Эритемы

3. Лечение

Лечение эритем в подавляющей большинстве случаев заключается в устранении этиологического фактора (в случае эритем от воздействия физических факторов необходимо устранение воздействия ультрафиолетовых лучей или инфракрасного излучения, или низких температур; в случае паранеопластических эритем – лечение онкологического процесса; в случае диагностирования инфекционной эритемы – терапия инфекции; терапия маргинальной эритемы основана на лечении острой ревматической лихорадки в случае ее диагностирования). Устранение этиологического фактора приводит к регрессу высыпаний.

3.1 Консервативное лечение

Наружная терапия

• При эритеме кольцевидной центробежной взрослым пациентам рекомендуется применение препаратов для наружной терапии, содержащих аналоги витамина D3 (АТХ D05AX02, другие препараты для лечения псориаза для наружного применения) [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: #кальципотриол 0,005 % мазь для наружного применения 1 раз в сутки наносить на пораженные участки кожи в течение 12 недель [34]. При длительном лечении суточная доза не должна превышать 1 г. Не следует наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30 % поверхности тела. Препарат не следует назначать перед УФ-облучением, так как это приводит к инактивации препарата.

• При эритеме кольцевидной центробежной рекомендуется взрослым пациентам применение наружных препаратов (АТХ D11AH01, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов) [35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: #такролимус** мазь 0,1 % наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки до регресса очагов поражения [35].

• При эритеме кольцевидной центробежной рекомендуются взрослым пациентам для наружной терапии глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии с противовоспалительной и противозудной целью (D07AB, кортикостероиды с умеренной активностью (группа II)) [18,36-38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: возможно применение #триамцинолон мазь 0,1 % для наружного применения [37] или #алклометазон крем 0,05 %, мазь 0,05 % для наружного применения 1 раз в сутки [38]. 

Системная терапия

• Рекомендовано для лечения пациентов с идиопатической эритемой кольцевидной центробежной с противовоспалительной целью, а также для эрадикации «скрытой» инфекции назначать перорально макролиды [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: #азитромицин**[39], лечение детей в возрасте старше 8 лет и/или с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами лечения у взрослых с учетом противопоказаний. Имеющиеся данные показывают, что макролиды в низких дозах (#азитромицин** 250 мг в сутки до разрешения клинических проявлений или максимально до 3 недель) могут быть эффективными при идиопатической эритеме кольцевидной центробежной Дарье.

• Рекомендовано пероральное применение системных производных триазола при распространённых и идиопатических формах эритемы кольцевидной центробежной, а также неэффективности местной терапии [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: #флуконазол**[40] - рекомендованная доза у детей составляет от 3 до 6 мг на кг массы тела в сутки в течение 2 - 14 недель перорально в случае отсутствия противопоказаний к применению. 

• Для уменьшения интенсивности зуда рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия (производные пиперазина) [36,41-42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: цетиризин** детям от 2 до 6 лет – 2,5 мг перорально 2 раза в сутки или 5 мг перорально 1 раз в сутки; детям 6-12 5 мг перорально 2 раза в сутки или 10 мг 1 раз в сутки; детям старше 12 лет и взрослым – 10 мг перорально 1 раз в сутки.

• Рекомендуется при тяжелом течении заболевания, поражении большой поверхности кожи, отсутствии эффекта от наружной терапии назначение внутрь глюкокортикоидов с целью купирования данного состояния [18,43].

Уровень убедительности рекомендаций ­­С (уровень достоверности доказательств – 5)  

Фототерапия 

• Рекомендуется взрослым пациентам при распространённом поражении ультрафиолетовое облучение кожи. Локальная узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм на курс 15 процедур 3 раза в неделю [18,43-45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 

Комментарии: перед назначением фототерапии для выявления противопоказаний целесообразно клиническое обследование пациента и комплекс лабораторных исследований. Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм может быть применена детям с 7 лет при тяжелых формах, торпидном течении заболевания. Начальную дозу облучения определяют на основании индивидуальной чувствительности кожи путем измерения минимальной эритемной дозы при УФБ-терапии с применением биодозиметра Горбачёва, либо без определения минимальных эритемных доз на основании фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика). Следует также учитывать степень загара, площадь поражения, выраженность воспалительной реакции на коже. При всех методах фототерапии основными ближайшими побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи. Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Для уменьшения зуда и сухости кожи пациентам во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают Препараты для лечения зуда, включая антигистаминные, анестетики и другие. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинка оксид или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина**, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидов, производных фенотиазина, ароматических масел и др.

• Для лечения ожоговой эритемы в случае отсутствия регресса при устранении провоцирующего фактора взрослым пациентам рекомендовано лазерное воздействие на покровные ткани: наносекундный лазер с модуляцией добротности Nd:YAG (1064 нм) ("Низкоинтенсивное лазерное облучение кожи") 1 раз в 2 недели курсом 3 процедуры [14,46-48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При ульэритеме надбровной в случае среднетяжелого и тяжелого течения рекомендуется назначение ретиноидов для лечения угревой сыпи [49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При ульэритеме надбровной в случае среднетяжелого и тяжелого течения у взрослых пациентов рекомендуется #изотретиноин перорально в дозе 1 мг/кг/сут. в течение 16 недель [50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при рецидиве возможен повторный курс в течение 8 месяцев.

• При стойкой дисхромической эритеме в случае среднетяжелого и тяжелого течения рекомендуется назначение ретиноидов для лечения угревой сыпи [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выбор схемы лечения #изотретиноином зависит от тяжести течения, индивидуальной переносимости и ответа на терапию. Взрослым пациентам обычно показан #изотретиноин перорально в дозе 40 мг/сут. в течение 1 месяца, затем 20 мг/сут. в течение 3 месяцев, затем 10 мг/сут. в течение 1 месяца. Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.). Данные по безопасности изотретиноина: курс лечения изотретиноином, как правило, хорошо переносится и безопасен; побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата; побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими; могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена и проводить контроль на фоне лечения; контрацептивный период после лечения составляет 5 недель.

• При стойкой дисхромической эритеме рекомендуется применение наружных препаратов (АТХ D11AH, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов) [52,53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: #такролимус** мазь 0,1 % наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки до регресса очагов поражения [52,53]. 

• При распространенных формах стойкой дисхромической эритемы рекомендуется взрослым пациентам системная терапия:

#дапсон** 100 мг перорально в сутки от 8 до 12 недель [54,55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в процессе терапии дапсоном** необходимо регулярно проводить динамический контроль за состоянием крови. В случае значительного снижения уровня лейкоцитов, тромбоцитов или гемопоэза лечение дапсоном** следует прервать. Противопоказанием к назначению дапсона** является детский возраст до 18 лет. 

3.2 Диетотерапия

Организация диетического лечебного питания пациентов с приобретенным кератозом (кератодермией) ладонно-подошвенным при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» (см. Приложение А3).