Баланопостит

3. Лечение

Общие рекомендации при лечении баланопостита

Следует избегать контакта с мылом, гелем для душа, шампунем, другими моющими средствами [5].

При наличии анамнестических указаний на аллергическую реакцию на латекс следует избегать контакт с латексными изделиями [30].

Вне зависимости от первоначального диагноза необходимо отводить крайнюю плоть, при этом разрешение клинических симптомов баланопостита происходит в более короткие сроки [1,18,29].

Нередко причиной баланопостита является банальное интертриго, т.е. воспаление соприкасающихся участков головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. В этих случаях достаточно отведение крайней плоти.

3.1 Консервативное лечение

Перед лечением необходимо информировать пациента о причинах его заболевания и его последствиях для здоровья пациента и его сексуального(-ых) партнера(-ов) (см. Приложение «Информация для пациента»).

Лечение баланопостита, вызванного инфекционным агентом

Лечение баланопостита при выявлении ИППП (сифилис, гонококковая, хламидийная, трихомонадная, M.genitalium инфекции, шанкроид, ВПГ 1 и 2 типа, ВПЧ) осуществляется согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

• Рекомендуется пациентам с кандидозным баланопоститом применение препаратов выбора для лечения инфекции кожи головки полового члена [3,20,30-33,62]:

  - миконазол 2 % крем, местно 2 раза в сутки на область поражения не более 2 недель.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

или

- натамицин 2 % крем, местно 1-2 раза в сутки на область поражения в течение 7 дней

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

или

- клотримазол 1 % крем.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: местно 2-3 раза в сутки на область поражения не более 2 недель.

Альтернативная терапия

- флуконазол** 150 мг однократно внутрь.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

или

- нистатин мазь 100000 Ед/г 2 раза в сутки на область поражения от 7 до 28 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: пероральные схемы лечения (флуконазол**) назначают при выраженных симптомах или пациентам с сахарным диабетом. Нистатин мазь назначают при непереносимости (неэффективности) препаратов из группы производных имидазола и триазола или при выявлении грибов Candida non-albicans).

• Рекомендуется пациентам для лечения аэробного баланопостита [1,3,11,25]

  - антибактериальные препараты системного действия в зависимости от чувствительности выделенных микроорганизмов в терапевтических дозах.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия показаны при средне- и тяжелом течении аэробного баланопостита.

Альтернативная терапия (мазь наносится на кожу головки полового члена) [11,25,35]:

• Мупироцин 2 % мазь 2-3 раза в день, местно до 10 дней.

• Кортикостероиды в комбинации с антибиотиками.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: следует использования преимущественно лечение местное, однако при остром воспалении возможно назначение антибактериальных препаратов системного действия. В легких случаях могут быть применены препараты с 1 действующим веществом. Кортикостероиды в комбинации с антибиотиками применяют при бактериально-грибковой микст-инфекции. В случае отсутствия эффекта от лечения или постоянных рецидивов баланопостита после кратковременного улучшения, необходим прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный для решения вопроса об оперативном лечении обрезании крайней плоти (circumcisio).

• Рекомендуется пациентам для лечения анаэробного баланопостита [11]:

  #Метронидазол** 400–500 мг два раза в день в течение 7 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Альтернативная терапия:

- Амоксициллин + клавулановая кислота** 375 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: #Метронидазол** неэффективен при обнаружении Atopobium vaginae [36]. Имеются данные об эффективности клиндамицина** (внутрь) в среднетерапевтических дозах [37]. В случае отсутствия эффекта от лечения или постоянных рецидивов баланопостита после кратковременного улучшения, рекомендовать прием (осмотр, консультацию) врача-уролога первичный для решения вопроса об оперативном лечении- circumcisio.

• Рекомендуется пациентам для лечения цирцинарного баланопостита:

  Кортикостероиды с умеренной активностью (группа II) наружно до разрешения симптомов в сочетании с терапией выявленного инфекционного агента [11,37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: ориентировочная длительность применения препаратов может варьировать до 14 дней. В случае отсутствия эффекта от лечения, или постоянных рецидивов баланопостита после кратковременного улучшения, рекомендовать прием (осмотр, консультацию) врача-уролога первичный для решения вопроса об оперативном лечении: обрезании крайней плоти (circumcisio).

Лечение неинфекционного баланопостита

При верификации кожного заболевания, которое проявляется баланопоститом, дальнейшее ведение пациента осуществляется согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

• Рекомендуются для лечения пациентов с баланопоститом, являющимся одним из проявлений склероатрофического лихена [11,37-39]:

  клобетазол, мазь (с содержанием клобетазола пропионат 0,05 %) 2 раза в день до достижения ремиссии с последующей постепенной отменой (не более 4 недель).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: после прекращения лечения клобетазолом целесообразно использовать нейтральные наружные гигиенические средства для создания барьера кожи с окружающей средой (эмоленты). Использовать длительную интермиттирующую терапию клобетазолом не рекомендовано, следует рассмотреть возможность оперативного вмешательства. Может потребоваться дополнительное лечение вторичной бактериальной или грибковой инфекции.

Альтернативная терапия

- препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: в исследованиях показана эффективность топического #пимекролимуса** 2 раза в день. Длительность наружной терапии кожи головки полового члена может варьировать до 16 недель [11,37]. У пациентов с анамнезом генитальных бородавок и генитального герпеса возможен рецидив заболевания, о чем их следует предупреждать. Следует иметь в виду возможность вторичной инфекции. Дополнительные возможности терапии представлены в КР «Лихен склеротический и атрофический».

• Рекомендуется для лечения пациентов с баланопоститом, являющимся одним из проявлений красного плоского лишая (наружно) [11,37]:

Базовая терапия:

кортикостероиды с умеренной активностью (группа II), кортикостероиды с очень высокой активностью (группа IV).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Альтернативная терапия:

препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в исследованиях показана эффективность: наружно #пимекролимуса** 1 % и #такролимуса** 0,1 % мази 2 раза в день. Наружную терапию на кожу головки полового члена применяли до разрешения высыпаний с постепенной отменой [11,22,35,37]. Ориентировочная длительность применения наружной терапии может варьировать до 8 недель. В случае отсутствия эффекта следует рекомендовать прием (осмотр, консультацию) врача-уролога первичный для решения вопроса об оперативном лечении- обрезание крайней плоти (circumcisio). Дополнительные возможности терапии представлены в КР «Красный плоский лишай».

• Рекомендуется для лечения пациентов с баланопоститом, являющимся одним из проявлений псориаза применение наружно [11,25]:

  кортикостероидов с умеренной активностью (группа II).

  Альтернативная терапия:

  другие препараты для лечения псориаза для наружного применения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в исследованиях показана эффективность наружного применения кальципотриола с или без кортикостероидов с умеренной активностью (группа II) / кортикостероидов с очень высокой активностью (группа IV), лечение продолжается до разрешения высыпаний. кортикостероиды с умеренной активностью (группа II) / кортикостероиды с очень высокой активностью (группа IV) могут вызвать атрофию кожи и суперинфекцию [40]. В исследовании описывается, что 0,1 % - ная мазь с #такролимусом** два раза в день в течение 8 недель и #пимекролимус** 2 раза в день в течение 21 дня также эффективны, однако их не следует применять в качестве терапии первой линии [41-44].

• Рекомендуется для лечения пациентов с баланопоститом, являющимся одним из проявлений себорейного дерматита [11,45-48]:

  топические противогрибковые препараты

  или

  гидрокортизон и топические противогрибковые препараты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в исследованиях показана эффективность топических средств, содержащих клотримазол и/или кортикостероиды с низкой активностью. Последние целесообразно применять при наличии воспалительных изменений.

Альтернативная терапия:

противогрибковые препараты системного действия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в исследованиях описана эффективность пероральной терапии #тербинафином 250 мг/сут. 6 недель; #итраконазолом 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение первой недели лечения, затем 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение первых двух дней каждого месяца лечения, в течение 3 месяцев [45-48].

• Рекомендуется для лечения пациентов с баланопоститом, являющимся одним из проявлений плазмоклеточного баланита Зоона [11,49-53,60]:

  - кортикостероиды с очень высокой активностью (группа IV);

  - комбинированные топические препараты: Кортикостероиды в комбинации с антибиотиками;

  - другие антибиотики для наружного применения;

  - препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в зависимости от течения заболевания препараты можно применять длительно на коже головки полового члена. В случае присоединения вторичной инфекции используют комбинированные препараты. В исследованиях показана эффективность #мупироцин 2 % мази 2 раза в день в течение 3 мес. [50]. В исследовании показана эффективность #такролимуса** для местного применения в дозе 0,1 % два раза в день в течение 2-4 или 5 недель, а прием #пимекролимуса** 1 % два раза в день в течение 2 месяцев [51-52]. Биопсию полового члена следует предпринять в случае атипичных клинических проявлений или торпидности процесса к проводимому лечению. При отсутствии эффекта от лечения или постоянных рецидивов следует рекомендовать прием (осмотр, консультацию) врача-уролога первичный для решения вопроса об оперативном лечении- обрезании крайней плоти (circumcisio).

• Рекомендуется пациентам для лечения дерматозов в виде аллергического баланита/баланопостита и при фиксированной эритеме [11,54,55]

  Базовая терапия:

  гидрокортизон** 1 % мазь, местно, 2 раза в день до полного регресса высыпаний.

  Альтернативные схемы:

  при тяжелом течении могут быть показаны кортикостероиды системного действия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: возможно применение внутривенных форм: преднизолон**, метилпреднизолон**, дексаметазон**, доза препарата и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от степени тяжести течения заболевания. Необходимо исключение приема препарата (вещества), вызвавшего токсидермию. Могут быть назначены эмолиенты – кремы на водной основе, которые возможно применять вместо мыла. Топические стероиды при токсикоаллергическом баланопостите применяют до разрешения симптомов [11,55].

• Рекомендуется пациентам для лечения баланопостита, являющимся одним из проявлений пенильной интраэпителиальной неоплазии, бовеноидного папулеза, болезни Боуэна или эритроплазии Кейра [11,56-60]:

  - прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный и прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный для верификации диагноза и решения вопроса проведения адекватного лечения.

  Основные методы:

  - хирургическое лечение, в том числе микрографическая хирургия по Мосу и обрезание крайней плоти;

  - криодеструкция кожи;

  - фотодинамическая терапия при патологии мужских половых органов;

  - лазерная деструкция ткани кожи.

  Наружная терапия [61]:

  #имихимод 5 % крем 5 дней в неделю на протяжении 4-6 недель.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: для корректной диагностики требуется проведение биопсии кожи с последующим патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи. Необходимо принимать во внимание возраст, сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы, наличие папилломавирусной инфекции [60].

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам, вне зависимости от этиологического фактора баланопостита при неэффективности проводимой консервативной терапии и наличии частых рецидивов заболевания, а также фимозе и парафимозе или сочетанном склероатрофическом лихене проведение оперативного вмешательства: обрезание крайней плоти (circumcisio) в условиях урологического стационара [11,14,17,22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в случае сужения наружного отверстия уретры при склероатрофическом лихене может быть показана уретральная меатотомия, а при вовлечении в склеротический процесс уретры – уретропластика (восстановление уретры). Хирургическое лечение (иссечение, лазерная деструкция ткани кожи, криодеструкция кожи) применяется в случае верификации предраковых заболеваний: эритроплазии Кейра, болезни Боуэна, плазмоклеточного баланита Зоона.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

Обезболивание и диетотерапия не применяется.