Описторхоз у взрослых и детей

3. Лечение

Этиотропное лечение описторхоза (дегельминтизация) назначается только после подтверждения диагноза: паразитологического при хроническом описторхозе, острый описторхоз может быть подтвержден результатом иммуноферментного анализа. Лечение проводится под наблюдением врача в условиях стационара или дневного стационара^7,8

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клинические синдромы инвазии; характер ее течения (динамики нарастания симптомов); тяжесть процесса; наличие и характер осложнений.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в ИМП. Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

_____________________________________________________________________________

⁷ _{Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.) Дата введения: 1 марта 2010 г.}

⁸ _{Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 12 декабря 2016 года № 179 «О предупреждении распространения паразитозов, передающихся через рыбу и рыбную продукцию, в Российской Федерации».}

3.1. Консервативное лечение

• Включает 3 этапа: I этап - подготовительный (базисная патогенетическая терапия), II этап - специфическая антигельминтная терапия, III этап - реабилитационный (восстановительный) [7, 11, 13, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендации по соблюдению принципов диетического питания при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Основные принципы диетического питания направлены на защиту слизистой оболочки верхних механического, термического и механического, термического и химического воздействия и соответствует диете № 5 по М.И. Певзнеру. Рекомендован прием пищи каждые 3 ч, без длительных перерывов, ограничение потребления животных жиров, пищи в жареном виде, экстрактивных веществ (крепкие мясные и рыбные бульоны, копчености и консервы), пряностей, приправ и специй (лук, чеснок, перец, горчица), маринадов, газированной фруктовой воды, пива, белого сухого вина, шампанского, кофе, цитрусовых. Приготовление пищи путем варки, тушения, запекания, на пару. В течение 1,5–2 ч после приема пищи следует избегать длительных наклонов и горизонтального положения. Полезны кисломолочные продукты (творог, кефир, йогурт невысокой жирности), каши (овсяная, гречневая) на воде или молоке низкой жирности, бананы, печеные яблоки, картофельное пюре, овощные супы, отварное мясо (нежирные говядина, куриная грудка, индейка, рыба). Полезен прием негазированной минеральной воды в подогретом виде по ½ стакана 4 раза в день за полчаса до еды. После завершения антигельминтной терапии на этапе реабилитации питание расширяют и организуют по обычным рациональным принципам [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: организация диетического лечебного питания пациентов с описторхозом при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

3.1.1. Подготовительная (базисная патогенетическая) терапия

• В зависимости от выраженности клинических синдромов рекомендуется проведение подготовительной терапии в амбулаторных или стационарных условиях продолжительностью 10-14 дней, в ряде случаев до 3 недель. Задачи этапа [7, 11, 13, 14, 16]:

  - купирование выраженности аллергического, воспалительного процессов, клинических синдромов: гепатобилиарного, гастроэнтероколического и др.;

  - обеспечение проходимости желчного и панкреатического протоков;

  - восстановление моторно-кинетической функции желчевыделительной системы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: антибактериальная терапия показана при осложнениях описторхоза при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры (гнойный холангит, эмпиема желчного пузыря, абсцесс желчного пузыря) с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам по строгим показаниям). Не допустимо начинать лечение с применением антибактериальных препаратов, так как снижается эффективность  противопаразитарных препаратов [7, 14, 87].

• Рекомендовано назначение противоаллергических препаратов (A07EB) Противоаллергические препараты, кроме кортикостероидов и/или (R06A) Антигистаминные средства системного действия всем больным описторхозом с учетом аллергического компонента механизмов патогенного действия гельминтов на организм человека: блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов, которые назначают для повышения эффективности дренажа желчных протоков (расширение протоковой системы для эвакуации описторхов) при проведении подготовительной, специфической терапии и в период реабилитации (по показаниям) [7, 14, 87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: стимуляция развития аллергических реакций является важнейшим фактором патогенеза вследствие сенсибилизации организма человека продуктами обмена и распада гельминтов, что, вследствие развития аллергического отека, препятствует эффективному освобождению желчных протоков от содержимого, в первую очередь от описторхов.

• Рекомендуют пациентам с выраженным аллергическим синдромом (интенсивный зуд, рецидивирующие крапивница, отек Квинке и др.) при недостаточной эффективности перорального приема препаратов парентеральное введение противоаллергических средств или кортикостероидов системного действия (A07EB) Противоаллергические препараты, кроме кортикостероидов и/или (R06A) Антигистаминные средства системного действия или (H02A) Кортикостероиды системного действия с целью уменьшения интенсивности аллергических проявлений и повышения эффективности специфической терапии (дренажа желчных протоков и эвакуации описторхов) [7, 14, 87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Хлоропирамин**

Внутривенно применяется только в острых тяжелых случаях под контролем врача! Взрослым: рекомендуемая суточная доза - 1-2 мл (1-2 ампулы) внутримышечно.

Детям: рекомендуемые начальные дозы: - в возрасте от 1 до 12 месяцев: 0,25 мл (1/4 ампулы) внутримышечно; - в возрасте от 1 года до 6 лет: 0,5 мл (1/2 ампулы) внутримышечно; - в возрасте от 6 до 14 лет: 0,5-1 мл (1/2 - 1 ампула) внутримышечно. Детям в возрасте от 14 до 18 лет: совпадает с режимом дозирования для взрослых. Продолжительность курса лечения зависит от характера, симптомов заболевания, степени их проявления, длительности и течения заболевания.

Клемастин

Взрослые и дети старше 12 лет: по 1 таблетке (1 мг) утром и вечером.

Дети в возрасте от 6 до 12 лет: по ½ - 1 таблетке утром и вечером. Длительность приема 7-14 дней.

Хифенадин

Внутрь (после еды): взрослым — по 25–50 мг 3–4 раза в сутки (максимальная суточная доза — 200 мг);

Лекарственный препарат противопоказан детям до 3х лет. Детям от 3 до 7 лет — по 10 мг 2 раза в сутки, от 7 до 12 лет — по 10–15 мг 2–3 раза в сутки, старше 12 лет — по 25 мг 2–3 раза в сутки. Длительность курса в среднем 10-20 дней, при необходимости курс повторяют (взрослые). Длительность курса лечения 10-15 дней (дети).

Лоратадин**

Взрослым, в том числе пожилым, и подросткам старше 12 лет рекомендуется прием лекарственного препарата Лоратадин** в дозе по 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки.

При применении препарата у пожилых пациентов и у пациентов с наличием хронической почечной недостаточности коррекции дозы не требуется.

Детям в возрасте от 3 до 12 лет с массой тела более 30 кг — 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки.

Взрослым и детям при массе тела более 30 кг с тяжелым нарушением функции печени начальная доза должна составлять 10 мг (1 таблетка) через сутки. Длительность приема 7-14 дней.

Цетиризин**

Рекомендуемая доза:

Взрослые: По 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день.

Применение у детей и подростков:

Дети младше 6 лет (лекарственный препарат противопоказан детям до 6 месяцев). При необходимости применения цетиризина** у детей до 6 лет следует использовать препараты цетиризина** в форме капель для приема внутрь.

Применение у детей от 6 до 12 месяцев возможно только по назначению врача и под строгим медицинским контролем!

Дети от 6 до 12 месяцев 2,5 мг (5 капель) 1 раз в день.

Дети от 1 года до 6 лет 2,5 мг (5 капель) 2 раза в день утром и вечером.

Дети от 6 до 12 лет По 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день. Доза может быть разделена на два приема (по 1/2 таблетки утром и вечером).

Дети старше 12 лет По 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день.

Длительность приема 7-14 дней.

Левоцетиризин

Взрослые и дети старше 6 лет: суточная доза составляет 5 мг. Максимальная суточная доза — 5 мг. Длительность приема 7-14 дней [7, 14, 87].

• Рекомендуется пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии проведение терапии препаратами, обладающими прокинетическим эффектом (A03) Препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и/или (A05A) Препараты для лечения заболеваний желчевыводящих путей [7, 14, 21, 76-81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано при дискинезии ЖВП и дискинезии СО назначение спазмолитиков с максимальной селективностью действия на ЖКТ и желчные пути [7, 14, 21, 82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: мебеверин** – селективный миотропный спазмолитик, который оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Мебеверин** (противопоказан детям до 12 лет) в ряде клинических исследований показал эффективность в уменьшении боли и диспепсии при дисфункции сфинктера Одди у пациентов с дискинезией ЖВП и после удаления желчного пузыря по 200 мг 2 раза в день за 20 мин. до еды курсом до 30 дней. Тримебутин обладает комбинированным действием за счет влияния на опиоидные рецепторы ЖКТ (спазмолитическим, прокинетическим и обезболивающим). Тримебутин (лекарственный препарат применяется только для взрослых) применяют по 200 мг 3 раза в день в течение месяца. #Гимекромон представляет собой синтетический аналог умбеллиферона, содержащегося в плодах аниса и фенхеля, показал высокую селективность действия на сфинктер желчного протока и СО, выводится с желчью, спазмолитическое действие реализуется только на уровне желчных путей и начальных отделов тонкой кишки, улучшает отток желчи в ДПК, снижает литогенность желчи. Гимекромон (противопоказан детям до 7 лет) применяют в режиме «по требованию» детям с 7 лет по 200 мг (1 таблетка) 1−3 раза в сутки, взрослым по 200–400 мг внутрь при появлении симптомов и в виде курсового лечения по 200–400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14–21 дней [22]. Можно применять ингибиторы фосфодиэстеразы (в частности, дротаверин** (противопоказан детям при пероральном введении до 3х лет, при парентеральном введении до 8 лет)), хотя они не обладают высокой селективностью действия на желчные пути, а также пинаверия бромид (лекарственный препарат назначается только взрослым), блокирующий кальциевые каналы гладкомышечных клеток [76-82].

• Рекомендовано пациентам с билирубинемией, дискинезией ЖВП, симптомами холестаза назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты** (противопоказана детям до 3х лет) с антихолестатической и гепатопротективной целью [21, 79, 82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при холестатическом компоненте препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 – 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь, длительность курса до 2-3 мес. При дискинезии желчных путей препарат способен снижать литогенность желчи, оказывать противовоспалительное действие на эпителий и мышечный слой желчных путей (снижать активность циклооксигеназы-2 и перекисного окисления), что способствует нормализации нарушенной моторики и секреции. УДХК (урсодезоксихолевая кислота**) можно применять в сочетании с селективным спазмолитиком или другими спазмолитиками.

• Рекомендовано пациентам с синдромами цитолиза, внутрипеченочного холестаза с целью стабилизации клеточных мембран и улучшения тканевого обмена назначение аминокислот и их производных и прочих препаратов в независимости от формы тяжести [7, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: адеметионин** (противопоказан до 18 лет) - рекомендуемая доза 5-12 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно. При необходимости поддерживающей терапии продолжить прием препарата в виде таблеток в дозе 800-1600 мг/сутки на протяжении 2-4 недель.

• Могут быть рекомендованы препараты комбинированного действия: спазмолитического на сфинктеры желчных путей, с противовоспалительными и холеретическими свойствами [7, 11, 21, 79, 82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: на основе экстракта из листьев артишока полевого, на основе сырья растительного происхождения (кукурузные рыльца, шиповник, куркума и др.) и, проявляющие свойства прокинетиков, что может способствовать купированию проявлений заболеваний желудка и кишечника. Контроль переносимости из-за возможного раздражающего действие на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ [7, 21].

• Рекомендовано всем пациентам при отсутствии противопоказаний проведение лечебного дуоденального зондирования с анализом содержимого - беззондовый тюбаж (метод слепого зондирования) для увеличения пассажа желчи и освобождение ЖВП от содержимого [65, 83].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в разделе 3.2 «Иные методы лечения» Беззондовый тюбаж - 5-7 процедур 1 раз в 2-3 дня. Противопоказания: желчнокаменная болезнь, холестаз, острый гепатит, обострения холецистита и эрозивно-язвенные процессы в желудке и ДПК [83].

• Рекомендована антибактериальная терапия пациентам с присоединением бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний по показаниям (холецистит, холангит и др.) для санации очагов бактериальной инфекции по данным бактериологического исследования желчи и / или других лабораторных методов [11, 84, 85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.2. Специфическая антигельминтная терапия

• Рекомендована дегельминтизация препаратом на основе действующего вещества празиквантел [1, 2, 3, 7, 11, 14, 71-75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: взрослые: 75 мг/кг массы тела, разделив на 3 дозы. Длительность лечения – 1-3 дня. Дети старше 4 лет (противопоказан детям до 4х лет): 75 мг/кг массы тела, разделив на 3 дозы с интервалами по 4 часа. Длительность лечения – 1 день.

Празиквантел** следует принимать с жидкостью во время или после еды.

По рекомендациям ВОЗ (2021) в эндемичных районах празиквантел** назначается в дозе 25 мг/кг три раза в день в течение 2–3 дней подряд для лечения всех подтвержденных и подозрительных случаев. Празиквантел** действует на все формы описторхов, мало токсичен, вызывает спастический паралич мускулатуры паразитов, обладает высокой активностью по отношению к незрелым стадиям паразитов, поэтому его можно назначать в ранние сроки острой стадии описторхоза.⁹ Противопоказания: гиперчувствительность, 1 триместр беременности, кормление грудью, с осторожностью во 2 и 3 триместре беременности [74].

_____________________________________________________________________________

⁹ _{Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.).}

• Рекомендовано проводить с контроль эффективности лечения через 3, 6 месяцев после дегельминтизации [2, 7, 11, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано при отсутствии положительного результата лечения (при обнаружении яиц в контрольных исследованиях) провести повторный курс противогельминтной терапии не ранее чем, через шесть месяца после проведенного лечения [2, 7, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.3. Этап восстановительной терапии

• Рекомендуется после специфической антигельминтной терапии празиквантелом** проведение дуоденального зондирования с анализом содержимого (зондового или беззондового) промывания для эвакуации описторхов. В течение всего периода контролируют стул, который должен быть ежедневным (при необходимости назначают слабительные средства). Комплекс реабилитационных мероприятий длительностью 2-4 недели в зависимости от степени тяжести и состояния пациента включает также прием гепатопротекторов (A05) Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, отваров желчегонных трав (до 2—3 месяцев), при необходимости применяют спазмолитики (A03) Препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, антихолестатические препараты (A05) Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей и другие патогенетические средства [7, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)           

Комментарии: беззондовый тюбаж (метод слепого зондирования) - освобождение ЖВП от содержимого. Лечебные дуоденальные зондирования применяют при гипомоторных дискинезиях. Утром натощак больной выпивает 200-300 мл минеральной воды малой или средней минерализации («Боржоми», «Нарзан», «Арзни», «Миргородская», «Смирновская», «Ессентуки № 4»), подогретой до 45-50°С, в воду можно добавить сернокислую магнезию. Затем больной должен находиться, лежа на правом боку в постели в течение 45-60 мин., держа теплую грелку в области правого подреберья. Курс лечения - 10-12 процедур 1 раз в 5-7 дней. Противопоказания: желчекаменная болезнь, холестаз, острый гепатит, обострения холецистита и эрозивно-язвенные процессы в желудке и ДПК [83].

3.2. Иное лечение

• Рекомендуют на подготовительном и восстановительном этапах также физические методы терапии: аналгетические методы (импульсная низкочастотная электротерапия, воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем, амплипульстерапия, диадинамотерапия), холекинетические методы (питьевое лечение минеральными водами, прием минеральной воды, беззондовый тюбаж (метод слепого зондирования), электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей, высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем) [11, 83, 91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для немедикаментозной реабилитации рекомендуют фитосредства на основе экстракта коры осины [91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3. Хирургическое лечение

При развитии осложнений.