Множественная недостаточность карбоксилаз (недостаточность биотинидазы и синтетазы голокарбоксилаз)

3. Лечение

Основные принципы терапии при НБ и НСГ направлены на предотвращение метаболической декомпенсации (метаболического криза), снижение образования токсичных органических кислот, предупреждении развития токсического поражения тканей головного мозга и внутренних органов, с обеспечением при этом процессов нормального роста и развития детей.

Основными компонентами лечения пациентов с НБ и НСГ являются препараты или специализированные продукты диетического лечебного питания, содержащие биотин в высоких дозах. По показаниям назначают противоэпилептические препараты и другие виды симптоматической терапии.

3.1 Патогенетическое лечение

• Рекомендовано: назначение терапии #биотином (A11HA05) детям с подтвержденным диагнозом НБ и НСГ с целью патогенетического лечения, дозировка препарата: 5-20 мг, но может потребоваться до 100 мг в сутки [50, 72, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: у всех детей с клиническими проявлениями НБ и НСГ происходит улучшение после лечения #биотином в дозе 5-20 мг в день. Все пациенты, выявленные при проведении неонатального скрининга с активностью биотинидазы менее 10 %, должны получать биотин. 

#Биотин   обычно выпускается в виде таблеток. Чтобы дать #биотин младенцу или ребенку младшего возраста, таблетку можно растолочь и смешать с грудным молоком или смесью в ложке, дозаторе лекарств или шприце медицинском инъекционном. Содержимое таблетки не следует помещать в бутылочку, потому что смесь прилипнет к бутылочке и/или не сможет пройти через соску, что приведет к непостоянству доз.

На фоне терапии #биотином происходит нормализация метаболических показателей и купируются эпилептические приступы. Рост волос у детей с алопецией возобновляется через несколько недель или месяцев. Атрофия зрительного нерва и потеря слуха могут сохраняться, особенно если лечение было начато поздно на фоне выраженных неврологических нарушений. У   детей с частичным дефицитом биотинидазы симптомы могут проявляться при состояниях, связанных с повышенным катаболизмом.

• Рекомендовано: назначение терапии #биотином (A11HA05) пациентам старше 18 лет с подтвержденным диагнозом НБ и НСГ и дефицитом биотина с целью патогенетического лечения, дозировка препарата 15-20 мг в сутки [72, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначение #биотина (A11HA05) детям с частичной НБ в суточной дозе от 1 до 10 мг с целью патогенетического лечения [74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначение специализированного продукта диетического лечебного питания, содержащего биотин, для детей с заболеваниями с подтвержденным диагнозом НБ и НСГ с целью патогенетического лечения [64, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: дозировка согласно инструкции. Количество полученного раствора для употребления и частота приема назначается лечащим врачом в зависимости от стадии и тяжести заболевания.

3.1.1 Лечение пациентов в период метаболического криза

• Рекомендовано: незамедлительно начинать лечение метаболического криза при угрозе или в случае его возникновения у всех пациентов, с подтвержденным диагнозом НБ и НСГ с целью купирования состояния и предотвращения жизнеугрожающих осложнений.  В период кризов для подавления кетогенеза даже при нормальном уровне глюкозы необходимо введение B05BA03 декстрозы** в качестве источника углеводов. При снижении уровня рН (< 7,2) проводят введение B05CB04 натрия гидрокарбоната** в дозировке согласно инструкции: детям до 5 лет вводят 1 мЭкв/кг в концентрации 42 мг/мл (0,5 мЭкв/мл), при необходимости повторяют через 10 мин. в дозе 0,5 мЭкв/кг (скорость введения не более 1мл/кг/мин.); детям старше 5 лет вводят 2-5 мЭкв/кг в течение 4-8 ч [73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при угрозе или в случае развития метаболического криза лечение должно начинаться незамедлительно. Лечебные мероприятия направлены на прекращение образования и накопления токсичных органических соединений и выведение их из организма. Тактика лечения детей в период криза включает коррекцию метаболического ацидоза и водно-электролитных нарушений, а также энергетическую поддержку. При угрозе или в случае развития метаболического криза необходима экстренная госпитализация с целью незамедлительного проведения интенсивной терапии и предотвращения жизнеугрожающих осложнений.

Лечение метаболического криза проводится в отделении реанимации интенсивной терапии врачом-анестезиологом-реаниматологом, а также другими врачами-специалистами (врач-невролог, врач-нефролог, врач-гастроэнтеролог и др.). При этом следует проводить мониторинг кислотно-основного состояния и электролитов, чтобы избежать гипернатриемии и гипокалиемии. В тяжелых случаях может потребоваться перитонеальный диализ или искусственная вентиляция легких.

3.2 Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение назначается по показаниям специалистов (см. раздел 5.1).

3.3 Хирургическое лечение

• Рекомендовано: кохлеарная имплантация пациентам c НБ и НСГ, страдающим нейросенсорной тугоухостью, с целью восстановлению слуха [64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.4 Обезболивание 

Специальные методы обезболивания не предусмотрены.