Перикардиты и заболевания перикарда у детей

3. Лечение

Существует ограниченное количество исследований по лечению перикардитов у детей [8]. Рандомизированные клинические исследования в педиатрической группе не проводись. В основу данных рекомендаций положены рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний перикарда 2015 г [1], которые основаны на мнение экспертов, либо заимствованы из исследований, проведенных у взрослых [8,36].

Лечение перикардитов включает немедикаментозное (режим, диетотерапию), медикаментозную терапию (этиотропную, симптоматическую, терапию основного заболевания), лечение осложнений, хирургическое лечение.

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Лечение острого перикардита

Немедикаментозное лечение.

• Рекомендуется резкое ограничение физической активности и строгий постельный режим в первые дни болезни и на всё время декомпенсированного течения заболевания пациентам с острым перикардитом [1,37,38].

УУР С, УДД 5

Комментарии: при достижении компенсированного состояния ребенок переводится на полупостельный режим, который продолжается весь период наличия болевого синдрома, лихорадки, до нормализации биохимических показателей воспалительного процесса [1,37,38].  

• Рекомендовано отстранение от занятий спортом не менее чем на 3 месяца лицам, занимающимся профессиональным спортом [1,39-43].   

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарии: возобновление тренировок через 3 месяца после острого перикардита возможно только после стойкого исчезновения клинической симптоматики и нормализации уровня маркеров воспаления (CРБ, СОЭ), ЭКГ и данных ЭхоКГ [1,39-43].

Медикаментозное лечение.

Основой медикаментозной терапии является назначение препаратов, обладающих противовоспалительным действием. #Ибупрофен**, #Нимесулид и #колхицин являются базовыми препаратами для лечения острого неспецифического перикардита. По показаниям могут назначаться глюкокортикоиды. Выбор препарата должен основываться на анамнестических данных, в том числе на анализе эффективности ранее использованных препаратов, индивидуальной переносимости с учетом имеющихся у больного противопоказаний к приему препарата в связи с наличием сопутствующих заболеваний. [1,8,14,15,25,26,36].

В таблице 2 представлена стратегия выбора лекарственных средств у детей, согласно рекомендациям ESC по диагностике и лечению заболеваний перикарда 2015 г [1].

Таблица 2. Стратегия выбора лекарственных средств для лечения перикардита, классы показаний согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК) [1].

ИЛ-1; интерлейкин 1; НПВП, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

• Рекомендуется в качестве первой линии терапии назначать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты пациентам при остром перикардите [1,8,15,25,26]. 

ЕОК IС (УДД 5 УУР C)

Комментарии: с целью достижения быстрого контроля над симптомами перикардита используются высокие дозы НПВП. Фармакотерапия, по-видимому, оказывает наиболее существенное влияние на частоту рецидивов у пациентов с идиопатическим перикардитом, поскольку частота рецидивирующего перикардита может достигать более 50% пациентов, получающих неадекватное лечение [1,14,15,25,36]. Клинический опыт показывает, что терапия НПВП позволяет стабилизировать 90-95% случаев всех перикардитов.

Препаратом первого выбора у детей с 3-х месяцев жизни является #Ибупрофен** (код АТХ: M01AE01) в дозе 30-50 мг/кг/сут (максимально 600 мг на прием или 1,8 г/сут) в 3 приема каждые 8 часов. Снижение дозы осуществляется постепенно: на 2 мг/кг/на прием каждые 8 часов – 1 раз в 1-2 недели после нормализации уровня С-реактивного белка (СРБ); после достижения дозы 4 мг/кг/на прием каждые 8 часов – препарат можно отменить [36]. #Ибупрофен** оказывает благоприятное влияние на коронарный кровоток. Выбор #ибупрофена** в качестве препарата первой линии у детей обусловлен минимальным количеством побочных эффектов.

#Индометацин (код АТХ: М01АВ01) назначается детям с 2 лет по 0,25-1 мг/кг/на прием каждые 6-12 часов (максимальная доза 50 мг/на прием или 150 мг/сут.). Снижение дозы осуществляется постепенно: на 0,25 мг/кг/на прием каждые 6-12 часов 1 раз в 1-2 недели; после достижения дозы 0,25 мг/кг/на прием каждые 12 часов – препарат может быть полностью отменен [1,36,44].

#Напроксен (код АТХ: M01AE02) назначается детям старше 2 лет в дозе 5-7,5 мг/кг/на прием каждые 12 часов перорально (максимальная доза 500 мг/на прием или 1 г/день). Снижение дозы осуществляется постепенно: на 0,25 мг/кг/на прием каждые 6-12 часов 1 раз в 1-2 недели; после достижения дозы 0,25 мг/кг/на прием каждые 12 часов – препарат может быть полностью отменен [1,36,44].

#Кеторолак** (код АТХ: М01АВ15) назначается в исключительных случаях, когда пациент не может принимать пероральные препараты, только в условиях стационара. Доза для детей в возрасте 2-16 лет или при весе <50 кг: 0,5 мг/кг/на прием в/в каждые 6 часов (максимальная доза 15 мг/на введение или 60 мг/сут.) в течение 1-4 дня внутривенно. В возрасте >17 лет или при весе >50 кг: 30 мг внутривенно каждые 6 часов (максимальная доза 120 мг/сут.) в течение 1-4 дня внутривенно [36].

• Не рекомендуется назначение #АСК** (код АТХ: N02BA01) в качестве рутинного для лечения острого и рецидивирующего перикардита у детей из-за риска развития синдрома Рея [1,36,44].

ЕОК III (УДД 5 УУР C)

В связи с отсутствием рандомизированных контролируемых исследований у детей, сравнивающих эффективность тех или иных НПВП, клиницисты должны выбирать препарат, основываясь на своем опыте работы и доступности лекарственных форм [1,44].

Как только у пациентов с острым перикардитом наступает исчезновение симптомов и наблюдается нормализация маркеров воспаления, включая СРБ, можно начинать постепенное снижение дозы НПВП в течение 3-4 недель. Однако, некоторым пациентам с рецидивирующим перикардитом может потребоваться более продолжительное лечение и более длительный период отмены – от нескольких недель до нескольких месяцев [1].

В таблице 3 представлены обобщенные данные о наиболее часто использующихся у детей НПВП, их дозы, схема отмены, побочные эффекты наиболее изученных НПВП.

Таблица 3. Дозирование, мониторинг и клинические рекомендации по использованию НПВП при идиопатическом перикардите у детей [1,36].

• Рекомендуется назначение #колхицина пациентам с перикардитом в качестве дополнения к терапии НПВП или в виде монотерапии, в случае непереносимости НПВП [1,36].

ЕОК IIа С (УДД 5 УУР C)

Комментарии: с учетом высокой частоты рецидивирующего течения острого перикардита у детей для профилактики рецидива и повышения ответа на медикаментозную терапию, к НПВП возможно присоединить #колхицин).

Не столь высокий уровень рекомендации связан с тем, что на момент написания клинических рекомендаций ESC в 2015 году данные, касающиеся применения #колхицина были скудными и противоречивыми. Однако с тех пор было опубликовано больше данных, которые позволяют использовать #колхицин при лечении перикардита у детей [8,14,15,36].

В ряде исследований было продемонстрировано, что прием #колхицина был связан с более низкой частотой рецидивов, чем при лечении без #колхицина [8,14,15,36].

В настоящее время #колхицин не имеет показаний для лечения перикардита у взрослых и детей и используется в качестве терапии off-label [36].

В рекомендациях ESC 2015 года рекомендуется #колхицин в дозе 0,5 мг/сут. в 2 приема у пациентов младше 5 лет и от 1,0 до 1,5 мг/сут. 2-3 раза в день у пациентов старше 5 лет [1].

При остром перикардите длительность приема составляет 3 месяца, при рецидивирующем – 6-12 месяцев [1,8,14,15,36].

Продолжительность лечения может быть пролонгирована (при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных эффектов) до полного исчезновения клинической симптоматики [1,14,45-47]. Отменять #колхицин постепенно необязательно, но такой режим отмены позволяет дополнительно снизить риски развития рецидива [20,26,27,36].

• Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов в качестве первой линии терапии при у пациентов с перикардитом [1,27,36].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

• Рекомендуется назначение малых доз глюкокортикоидов для лечения рецидивирующего перикардита, резистентного к лечению НПВП в сочетании с #колхицином, или в случаях, когда НПВП и #колхицин противопоказаны или плохо переносятся [1].

ЕОК IA (УДД 5 УУР C)

Назначение системных глюкокортикоидов показано при перикардитах, протекающих на фоне аутоиммунных заболеваний, уремических перикардитах или при рецидивирующих перикардитах с выраженной симптоматикой [1,25,46,47].

Стоит отметить, что на терапии глюкокортикоидами существует риск хронизации течения заболевания [36].

Хотя кортикостероиды системного действия эффективны на начальном этапе лечения перикардита, быстрое снижение дозы препарата из-за опасений развития системных побочных эффектов, может способствовать развитию постоянного перикардита и/или рецидивов симптомов перикардита [20,36,46].

Следует стараться использовать системные глюкокортикоиды в небольших терапевтических дозах #преднизолон** 0,25-0,5 мг/кг в день или в эквивалентных дозах другие глюкокортикоиды.

• Не рекомендуется использовать высокие дозы глюкокортикоидов (#преднизолон** 1,0-1,5 мг/кг в день или в эквивалентных дозах другие глюкокортикоиды) [1,18,20,29,48].

ЕОК III (УДД 3 УУР C)

Комментарии: Начальная доза должна продолжаться до разрешения симптомов и нормализации всех лабораторных, включая СРБ и инструментальных отклонений, затем постепенно отменяться [18,20,29,36,46,47].

Период постепенного снижения дозы кортикостероидов системного действия может занять несколько месяцев. В таблицах 4 и 5 представлены схемы снижение дозы #преднизолона** у детей.

Таблица 4. Рекомендации по снижению дозы #преднизолона** при расчете суточной дозы в мг/кг [48].

Таблица 5. Рекомендации по снижению дозы #преднизолона** при расчете суточной дозы в мг [1].

При возобновлении симптомов на фоне снижения дозы глюкокортикоидов, необходимо вновь вернуться к последней эффективной дозе на 2-3 месяца с последующей попыткой медленного снижения [1,48].

• Рекомендуется назначение препаратов: #Ибупрофен** и #Колхицин, тогда как глюкокортикоиды следует рассматривать только как средство второй линии терапии, всем пациентам для лечения острого неспецифического перикардита [1,29,36,46,47].

ЕОК IA (УДД 5 УУР C)

• Рекомендуется назначение гастропротективной терапии всем пациентам, находящимся на терапии НПВП, #Колхицином, глюкокортикоидами [1,36,45].

ЕОК IA (УДД 5 УУР C)

Комментарии: у детей предпочтительно использовать ингибиторы протонного насоса и антациды [36,45].

• Рекомендуется проводить оценку эффективности проводимой противовоспалительной терапии через 1 неделю от начала лечения всем пациентам с острым перикардитом [1,46,47].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

3.1.2. Лечение рецидивирующего перикардита

Немедикаментозное лечение.

• Рекомендуется ограничить физические нагрузки пациентам на период рецидива перикардита до разрешения симптомов заболевания и нормализации уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [1,26].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

• Рекомендуется ограничить физические нагрузки детям-спортсменам после развития рецидива перикардита на 3 месяца до разрешения симптомов заболевания, нормализации уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, электрокардиограммы и эхокардиограммы [1,26,39-43].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Медикаментозное лечение.

• Рекомендуется назначение НПВП (#ибупрофен**, #индометацин, #нимесулид, #диклофенак**, #напроксен) у пациентов с рецидивирующим перикардитом в качестве первой линии терапии [1,8,36,37,48].

ЕОК IA (УДД 5 УУР C)

• Рекомендуется назначение #колхицина в качестве первой линии терапии у пациентов с рецидивирующим перикардитом [1,26,49].

ЕОК IIA (УДД 5 УУР C)

Комментарии: у больных с рецидивирующим перикардитом #колхицин применяется либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с НПВП [1,26,49].

Эффективность #колхицина для лечения рецидивирующего перикардита доказана в рандомизированных клинических исследованиях [26].

• Рекомендуется продолжать терапию #колхицином у пациентов с рецидивирующим перикардитом не менее 6 месяцев, ориентируясь на клинический ответ [1,26].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

• Не рекомендуется применение глюкокортикоидов в качестве первой линии терапии у пациентов с рецидивирующим перикардитом [1,26,49].

ЕОК IIB (УДД 5 УУР C)

Глюкокортикоиды (ГК) относятся ко второй линии терапии рецидивирующего перикардита и назначаются только при неэффективности НПВП. Доза препарата, зависит от этиологии перикардита, клинического течения и тяжести заболевания. Не целесообразно превышать дозу 0,5 мг/кг массы тела в сутки. Целью проводимого лечения является снижение синтеза провоспалительных цитокинов.

Преимуществом ГК является их высокая эффективность, быстрое купирование симптомов перикардита и отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий. В то же время применение данной терапии может привести к развитию стероид-резистентности и нежелательным побочным эффектам [50].

При рецидивирующем перикарде необходима медленная отмена ГК в соответствии с существующим алгоритмом [50].

• Рекомендуется назначение #анакинра** (ингибиторы интерлейкина) для терапии рецидивирующего перикардита у больных в случае неэффективности препаратов первой и второй линии терапии [7,8,48,51-55].

ЕОК IIвС (УДД 2 УУР В)

Комментарии: интерлейкины ИЛ-1β и ИЛ-1α рассматриваются как основные цитокины в развитии рецидива перикардита, вызывая воспалительную реакцию [7,48,51]. Поэтому применение ингибиторов интерлейкина патогенетически оправдано у больных с рецидивирующим перикардитом в случае неэффективности лечения препаратами первой и второй линии лечения.

Доза #анакинры**, применяемая у детей составляет 1-2 мг/кг в сутки подкожно (но не более 100 мг в сутки) [8,48,51,54,55].

• Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови пациентов с рецидивирующим перикардитом в процессе лечения для принятия решения об эффективности терапии [1,26,49].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

• Рекомендуется применение комбинированной иммуносупрессивной терапии с добавлением #Азатиоприна**, #Иммуноглобулина человека нормального** для внутривенного введения или препаратов, блокирующих интерлейкин-1 или селективный блокатор интерлейкиновых (ИЛ-1) рецепторов (АТХ – противоопухолевые препараты, ингибиторы интерлейкина) у пациентов с рецидивирующим перикардитом или отсутствии эффекта на #Колхицин при развитии стероидной зависимости [1,8,26,49,56-59]. Доза #Иммуноглобулина человека нормального для в/в введения** – 2 г/кг на курс. Доза 2 г/кг делится на 5 введений по 0,4 г/кг на каждое введение, иногда может быть введения одномоментно [8,48,57]. Доза #Азатиоприна** для комбинированной терапии перикардита подбирается индивидуально. Стартовая доза 1 мг/кг/сут. с повышением до 2-3 мг/кг/сут [26,48,49].

ЕОК IIbC (УДД 5, УУР C)

3.1.3. Лечение постоянного и хронического перикардита

У детей нередко наблюдаются случаи хронизации экссудативного перикардита. Причины подобного явления недостаточно изучены. Для трансформации в хронический процесс имеет значение этиология (например, туберкулезные перикардиты склонны к хронизации), не диагностированное острое или подострое начало заболевания, и, соответственно, отсутствие своевременного лечения, что приводит к выраженному уплотнению листков перикарда, которые становятся малопроницаемы (и тем самым малодоступны) для проникновения лекарственных препаратов в перикардиальную сумку, что еще более затрудняет терапию [8,21,60,62].

Хронический перикардит может протекать с непрерывным медленным нарастанием количества жидкости в перикарде (при этом нужно проводить дифференциальный диагноз с перикардиальным выпотом на фоне опухолевого процесса и аномального дренирования лимфатического протока) или с практически постоянным количеством жидкости, которое лишь незначительно меняется со временем в сторону уменьшения или увеличения. В случае наличия подобного течения необходимо также проводить исследования, направленные на выявление системных заболеваний соединительной ткани [1,60,61].

Для успешного лечения хронического перикардита важно определиться в этиологии заболевания и предпринимать усилия для воздействия на возбудителя или основное заболевание, которое вызвало развитие перикардита.

Хронический перикардит нередко является показанием для хирургического лечения ввиду неэффективности других известных методов лечения. Показанием к хирургическому лечению является сочетание неэффективности применяемых нехирургических методов лечения и потенциальной угрозы тампонады сердца.

3.1.4. Лечение перикардиального выпота, тампонады

Несмотря на то, что эффективность лечения перикардиального выпота находится в прямой зависимости от выявления этиологии заболевания, определить причину выпота удается лишь в 50% случаев [1,62-64].

Если выпот не связан с воспалением (то есть перикардиальный выпот имеется, но без признаков перикардита), и его объем нарастает вплоть до появления риска развития тампонады сердца, то необходимо рассмотреть вопрос о проведение перикардиоцентаза. Перикардиоцентез с продленным дренажем до 30 мл/24 ч следует рассмотреть для профилактики дальнейшего накопления выпота при повторном его накоплении.

• Рекомендовано экстренное проведение перикардиоцентеза пациентам в случае развития тампонады сердца [1,20,29-31].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: последующее клиническое течение аналогично неосложненному перикардиту [1,29].

• Рекомендовано проводить лечение в соответствие с принципами ведения острого перикардита у пациентов при малом или умеренном перикардиальном выпоте, связанном с перикардитом (воспалением) [1,18,20,24,31].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

• Не рекомендовано назначение перифирических вазодилататоров и диуретиков пациентам с тампонадой сердца [1,6].

ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5)

• Не рекомендовано применение механической вентиляции легких с положительным давлением дыхательных путей у пациентов с тампонадой сердца [1,6].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

3.1.5. Лечение бактериального перикардита

Наиболее частыми разновидностями бактериального перикардита является гнойный перикардит и перикардит при туберкулезной инфекции [65,66].

Лечение перикардита при туберкулезной инфекции должно проводиться совместно с врачом-фтизиатром, который определяет объем и характер специфической противотуберкулезной терапии [47,67,68].

Гнойный перикардит, возникает в большинстве случаев остро в процессе течения основного заболевания бактериальной этиологии вследствие отсева возбудителя в перикардиальную сумку. Реже причиной гнойных перикардитов является инфицированная рана или травматическое воздействие (в том числе неоптимально имплантированных устройств и конструкций). Гнойный перикардиальный выпот является жизнеугрожающим состоянием, поэтому требует немедленного лечения и активного ведения. В случае своевременно и адекватно начатого лечения гнойный перикардит имеет хороший прогноз в 85% случаев [68].

Парентеральное (внутримышечное или, желательно, внутривенное) введение антибактериальной терапии, подобранной по возбудителю или эмпирически, если возбудитель еще не определен, является предпочтительным методом введения. Гнойный выпот обычно осумковывается и имеет тенденцию к быстрому накоплению, поэтому важно своевременное дренирование во избежание развития тампонады сердца. В качестве хирургического метода лечения используется подмечевидная перикардиостомия и промывание полости перикарда [68].

• Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов системного действия пациентам с бактериальным перикардитом [65].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

3.1.6. Лечение констриктивного перикардита

В отсутствии клинических симптомов можно занимать выжидательную позицию, до возникновения симптомов [69,70].  

Ранее активно на ранних стадиях заболевания использовались диуретики для уменьшения легочного и системного застоя. Однако их следует использовать с осторожностью, поскольку любое снижение внутрисосудистого объема может вызвать соответствующее снижение сердечного выброса.

Развитие у пациента симптомов констриктивного перикардита (набухшие яремные вены, отеки голеней и стоп, гепатомегалия, асцит, а также сердцебиение, олигоурия и малый сердечный выброс требует оперативного лечения [26]. При этом необходимо иметь в виду, что длительное существование жесткого перикарда на фоне растущего организма ребенка может привести к быстрому развитию тяжелых проявлений сердечной недостаточности. Оперативное лечение в отсроченный период может быть сопряжено с гораздо большими трудностями, особенно если начнет происходить кальцификация констриктивного перикардита (особенно при туберкулезной этиологии).

Консервативная терапия при констриктивном перикардите также используется в случае установленного возбудителя заболевания, что позволяет замедлить дальнейшее прогрессирование констрикции, а также с противовоспалительной, иммуномодулирующей целью и для симптоматического лечения [1,71-73].

3.2. Хирургическое лечение перикардитов

В большинстве случаев поражение перикарда вторично, а диагностика причины заболевания часто затруднена. Основными показаниями к интервенционным и хирургическим вмешательствам при заболеваниях перикарда являются наличие очень объемного выпота в перикард (нарушающего функцию других органов и систем), тампонада сердца и констриктивный перикардит. Также хирургическое лечение показано при бактериальном перикардите с диагностической целью при выраженном и умеренном выпоте неясной этиологии [1,74].

Хирургическое лечение имеет целью осуществление декомпрессии сердца, дренирования полости перикарда, извлечение сгустков крови и фибрина, а также введение в полость перикарда лекарственных препаратов с целью лечения. Ведущими методами хирургического лечения являются перикардиоцентез, открытое дренирование полости перикарда доступом под мечевидным отростком, а также формирование перикардиального окна в случае постоянного умеренного или выраженного накопления выпота. Также перикардиальное окно может быть сформировано торакоскопически при проведении операции фенестрации перикарда.

Хирургическим методом лечения в случае развития констриктивного перикардита является частичная (над областью желудочков в тех случаях, когда отделение перикарда от миокарда затруднительно и есть угроза травмирования миокарда, например, при выраженно кальцификации при труберкулезном перикардите) или полная перикардэктомия [26,74,75].

• Рекомендовано проведение интервенционных и хирургических вмешательств у пациентов при наличии выраженного выпота в перикард, тампонаде сердца и констриктивном перикардите [1,26].

УДД 5 УУР C

• Рекомендовано проведение интервенционных и хирургических вмешательств пациентам с бактериальным перикардитом и выраженном и умеренном выпоте неясной этиологии с диагностической целью [1,74].

УДД 5 УУР C

• Рекомендовано проведение перикардиоцентеза, формирование перикардиального окна и перикардэктомия пациентам с перикардитом при возникновении необходимости декомпрессии сердца, дренирования и санации полости перикарда [26,76-78].

 УДД 4 УУР C

• Рекомендовано проведение перикардэктомии пациентам с констриктивным перикардитом [1].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

• Рекомендована медленная эвакуация жидкости под контролем артериального давления, ЭКГ и ЭхоКГ у пациентов при дренировании полости перикарда с целью избежать быстрой декомпрессии сердца [1,76].

УДД 4 УУР С

Комментарии: перикардиоцентез должен выполняться опытным врачом, т.к. может сопровождаться осложнениями в 4-10% случаев. Наиболее частое и серьезное осложнение перикардиоцентеза – повреждение и перфорация миокарда. Жизнеугрожающие аритмии, повреждение внутренней грудной артерии, пневмо- и гемотракс, повреждение органов брюшной полости, вагальные реакции и инфекционные осложнения также возможны [1,76].

Выполнять перикардиоцентез без чрескожного дренирования полости перикарда нецелесообразно.

Показание к удалению дренажа – снижение количества отходимой жидкости в сутки до незначительного.

Перикардиоцентез ассоциируется с повышенным риском в случае осумкованного выпота по латеральной или задней поверхности сердца, или если эхонегативное пространство по данным ультразвукового исследования менее 10 мм. В этих случаях открытое хирургическое дренирование полости миокарда может быть безопаснее.

Нередко перикардиоцентез и чрескожное дренирование полости миокарда ассоциируются с высокой частотой рецидива [1,76,78].

• Рекомендовано отдавать предпочтение сразу хирургическому дренированию полости миокарда пациентам при травматическом перикардите и бактериальном перикардите [76,79].

УДД 4 УУР C

• Рекомендована резекция участка перикарда видеоторакоскопическим способом у пациентов для осмотра перикардиальной и плевральной полостей и взятия дополнительного материала для исследования (ткань плевры, легких, лимфоузлов средостения, опухоли) [78,79].

УДД 4 УУР C

При констриктивном и адгезивном перикардитах показаны кардиолиз и перикардэктомия [80,81]. Показания к операции определяются клиническими данными и результатами инструментальных методов диагностики. Важно отметить, что оперативное вмешательство не следует надолго откладывать в случаях, когда на фоне консервативной терапии появляются первые признаки декомпенсации, т.к. в дальнейшем вторичные изменения в органах не будут способны к обратному развитию.

Кардиолиз – хирургическая операция рассечения сращений между перикардиальными листками и между сердцем и окружающими его тканями. Кардиолиз нельзя считать радикальной и излечивающей оперативной процедурой; помимо этого, велика вероятность травмы сердца и образования новых сращений.

• Рекомендовано рассмотреть возможность перикардэктомии у пациентов с хроническим рецидивирующим экссудативным перикардитом в отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и перикардиального окна [26].

УДД 5 УУР С

Комментарии: пункция и дренирование перикарда под контролем ультразвукового исследования и взятие биоптатов обычно являются частью хирургических вмеша-тельств, таких как формирование перикардиального окна или перикардэктомия [1].

• Рекомендовано исследование большого числа биоптатов эпикарда и/или перикарда у пациентов в ходе проведения перикардиоскопии [1]. Необходимо брать минимум 7-10 кусочков ткани для исследования.

УДД 5 УУР C

• Рекомендовано выполнение перикардиоскопии пациентам с бактериальным и посттравматическим перикардитом с целью санации полости перикарда под визуальным контролем [80,81].

УДД 4 УУР C

Комментарии: визуализация перикардиальной полости позволяет удалить скопления густого гнойного экссудата в синусах перикарда и выполнить адекватное дренирование [78-80].