Идиопатическая подагра

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Консервативное лечение подагры рекомендовано всем без исключения пациентам и включает следующие компоненты [149 - 153]:

1. Симптоматическое лечение, направленное на купирование приступа артрита.

2. Уратснижающую терапию (УСТ), цель которой — поддержание целевого уровня МК сыворотки.

3. Профилактику приступов артрита при инициации УСТ.

4. Немедикаментозное лечение, включающее рекомендации по образу жизни и низкопуриновую диету.

УУР В, УДД 3

3.1.1. Симптоматическое лечение (купирование острого приступа артрита)

• Рекомендовано обучить каждого пациента самостоятельному применению лекарственных препаратов при возникновении острого приступа подагры как можно раньше, в соответствии с данными врачом рекомендация с целью быстрого облегчения боли и купирования воспаления [82,147].

УУР С, УДД 5

Комментарии. Подагра проявляется быстро развивающимися, чрезвычайно болезненными, повторяющимися обострениями воспалительного процесса с тяжелым началом. Пациенты обычно обращаются за неотложной помощью, но они не всегда видят врача так быстро, как это необходимо. При этом следует избегать задержек в назначении соответствующих препаратов, обучая пациентов навыкам самостоятельного лечения при обострениях артрита, так как раннее назначение противовоспалительной терапии при приступах артрита (в первые сутки) приводит к лучшему клиническому результату. Например, показано, что колхицин наиболее эффективен, когда его вводили в течение первых 12 часов после обострения [154]. Стратегия лечения приступов подагры «таблетка в кармане» рекомендуется всем пациентам.

• Рекомендовано объяснить каждому пациенту, что лечение подагры не ограничивается только лечением острого приступа артрита. Каждый пациент должен быть осведомлен о важности УСТ, которая является наиболее важным компонентом лечения подагры [82, 147].

УУР С, УДД 5

Комментарии. Подагра часто воспринимается как острое заболевание, так как разрешение приступов артрита приводит к полному исчезновению клинических симптомов болезни. Тем не менее приступы возникают в результате хронического отложения кристаллов МУН, поэтому сохраняется высокий риск рецидивов артрита, если сохраняются отложения кристаллов, чего можно избежать путем длительного приема уратснижающих препаратов. Таким образом, пациенты должны быть проинформированы о том, что отложение кристаллов МУН продолжается и лечения, направленного только на купирование обострений артрита, недостаточно [155, 156].

• Рекомендовано выбирать конкретный лекарственный препарат для купирования острого приступа артрита, исходя из наличия сопутствующих заболеваний (ССЗ, ХБП, СД, язвенная болезнь, инфекции и т. д.), и учитывать лекарственные взаимодействия [82, 85, 147, 152].

УУР В, УДД 3

Комментарии. В силу распространенности у больных подагрой сопутствующих заболеваний, до 90% пациентов с подагрой имеют хотя бы одно абсолютное или относительное противопоказание к применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов (ГК) и до 2/3 — к колхицину [88, 157].

• Рекомендовано учитывать количество и тип пораженных суставов у каждого пациента с острым приступом подагры, так как это может повлиять на выбор метода лечения и препарата при лечении приступа [82, 158].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Локальной терапии, например, внутрисуставным инъекциям ГК, следует отдавать предпочтение при моноартритах крупных суставов, тогда как системные методы более актуальны при обострениях артритов с вовлечением нескольких суставов или труднодоступных для внутрисуставных инъекций местах [88, 157].

• Рекомендуется всем пациентам в качестве первой линии  терапии острого артрита назначать колхицин, НПВП или ГК [71, 85, 146, 147, 159, 160-163].

УУР B, УДД 1

Комментарии. Согласно данным метаанализов и РКИ, НПВП, колхицин и ГК эффективны в лечении острого приступа подагры [158 – 172]. Достаточных доказательств для ранжирования их по эффективности нет.

• Колхицин рекомендуется начинать как можно раньше, в идеале в течение первых 12 часов, в низких дозах и следующем режиме дозирования: 1 мг в начале обострения, затем 0,5 мг через час и в последующие дни по 0,5 мг 2-3 раза в день в зависимости от тяжести артрита [82, 169, 172, 173].

УУР С, УДД 2

Комментарии. Эффективность колхицина при лечении острых приступов подагрического артрита была продемонстрирована в двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. В исследовании AGREE сравнивались высокие и низкие дозы колхицина, назначенные в течение первых 12 часов от начала обострения артрита, при этом эффективность низких и высоких доз была сопоставимой и превышала таковую в плацебо, тогда как частота нежелательных явлений при применении низкой дозы была меньшей, чем при применении высокой [169]. Эффективность колхицина при приеме в дозе 0,5 мг 3 раза в сутки сопоставима с приемом напроксена в дозе 750 мг в сутки [174]. Эффективность короткого курса низких доз колхицина (1,5 мг в первый день и 1 мг во второй) у пациентов с острым артритом при болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция, другим микрокристаллическим артритом, характеризующейся схожем по механизму развития и тяжести приступов острого воспаления в суставах, не уступало приёму преднизолона в дозе 30 мг в сутки в течение 2-х дней [175].

• В случае связанной с приемом колхицина диареи, которая является первым признаком токсичности, рекомендуется уменьшить дозу либо прекратить лечение, а также уменьшить дозу колхицина у пациентов с нарушением функции почек (рекомендуемые дозы исходя из расчетной СКФ представлены в Приложении А3-5) в случае одновременного назначения препаратов, влияющих на метаболизм колхицина [176 - 179] (список по адресу: https://www.drugbank.ca/drugs/DB01394).

УУР В, УДД 1

Комментарии. Токсическое действие колхицина чаще проявляется симптомами, имитирующими гастроэнтерит (диарея, тошнота, рвота) и являющимися первыми признаками отравления колхицином, которое может привести к фатальным последствиям, таким как панцитопения, энцефалопатия, миопатия, а также почечная, печеночная или сердечная недостаточность [180 - 182]. Фармакокинетика колхицина включает два основных фермента: P-гликопротеин, отвечающий за его клиренс через пищеварительный тракт и почки, и CYP3A4, ответственный за метаболизм колхицина в печени [182]. Несколько часто назначаемых ингибиторов P-гликопротеина/CYP3A4, таких как циклоспорин**, кларитромицин**, верапамил** или кетоконазол, повышают уровень колхицина в плазме и вызывают у пациентов с повышенным риском серьезные побочные эффекты [176, 177]. Полный список препаратов, препятствующих метаболизму колхицина, можно найти в интернете: https://www.drugbank.ca/drugs/DB01394. (таблица П3, Приложение А3.4)

• При сниженной функции печени принимать колхицин не рекомендуется [180, 183, 184].

УУР С, УДД 3

Комментарии. Поскольку известно, что колхицин метаболизируется в печени [182], пациентам с гепатоцеллюлярной недостаточностью применение препарата не рекомендуется, хотя соответствующих исследований не проводилось.

• ГК (преднизолон**, метилпреднизолон**) рекомендуется назначать в дозе от 30-35 мг в сутки (в пересчете на преднизолон**) на 3-5 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 10-14 дней, тогда как внутрисуставные инъекции ГК должны быть предпочтительнее для лечения моноартрита, если пораженный сустав легко доступен для подобной манипуляции [82, 161,163, 185].

УУР В, УДД 1

Комментарии. Имеющиеся результаты нескольких рандомизированных и открытых контролируемых исследований продемонстрировали сопоставимую с НПВП эффективность преднизолона** в отношении динамики симптомов артрита в дозах от 30 до 35 мг в сутки и локальных инъекций ГК [171,186].

• Вне зависимости от выбранного метода лечения применение ГК не рекомендуется пациентам с неконтролируемым СД 2 и высокими значениями АД [71, 187, 188].

УУР С, УДД 5

Комментарии. ГК-терапия, независимо от выбранного метода лечения, может приводить к нарушению кровообращения, подъему АД и гипергликемии [187].

• ПВП (#нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, эторикоксиб 120 мг в сутки, диклофенак** 75 мг 2 раза в сутки, #ибупрофен** 800 мг 3 раза в сутки, индометацин 50 мг 3-4 раза в сутки, кетопрофен** 100 мг 2 раза в сутки) для купирования острого приступа артрита рекомендуется назначать перорально в максимальной дозе, но необходимо избегать при ХБП 4-5 стадии или тяжелой степени ССЗ [146, 147, 189 - 196].

УУР В, УДД 1 для всех ЛП, за исключением нимесулида и ибупрофена, УДД 5 УРР С для ибупрофена и нимесулида.

Комментарии. Использование НПВП для лечения приступов подагры хорошо изучено и эффективность их доказана, однако назначению НПВП должен предшествовать тщательный скрининг ФР ССЗ и оценка почечной функции [146]. Несмотря на то, что длительность курса приема НПВП при остром приступе ограничена, как правило, несколькими днями, риск серьезных сердечно-сосудистых событий (включая инсульт) увеличивается уже в течение первой недели после лечения и дозозависим [197].

• Назначение моноклональных антител к ИЛ-1 (канакинумаб**, #анакинра** 100 мг в сутки п/к) рекомендуется пациентам с наличием абсолютных противопоказаний и/или при неэффективности НПВП, колхицина и ГК, в том числе их комбинаций, для купирования острого приступа артрита как минимум в течении 3 дней в случае отсутствия противопоказаний к их назначению [71, 82, 100, 147, 150, 160, 198, 199].

УУР В, УДД 2

Комментарий. Эффективность канакинумаба** в виде однократной подкожной инъекции в дозе 150 мг при купировании приступа артрита при подагре превышает таковую у триамцинолона и колхицина, однако риск развития серьезных нежелательных явлений, в первую очередь инфекций, при применении канакинумаба** выше [100]. Эффективность анакинры** 100 мг 1 раз в день в виде подкожных инъекций не уступает таковой у колхицина, напроксена или преднизолона**, а также триамцинолона по данным РКИ и клинических исследований [198, 199], однако у препарата нет зарегистрированных показаний для применения при подагре, его можно назначать только off-label. по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия пациента. Решение о продолжительности лечения #анакинры** принимается лечащим врачом и зависит от эффективности и переносимости терапии. 5-дневный курс терапии #анакинрой** у пациентов с подагрой не увеличивает риск развития инфекционных осложнений и является достаточным для большинства пациентов [198]. Продолжающаяся инфекция является абсолютным противопоказанием к применению ингибиторов ИЛ-1, перед их назначением необходимо провести исследование крови для исключения лейкопении и нейтропении (исследование уровня лейкоцитов в крови; дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)).

3.1.2. Уратснижающая терапия

• Рекомендовано объяснять каждому пациенту с подагрой, что обострения связаны с хроническим воздействием кристаллов МУН и что целью лечения является постоянное снижение уровня МК в сыворотке для полного растворения отложений кристаллов и исчезновения клинических проявлений болезни [82, 85, 147].

УУР С, УДД 5

Комментарий. Известно, что подагру вызывают только кристаллы МУН, которые активируют инфламмасомы, приводя к острым приступам артрита, а также накапливаются в виде тофусов, в том числе в костной ткани, приводя к эрозивному повреждению костей [200]. Пациентам необходимо знать, что избавление от этих кристаллов, которое возможно при снижении сывороточного уровня МК ниже точки насыщения, в конечном итоге приведет к полному исчезновению подагры, приступов артрита и рассасыванию тофусов [201].

• Постоянная УСТ рекомендована всем пациентам с подагрой сразу после постановки диагноза [149, 202].

УУР В, УДД 2

Комментарии. Подагра может быть независимым ФР преждевременной общей и сердечно-сосудистой смерти [203]. Сердечно-сосудистые и почечные заболевания и ФР со временем накапливаются [204], что затрудняет позднее лечение подагры [88]. Кроме того, приступы подагрического артрита обычно вызывают мучительную боль, и пациенты максимально заинтересованы в том, чтобы избавиться от рисков рецидивов как можно раньше [78].

• Для всех пациентов с подагрой настоятельно рекомендуется достижение и поддержание целевого уровня МК < 360 мкмоль/л (< 6 мг/дл) [71,147, 152].

УУР В, УДД 3

Комментарии. Поддержание сывороточного уровня МК < 360 мкмоль/л (< 6 мг/дл) (соответствует минимальному значению, при котором в организме человека происходит кристаллизация МК [205]) на протяжении длительного времени отождествляется с постепенным снижением частоты и в итоге полным прекращением приступов подагрического артрита и растворением подкожных тофусов [206, 207].

• Рекомендуется у пациентов с тофусной подагрой и хроническим артритом поддержание сывороточного уровня МК < 300 мкмоль/л [71, 82, 152].

УУР В, УДД 3

Комментарии. Растворение кристаллов МУН — медленный процесс. Последние исследования с использованием ДЭКТ показали, что при уровне МК сыворотки < 360 мкмоль/л растворение кристаллов МУН не всегда бывает полным даже после 2 лет лечения, если объем отложений кристаллов значителен [208]. Учитывая взаимосвязь между нагрузкой кристаллами МУН и вероятностью риска обострения подагры [209] и тот факт, что взаимосвязь между снижением уровня МК сыворотки, уменьшением частоты приступов артрита и редукцией размеров тофусов достигается при сывороточном уровне МК <300 мкмоль/л [74, 210], этот уровень следует принимать за целевой у пациентов с хроническим артритом и наличием тофусов. Лица, которые достигли и поддерживали концентрацию МК в сыворотке крови менее < 360 ммоль/л, имели обострение подагры между 12 и 24 месяцами наблюдения в 2,4 реже, чем не ответившие на лечение (МК сыворотки > 360 мкмоль/л) (27% пациентов и 64% пациентов соответственно, p < 0,0001), среднее количество обострений на человека в месяц также было значительно ниже у лиц с уровнем МК < 360 ммоль/л (р < 0,0001) [211].

• Не рекомендуется длительное (в течение нескольких лет) поддержание сывороточного уровня МК < 180 мкмоль/л [82].

УУР В, УДД 3

Комментарии. При очень низком уровне МК в сыворотке крови (<180 мкмоль/л) увеличивается риск некоторых нейродегенеративных заболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз) [212 - 216].

• Лечение аллопуринолом** в качестве препарата первой линии рекомендуется всем пациентам с подагрой с нормальной функцией почек [84, 148, 150, 217, 218].

УУР А, УДД 1

Комментарии. Длительный опыт применения, доказанная эффективность при правильном титровании дозы аллопуринола** (итоговое назначение дозировки >300 мг в сутки, но не выше максимально допустимой — 900 мг в сутки) позволяют рассматривать препарат в качестве средства первой линии терапии подагры [217 - 220]. Вероятность достижения целевого уровня МК в сыворотки крови при титровании доз аллопуринола и фебуксостата до максимально допустимых, как и частота НЛР, сопоставимы [221]. Кроме того, медико-экономические исследования по применению данных ингибиторов синтеза МК (ингибиторов КСО (аллопуринол** и фебуксостат)) показали, что стратегия постепенного увеличения дозы с аллопуринолом** в качестве терапии первой линии экономически целесообразна [222]. Однако при ХБП эффективность аллопуринола** в низких дозах уступает таковой у фебуксостата [220], применение низких доз препарата часто не приводит к достижению целевого уровня МК сыворотки [223]. Наличие ХБП увеличивает риск тяжелых кожных реакций, свойственных аллопуринолу** [224], поэтому применять аллопуринол** у пациентов с ХБП нужно с  осторожностью.

• Рекомендовано начинать терапию аллопуринолом** в стартовой дозе 100 мг в сутки с постепенным титрованием дозы по 100 мг каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня МК сыворотки [83, 225, 226].

УУР В, УДД 3

Комментарии. Аллопуринол** следует начинать с низкой дозы (100 мг/сут), чтобы уменьшить риск развития острых приступов подагры, так как он увеличивается, если происходит резкое снижение сывороточного уровня МК [227], и а также, чтобы снизить риск серьезных кожных реакций, вероятность которых многократно возрастает, если стартовые дозы выше [228]. Наиболее часто используемая доза аллопуринола** (300 мг/сут) не позволяет достичь целевого уровня МК сыворотки у 30-50% пациентов с нормальной функцией почек, поэтому в этом случае целесообразно продолжить эскалацию дозы препарата до достижения целевого уровня МК (максимально допустимая доза аллопуринола** — 900 мг/сут), что позволяет достичь целевого уровня МК в 75-92% случаев) [221, 226, 228]. Последовательное титрование дозы аллопуринола по 50 мг каждые 2-4 недели у пациентов со сниженной СКФ позволяет достигать целевых значений уровней МК при использовании меньших доз чем у пациентов с нормальной функцией почек [152, 229].

• Пациентам с неэффективностью аллопуринола** (недостижение целевого уровня МК при применении максимальных доз) в качестве альтернативы рекомендуется назначение фебуксостата в дозе 80-120 мг в сутки или  #40 мг/сутки [82, 147,149, 230 - 235].

УУР A, УДД 1 для режимов дозирования 80-120 мг/сутки, УДД А УУД 2 для режима 40 мг/сутки

Комментарии. В случае неэффективности или непереносимости аллопуринола** назначение фебуксостата позволяет достичь целевого уровня МК сыворотки в более чем половине случаев [236 - 239]. Согласно последним рекомендациям АКР и Французского общества ревматологов по лечению начальная доза фебуксостата составляет 40 мг/сутки [147, 149]. Доза 40 мг/сутки фебуксостата эквивалентна по эффективности в отношении снижения уровня МК 300 мг/сутки аллопуринола и в 30-50% достаточна для достижения целевого уровня МК [231, 233, 240]. Таким образом в ряде ситуаций, особенно у пациентов с ХБП, для которых средняя эффективная доза фебуксостата может быть меньшей [233], возможно использовать в качестве стартовой дозу 40 мг/сутки.

• У пациентов со сниженной функцией почек (расчетная СКФ <60 мл/мин/1,73 м², и особенно СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) наряду с аллопуринолом препаратом выбора является фебуксостат [149, 150, 241].

УУР A, УДД 1

Комментарии. Фебуксостат является действенной альтернативой аллопуринолу** у пациентов с ХБП, поскольку он, в отличие от аллопуринола**, только частично выводится почками. Прием фебуксостата показал свою эффективность при сохранении профиля безопасности даже в случае снижения расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, что подтверждают данные нескольких исследований, где использовали стандартные дозы препарата (40(80)-120 мг/сут) [230, 242 - 245].

• При титровании дозы аллопуринола** и фебуксостата у всех пациентов с подагрой рекомендовано контролировать уровень МК, активность АСТ и АЛТ, а также уровень креатинина (исследование уровня мочевой кислоты в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови) в крови через 14-28 дней от назначения/модификации УСТ [82, 220, 246, 247].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Оценка эффективности УСТ, как правило, проводится через 14-28 дней. Повышение уровня трансаминаз - НЯ при применении аллопуринола** и фебуксостата развиваются наиболее часто, при этом вероятность развития НР может зависеть от дозы указанных препаратов, хотя эта зависимость не линейна [220, 230, 237, 247, 248].

• По достижении целевого уровня МК рекомендуется продолжение УСТ на неопределенный срок [147].

УУР C, УДД 5

Комментарии. В случае многолетней клинической ремиссии (отсутствии приступов подагрического артрита при стойко низком сывороточном уровне МК) прекращение УСТ не приводило к обострению артрита при 5-летнем наблюдении только у 13% пациентов (27 из 211) даже при незначительной ГУ (< 420 мкмоль/л (< 7 мг/дл)) [249]. Кроме того, чем выше сывороточный уровень МК после отмены терапии, тем быстрее и чаще возникают новые приступы артрита [219].

• Рекомендуется регулярный, не реже 1 раза в 6 месяцев, контроль уровня МК в крови — исследование уровня мочевой кислоты в крови — при достижении целевого уровня МК и подобранной УСТ [147, 250].

УУР С, УДД 5

Комментарии. Даже в случае достижения целевого сывороточного уровня МК с течением времени он может меняться, в том числе при стабильной дозе ингибиторов синтеза МК (ингибиторов КСО (аллопуринол** и фебуксостат)). Это предопределяет необходимость постоянного мониторирования уровня МК сыворотки [250].

• Пациентам с наличием показаний к приему антигипертензивных средств рекомендуется рассмотреть возможность назначения лозартана**, обладающего умеренным уратснижающим эффектом [82, 147, 251].

УУР C, УДД 3

Комментарии. Для пациентов с подагрой и высоким АД лозартан следует рассматривать как средство первой линии гипотензивной терапии, учитывая его доказанный уратснижающий эффект. Однако, так как снижение сывороточного уровня МК при применении препарата незначительное, его применение не может быть альтернативой аллопуринолу** и фебуксостату [251 - 253].

• Пациентам с наличием гипертриглицеридемии рекомендуется рассмотреть возможность назначение фенофибрата**, обладающего уратснижающим эффектом [82].

УУР C, УДД 1

Комментарии. Уратснижающий эффект фенофибрата, связанный с выраженным ингибированием уратных транспортеров в почках, позволяет существенно снизить сывороточный уровень МК, что подтверждается данными метаанализа [254], а в некоторых случаях — достичь целевого уровня МК у пациентов с подагрой [255]. Эти результаты позволяют рассматривать фенофибрат** в качестве препарата для пациентов с гипертриглицеридемией.

• Пациентам с подагрой при наличии СД2 рекомендуется рассмотреть возможность назначения в качестве сахароснижающего ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (НГЛТ-2), обладающих умеренным уратснижающим эффектом [256 - 261].

УУР А, УДД 2

Комментарии. Медикаментозное ингибирование натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (НГЛТ-2) в результате применения ингибиторов НГЛТ-2 приводит к избыточному содержанию глюкозы в первичной моче, что способствует избыточной активности транспортера GLUT-9 для снижения глюкозурии и одновременному усилению выведения МК в обмен на глюкозу [262]. Урикозурический эффект является класс-специфическим, он подтвержден результатами метаанализов [256 - 260].

•  Пациентам с подагрой, принимающим петлевые или тиазидные диуретики, рекомендуется рассмотреть возможность отмены указанных препаратов [40, 56, 81, 147, 149, 263, 264].

УУР В, УДД 3

Комментарии. Учитывая, что петлевые и и тиазидные диуретики  приводят к ГУ и возрастанию риска развития подагры [56], при наличии возможности они должны быть отменены или заменены на другие антигипертензивные средства. Тем не менее, при приеме уратснижающих препаратов возможно достижение целевого уровня МК сыворотки при параллельном применении диуретиков (в 68% случаев при приеме аллопуринола** и 81% — фебуксостата) [265].

• Прекращение приема низких доз ацетилсалициловой кислоты** у пациентов с подагрой не рекомендуется [147].

УУР С, УДД 5

Комментарии. Так как негативное влияние низких доз ацетилсалициловой кислоты** на уровень МК сыворотки незначительное, а по данным недавнего РКИ — даже отсутствует [266], отмена препарата при наличии показаний к его применению нецелесообразна.

3.1.3. Профилактика приступов артрита

• Всем пациентам с подагрой рекомендуется профилактический прием низких доз колхицина (0,5-1,0 мг/сут) или НПВП или ГК в первые 6 месяцев применения уратснижающих препаратов [71, 81, 149].

УУР С, УДД 5

Комментарии. Начало УСТ обычно связано с повышенным риском обострений подагрического артрита в сравнении с плацебо на протяжении первых 6 месяцев после достижения целевого уровня МК сыворотки [207]. Низкие дозы колхицина (0,5-1,0 мг в сутки) [267, 268], НПВП (например, #напроксен 250 мг 2 раза в сутки, мелоксикам 7,5 мг в сутки) [269, 270] и ГК (преднизолон** 7,5 мг в сутки) [267] могут быть эффективным методом снижения частоты приступов артрита в первые 6 месяцев терапии у пациентов, принимающих аллопуринол** и фебуксостат [207, 271]. Есть данные об экономической целесообразности применения низких доз колхицина (0,5 мг 2 раза в сутки) на протяжении 6 месяцев с целью профилактики острых приступов подагрического артрита при инициации УСТ (титрование дозы аллопуринола** от целевого уровня МК сыворотки (360 мкмоль/л) [250, 267]. Выбор конкретного препарата осуществляется индивидуально, исходя из наличия противопоказаний к применению каждого препарата. Дополнительным фактором, позволяющим рассматривать колхицин в качестве приоритетного препарата для профилактики приступов артрита - благоприятное влияние длительного применения низких доз препарата (0,5-1,0 мг/сут) на риск сердечно-сосудистых событий как у пациентов с подагрой [272, 273], так и в общей популяции [274 - 278]. Кроме того, противопоказания к приёму колхицина у пациентов с подагрой встречаются реже, чем противопоказания к приёму НПВП и ГК [157, 279].

• При назначении НПВП с целью профилактики приступов артрита рекомендуется при низком риске развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) использовать неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (например, напроксен; диклофенак**, амтолметин гуацил, ацеклофенак и пр.), при наличии риска осложнений со стороны ЖКТ — селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам) с параллельным приемом ингибиторов протонного насоса (омепразол**, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол** и др.) [71, 82, 280].

УУР С, УДД 5

Комментарий. Сравнительных исследований по длительному применению различных НПВП для профилактики приступов артрита между собой не проводилось. Экспертное мнение основано на анализе основных принципов длительного применения НПВП, изложенных в национальных и международных консенсусах [279]. Практический опыт длительного применения НПВП пациентами с подагрой с целью профилактики приступов артрита при инициации УСТ показал его высокую эффективность [271].

• Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с подагрой с высоким и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений [280].

УУР С, УДД 5

Комментарий. Высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск при подагре выявляется очень часто (у 17-29% пациентов, по разным оценочным шкалам) [281], применение НПВП у этой категории пациентов должно соответствовать существующим рекомендациям по применению НПВП.

• При назначении колхицина с целью профилактики приступов артрита у пациентов с подагрой рекомендуется оценивать риски развития НЛР: не реже 1 раза в 2-3 месяца проводить клинический осмотр, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический анализ) крови развернутый, исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови [82, 147, 282].

УУР С, УДД 5

Комментарии. Среди редких нежелательных реакций, связанных с приемом колхицина, есть такие тяжелые, как миопатия [283], нейропатия [284], цитопения (тромбо-, лейко-, панцитопения, апластическая анемия) [285], что предполагает необходимость динамического наблюдения в случае длительного приема препарата.

• При назначении с целью профилактики приступов артрита ГК в низких дозах (например, преднизолон** 7,5 мг в сутки) рекомендуется оценивать риски развития нежелательных реакций (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения углеводного обмена, остеопороз и др.) [268, 286 - 288].

УУР С, УДД 4

Комментарии. Данная рекомендация основана на анализе рисков, связанных с длительным применением ГК, однако имеющихся исследований по длительному применению ГК у пациентов с подагрой недостаточно для оценки вероятности реализации этих рисков.

3.1.4. Рекомендации насчет образа жизни

• Всем пациентам с подагрой рекомендуется ограничение употребления алкоголя [46, 29, 290].

УУР В, УДД 2

Комментарии. Прием любого алкоголя, особенно пива и крепких спиртных напитков, приводит к увеличению сывороточного уровня МК и дозозависимо увеличивает риск развития подагры, а также увеличивает риск приступов артрита у пациентов с подагрой как при регулярном приеме, так и при потреблении непосредственно перед приступом артрита. Поэтому прием алкоголя у пациентов с подагрой целесообразно ограничить [291, 292].

• Всем пациентам с подагрой рекомендуется ограничение употребления мяса красных сортов, рыбы и морепродуктов [46, 54, 71, 82, 293, 294].

УУР A, УДД 2

Комментарии. Недавнее потребление отдельных продуктов питания, прежде всего мяса красных сортов, рыбы и морепродуктов, увеличивает сывороточный уровень МК и вероятность острых приступов подагрического артрита [291 - 294]. Вероятность острого приступа артрита у пациентов с подагрой при потреблении богатых пуринами продуктов животного происхождения увеличивает риск приступов артрита у пациентов с подагрой, по данным одного их наиболее крупных исследований, почти в 5 раз [292].

• Всем пациентам с подагрой рекомендуется ограничение употребления фруктозосодержащих напитков [45, 46, 71, 82, 294].

УУР А, УДД 2

Комментарии. По данным метаанализа, избыточное потребление фруктозы превышает риски развития ГУ в сравнении с потреблением мяса и морепродуктов [293]. Потребление фруктозы в объеме 1 г/кг массы тела у пациентов с подагрой увеличивает сывороточный уровень МК сыворотки на 60-120 мкмоль/л [295].

• Снижение веса рекомендуется для всех пациентов с подагрой и ожирением или избыточной массой [71, 82, 296 – 298].

УУР В, УДД 3

Комментарии. Снижение веса, независимо от того, достигнуто оно в результате диеты или физической активности, связано с нормализацией уровня МК [296, 298]. Детальный анализ 10 ключевых исследований показал, что потеря веса у пациентов с избыточной массой тела и подагрой при среднесрочном/долгосрочном наблюдении приводит к снижению сывороточного уровня МК и частоты приступов артрита [296].

• Пациентам с подагрой рекомендуется дозированная физическая нагрузка [82, 299 - 301].

УУР С, УУР 4

Комментарии. Схемы физической нагрузки при ГУ не разработаны и отсутствуют данные РКИ. По результатам единичных работ показано, что при физической активности > 150 мин/нед у пациентов с ГУ достоверно снижается риск смерти в сравнении в теми, кто имел низкую физическую активность [299]. Регулярная, дозированная физическая нагрузка ассоциируется с более низким уровнем МК [296, 301].

3.2 Хирургическое лечение

• Хирургическое лечение подагры, заключающееся в удалении поверхностно расположенных инородных тел или удаление инородного тела с рассечением мягких тканей, содержащих кристаллы МУН (тофусов), рекомендовано в случае компрессии тофусами нервных стволов с развитием неврологической симптоматики (при поражении позвоночника, карпального канала и т. д.) [152, 153, 302 - 304].

УУР В, УДД 3

Комментарии. Сравнительных исследований по оперативному лечению подагры не проводилось, единичные описания клинических случаев демонстрируют эффективность хирургической декомпрессии нервных стволов путем удаления тофусных масс [305, 306]. В большинстве случаев к хирургическому лечению подагры прибегают, когда пациенты не получают УСТ, и она не рассматривается как действенный метод лечения заболевания (способ уменьшения количества уратов в организме) [302].

• Эндопротезирование или артродез суставов рекомендуется при наличии выраженных структурных изменений, сопровождающихся стойкой болью и нарушениями функции суставов в случаях неэффективности УСТ [100, 307, 308].

УУР С, УДД 4

Комментарии. При отсутствии адекватной терапии подагры велик риск поражения костной ткани, а потребность в эндопротезировании крупных суставов выше популяционной [307].

Услуги по НМУ:

• Эндопротезирование сустава;

• Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава;

• Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (резекция проксимального отдела бедренной кости);

• Эндопротезирование сустава (реэндопротезирование);

• Эндопротезирование коленного сустава тотальное;

• Эндопротезирование голеностопного сустава;

• Эндопротезирование плюснефалангового сустава;

• Эндопротезирование межфалангового сустава;

• Артродез позвоночника;

• Артродез стопы и голеностопного сустава;

• Артродез других суставов.