных случаях возможно проведение тотальной внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания [33, 34].

После выполнения вмешательства и наложения швов целесообразно применить обработку раны раствором антисептика (антисептики и дезинфицирующие средства) (водный раствор повидон-йода**), мазью с антибиотиком, например, диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (для детей с 1 года и старше), гидроксиметилхиноксалиндиоксид (для взрослых) не только для противовоспалительного и противомикробного действия, но и для уменьшения травматичности первой перевязки, наложить стерильную умеренно-давящую асептическую марлевую повязку [45].

• У пациентов с рецидивирующим ВН рекомендовано выполнение повторного вмешательства, включающего частичную матриксэктомию ногтевого ложа удаленной ногтевой пластины (удаление ногтевой пластинки с клиновидной резекцией матрикса) [33, 34, 46].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: дополнительная лазерная, радиоволновая обработка, крио-, электродеструкция ложа удаленных тканей не целесообразна [46]. За рубежом с целью предотвращения рецидива наряду с хирургической или электрохирургической эксцизией активно применяется химическая матриксэктомия фенолом [33].

• У детей с ВН рекомендовано выполнение краевой резекции ногтевой пластины с разрушением матрикса ногтевого ложа (удаление ногтевой пластинки с клиновидной резекцией матрикса) с целью профилактики рецидива [3, 47].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: матриксэктомия может производиться скальпелем № 15, острой ложкой, а также с использованием лазерной или радиоволновой обработки [44, 47]. Клиновидная резекция ногтевой пластины и околоногтевой складки (валика) по методике A. Winograd/операция Шмидена показана при развитии рецидива.