Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии

3. Лечение

Задачи лечения ТГВ, независимо от его локализации, следующие:

–  остановить распространение тромботического процесса;

–  предотвратить ТЭЛА;

–  не допустить прогрессирование отёка и возможную венозную гангрену;

–  восстановить (полностью или частично) проходимость глубоких вен;

–  предупредить рецидив тромбоза.

Хирургические и терапевтические методы в лечении ТГВ используют комплексно, в зависимости от приоритета задач, решаемых при лечении больного. Сфера приложения хирургических вмешательств в связи с появлением новых поколений эффективных антикоагулянтов и высокоинформативных неинвазивных методов диагностики, которые возможно использовать для динамического наблюдения за эффективностью лечения, в настоящее время имеет отчётливую тенденцию к сужению. В доминирующей доле наблюдений их задача – предотвращение массивной лёгочной эмболии. В послеоперационном периоде обязательно (при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтам) проведение длительной антикоагулянтной терапии.

Выявление признаков острого тромбоза поверхностных, глубоких вен и/или ТЭЛА, а также обоснованное подозрение на них является основанием для консультации врача-сердечно-сосудистого хирурга. Дальнейшее лечение больных с ВТЭО проводят совместно врач-сердечно-сосудистый хирург и врач-травматолог-ортопед.

Операции на ОДА должны быть отложены до устранения опасности возможной лёгочной тромбоэмболии. При наличии гипсовой повязки следует её рассечь и развести края. До инструментального обследования больным с ТГВ и/или ТЭЛА должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с неэмболоопасными формами венозного тромбоза могут быть активизированы.

3.1 Консервативное лечение

Вопросы консервативного лечения ТПВ рассмотрены в клинических рекомендациях «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов» 2024 г, утвержденных научным комитетом Минздрава России.

• Всем больным с ТГВ и/или ТЭЛА рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии (при отсутствии противопоказаний) терапевтическими дозами (табл. 3.1):

 нефракционированного гепарина (НФГ; син.: гепарин натрия**) [61-63, 161, 165, 167],

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

НМГ [61-63, 161, 165, 167],

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

фондапаринукса натрия [61-63, 162, 164, 166],

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

апиксабана** [61-64, 161],

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

дабигатрана этексилата** [61-63, 161],

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

ривароксабана** [61-63, 161, 163, 164],

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

непрямым антикоагулянтом (антагонистом витамина К) [61-63, 161, 163].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Основой лечения больных с ВТЭО (в том числе бессимптомными) является антикоагулянтная терапия, поскольку только она способна остановить прогрессирование тромбоза. Введение лечебных доз антикоагулянтов при обоснованном подозрении на ТГВ и/или ТЭЛА и отсутствии противопоказаний должно быть начато ещё до инструментальной верификации диагноза. В условиях, когда дальнейшая тактика ведения больного ещё не определена, целесообразно использовать внутривенную инфузию НФГ (гепарин натрия**).

Таблица 3.1. Режимы использования и дозировка антикоагулянтов для лечения ТГВ

[Иллюстрация — см. полный PDF]

• При обоснованном подозрении на ВТЭО рекомендуется начинать антикоагулянтную терапию до инструментальной верификации диагноза [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Экстренная инструментальная диагностика венозного тромбоза возможна, как правило, только в условиях специализированного сосудистого отделения. В связи с этим период времени от постановки клинического диагноза до выполнения УЗАС пациенту отделения травматологии и ортопедии может быть существенным. Известно, что раннее начало антикоагулянтной терапии позволяет в 3-4 раза уменьшить частоту ТЭЛА. В случае исключения ТГВ антикоагулянты отменяют.

• У больных с неэмболоопасными формами ТГВ антикоагулянтная терапия рекомендуется в качестве основного метода лечения. В случаях выполнения по показаниям хирургического или эндоваскулярного вмешательства, системного или регионарного тромболизиса рекомендуется последующее проведение антикоагулянтной терапии [61, 62, 169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется использовать одинаковые подходы к применению антикоагулянтов при ТГВ (нижних и верхних конечностей) и ТЭЛА [61, 68–70, 168, 171, 172].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Всем больным с ТГВ нижних конечностей рекомендуется (при отсутствии противопоказаний) эластическая компрессия обеих нижних конечностей с использованием компрессионного трикотажа 2-3-го класса [71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Эластическая компрессия не должна прерываться при операциях на нижних конечностях: чулок (либо бинт, что менее эффективно) должен находиться на неоперируемой конечности во время оперативного вмешательства, на оперированную конечность чулок (бинт) надевают на операционном столе непосредственно после завершения операции. Проводить эластическую компрессию нижних конечностей следует до восстановления обычного двигательного режима больного, продолжая её в амбулаторных условиях.

• Лечение больных с ТГВ, которым предполагается хирургическое, эндоваскулярное вмешательство или тромболизис, а также которые находятся на ИВЛ, рекомендуется начинать с парентерального введения антикоагулянтов НФГ (гепарина натрия**), далтепарина натрия, надропарина кальция, парнапарина натрия**, эноксапарина натрия** или фондапаринукса натрия [61, 73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. В случае развития ТГВ у больного с высоким риском кровотечения или если ему предполагается срочное хирургическое или эндоваскулярное вмешательство, целесообразно антикоагулянтную терапию начать с применения препаратов, для которых существует антидот. Для НФГ (гепарина натрия**) и НМГ таким антидотом служит протамина сульфат**, для дабигатрана этексилата** – идаруцизумаб. В случае использования других ПОАК интервал между последним приёмом препарата и оперативным вмешательством должен составлять, в зависимости от клиренса креатинина, от 24 до 48 часов. В большинстве случаев следует предпочесть НМГ или фондапаринукс натрия. Для НМГ возможно как двукратное, так и однократное введение препаратов (табл.3.1).

• Антикоагулянтную терапию у больных, находящимся в стабильном состоянии и которым не планируют выполнение оперативного вмешательства или тромболизиса, рекомендуется проводить с использованием апиксабана**, дабигатрана этексилата** или ривароксабана** [61, 62, 73, 168, 173, 174].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. У стабильного больного терапию апиксабаном** или ривароксабаном** следует начинать сразу после подтверждения диагноза ТГВ или переходить на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных антикоагулянтов. Перевод на дабигатрана этексилат** возможен с 5 суток от начала терапии парентеральными антикоагулянтами.

• Большинству пациентов с ТГВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии в течение не менее 3-х месяцев [61, 62, 175, 176].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Больным с проксимальной локализацией ТГВ, перенёсшим ТЭЛА, при наличии тромбофилий, сопряжённых с высоким риском рецидива ВТЭО (антифосфолипидный синдром, дефицит антикоагулянтных протеинов C или S, мутации фактора V Лейдена или протромбина G20210A), при низком риске кровотечения и возможности поддерживать стабильный уровень антикоагуляции рекомендуется продолжение антикоагулянтной терапии до 6 мес. и более [61, 62, 177-183].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• У больных с ТГВ на фоне злокачественных новообразований с высоким риском кровотечения, а также у беременных, которым противопоказаны оральные антикоагулянты, рекомендуется предпочесть продлённое использование НМГ (подкожное введение лечебной дозы в первый месяц с возможностью последующего снижения до 75 % от лечебной) [74–76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

• При выявлении в стационаре неэмболоопасной формы ТГВ у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА и не нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве, рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии парентеральными препаратами (лечебные дозы НМГ предпочтительны) и динамический ультразвуковой контроль за состоянием тромба и венозного русла. После стабилизации тромботического процесса, подтверждённого данными УЗАС, и стихания острых клинических проявлений тромбоза (через 3-5 суток) возможно выполнение оперативного вмешательства на ОДА [77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии. За 12 ч до операции лечебную дозировку антикоагулянтов заменяют на профилактическую дозу НМГ. После операции (через 24 ч после предшествующей инъекции) при условии стабильного гемостаза повторно вводят НМГ в профилактической дозе. Со 2-х суток послеоперационного периода используют лечебные дозы антикоагулянтов. В послеоперационном периоде проводят динамический ультразвуковой контроль за состоянием тромба и венозного русла (каждые 3-5 сут.).

• У пациентов с ТЭЛА давностью до 14 суток, приводящей к шоку или стойкой артериальной гипотензии, рекомендуется тромболитическая терапия (A11.12.003.002 Внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии) при отсутствии противопоказаний к её проведению [73, 78, 313-339].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия) является абсолютным показанием для проведения тромболитической терапии (A11.12.003.002 Внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии). Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 48 ч от момента эмболизации. В то же время можно рассчитывать на эффект при продолжительности заболевания до 14 сут. [73, 78, 313-318].

Массивная ТЭЛА является жизнеугрожающим состоянием. Одним из абсолютных противопоказаний является операция в предшествующие 10—14 дней, так как проведение тромболизиса при массивной ТЭЛА у больных в раннем послеоперационном периоде всегда связано с риском развития фатального кровотечения. При сохраняющейся нестабильной гемодинамике и выраженных дыхательных расстройствах на 10—12-е сутки послеоперационного периода необходимо провести тромболитическую терапию (A11.12.003.002 Внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии) в стандартном режиме. У пациентов с крайней тяжестью состояния и верифицированной массивной ТЭЛА проведение тромболитической терапии возможно болюсным введением («жизнеспасающий режим») [319-326]. Многоцентровое открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование ФОРПЕ (n = 310) показало не меньшую эффективность рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность стафилокиназы** (B01AD) по сравнению с алтеплазой** (B01AD02), в лечении пациентов с массивной тромбоэмболией легочной артерии с гемодинамической нестабильностью, и имеет более высокий профиль безопасности. Неиммуногенный рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы** (B01AD) используется в виде однократного болюса независимо от массы тела у всех пациентов с массивной ТЭЛА, что упрощает их лечение [327]. Проведение тромболитической терапии (A11.12.003.002 Внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии) при массивной ТЭЛА у беременных позволяет нормализовать центральную гемодинамику, уменьшить проявления правожелудочковой недостаточности, устранить гипоксемию у матери и плода и провести роды в срок, а используемый тромболитический препарат алтеплаза** (B01AD02) не обладает тератогенным эффектом на поздних сроках беременности. В доклинических исследованиях показано, что неиммуногенный рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы** (B01AD) не обладает эмбриотоксическими, тератогенными и репротоксичными свойствами. Подробнее о ведении пациентов с ТЭЛА у беременных рассматривается в соответствующих рекомендациях [328-339].

3.2. Оперативное лечение

Вопросы оперативного лечения ТПВ рассмотрены в клинических рекомендациях «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов» 2024 г, утвержденных научным комитетом Минздрава России.

• Выполнение эндоваскулярных (имплантация кава-фильтра***, катетерная тромбэктомия) и открытых хирургических вмешательств (тромбэктомия, перевязка глубокой вены проксимальнее тромба, пликация НПВ)  в качестве метода предотвращения массивной ТЭЛА рекомендуется больным с ТГВ по следующим показаниям [82, 83, 184-190]:

– невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии;

– неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тромбоза с формированием эмболоопасного тромба (флотирующего тромба значительного диаметра длиной более 5-7 см);

– наличие эмболоопасного тромба илиокавального сегмента в момент первичной диагностики тромбоза;

– рецидивирующая ТЭЛА с высокой (систолическое давление в лёгочном стволе > 50 мм рт. ст.) лёгочной гипертензией;

– некорректная позиция установленной ранее постоянной модели кава-фильтра*** (например, миграция его в почечную вену), исключающая возможность повторной имплантации (пликацию производят после флеботомии и удаления кава-фильтра***).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Приоритетным является имплантация кава-фильтров съёмных моделей (Кава-фильтр, временный/постоянный***), которые должны быть удалены после устранения опасности ТЭЛА, а именно перехода флотирующего тромба в неэмболоопасную форму за счёт фиксации подвижной его части к венозной стенке. Для большинства съёмных моделей кава-фильтров (Кава-фильтр, временный/постоянный***), оптимальный период их удаления составляет 3-4 недели.

• При выявлении в стационаре эмболоопасного (флотирующего) тромба у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА, и не нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве, рекомендуется имплантация съёмной модели кава-фильтра (Кава-фильтр, временный/постоянный***), после чего возможно оперативное вмешательство на ОДА в сроки, определяемые врачом-травматологом-ортопедом. Тактику антикоагулянтной терапии рекомендуется использовать аналогичную применяемой при неэмболоопасной форме ТГВ [84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При выявлении в стационаре тромбоза илиокавального сегмента у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА и нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве любой формы, из-за высокой вероятности прогрессирования тромботического процесса рекомендуется имплантация съёмной модели кава-фильтра (Кава-фильтр, временный/постоянный***) с последующим выполнением предполагаемого оперативного вмешательства на ОДА [84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии. После операции (через 6-12 ч) при условии стабильного гемостаза вводят антикоагулянты в профилактической дозе. Со 2-х суток послеоперационного периода используют лечебные дозы антикоагулянтов. В послеоперационном периоде проводят динамический ультразвуковой контроль за состоянием тромба и венозного русла.

• При выявлении в стационаре эмболоопасного тромба бедренно-подколенного сегмента у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА и нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве, рекомендуется имплантация съёмной модели кава-фильтра (Кава-фильтр, временный/постоянный***) либо, в качестве альтернативы, перевязка (или пликация) поверхностной бедренной вены нитью хирургической рассасывающейся (прим. нить хирургическая из поли (L-лактид кокапролактона***), с последующим выполнением предполагаемого оперативного вмешательства на ОДА [84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии. Больным с флотирующим тромбом общей бедренной вены первоначально выполняют тромбэктомию из общей бедренной вены. Затем перевязывают (плицируют) поверхностную бедренную вену тотчас дистальнее впадения глубокой вены бедра, проходимость которой является обязательным условием выполнения данной операции. Выполнение вмешательства на глубокой венозной системе возможно первым этапом в одну операционную сессию с вмешательством на ОДА.

• При выявлении в стационаре изолированного тромбоза вен голени у пациента, нуждающегося в выполнении экстренного или срочного оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате, рекомендуется проведение необходимого вмешательства и назначение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде на фоне динамического контроля состояния тромба и венозного русла с помощью УЗАС [84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)