Здоровый новорожденный, рожденный в условиях стационара

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• С целью предотвращения инфекционных заболеваний глаз у новорожденного рекомендуется использование эритромицина в виде глазной мази [39–41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: После протирания каждого века глазная мазь, содержащая эритромицин (в индивидуальной упаковке) помещается в каждый нижний конъюнктивальный мешок в виде полосы длиной 0,5 - 1 см. Препарат следует наносить с легким массажем век, а избыток мази можно стереть спустя одну минуту.

• С целью предупреждения развития геморрагической болезни новорожденному рекомендуется введение витамина К (код АТХ В02ВА) в первые часы после рождения [42–44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: К группе витамина К (код АТХ В02ВА) относится препарат фитоменадион. Фитоменадион (код АТХ В02ВА01) вводится в дозе 1 мг внутримышечно у новорожденных не менее 36 недель, 1 мг внутримышечно или внутривенно у недоношенных менее 36 недель и массой тела не менее 2500 г, у недоношенных менее 36 недель и массой тела менее 2500 г препарат вводится в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно или внутривенно. Противопоказания: повышенная чувствительность к фитоменадиону (код АТХ В02ВА01) и другим компонентам препарата. С осторожностью назначается при подозрении на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Действие препарата начинается через 30 мин после введения.

В случае отсутствия фитоменадиона (код АТХ В02ВА01) 1% эмульсии возможно введение менадиона натрия бисульфит** (код АТХ B02BA02) 1% раствор. Необходимо учитывать, что его действие начнется через 8-24 часа после введения. Менадиона натрия бисульфит** (код АТХ B02BA02) вводится путем внутримышечного введения лекарственных препаратов. Суточная доза препарата составляет: для новорожденных – 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15 мл/кг/сут), но не более 4 мг/сут; для детей до 1 года – 2-5 мг/сут. Кратность введения – от 1 до 2-3 раз в сутки. Противопоказания: гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных. C осторожностью – при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Введение витамина К (код АТХ В02ВА) проводится после получения письменного согласия матери и/или законного представителя пациента.

• Новорожденному ребенку с целью предупреждения развития тяжелых форм туберкулеза и его осложнений рекомендуется введение вакцины для профилактики туберкулеза** (код АТХ J07AN) при отсутствии противопоказаний и при согласии родителя или законного представителя [45–48].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Новорожденным осуществляется вакцинация против туберкулеза в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок»^[3]. Вакцинация новорожденных осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включающую работу (услугу) по неонатологии после информированного согласия родителей или законных представителей новорожденного.

Специфическую профилактику туберкулеза разрешено проводить только препаратами, зарегистрированными в Российской Федерации.

В день вакцинации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят, в том числе неонатальный скрининг! В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных для профилактики туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни; выписка возможна после вакцинации в тот же день при отсутствии реакции на нее.

Вакцину для профилактики туберкулеза** (код АТХ J07AN) вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% этанолом** (код АТХ D08AX08). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром не менее 7 - 9 мм, исчезающая обычно через 15 - 20 мин. Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.

Врач-неонатолог информирует родителей, что через 4 - 6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать у врачу-педиатру участковом. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать различными мазями.^[4]

• Новорожденному ребенку с целью предупреждения заболеванием вирусным гепатитом В рекомендуется введение вакцины для профилактики вирусного гепатита В** (код АТХ J07BC01) при отсутствии противопоказаний и при согласии родителей или законного представителя [49,50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Вакцинация для профилактики вирусного гепатита В доказала свою эффективность в качестве профилактики гепатоцеллюлярной карциномы, цирроза и хронических заболеваний печени, связанных с гепатитом В. Вакцинация для профилактики вирусного гепатита В проводится по схеме 0,1,6 месяцев. Первое введение вакцины для профилактики вирусного гепатита В** (код АТХ J07BC01) проводится всем новорожденным в первые 24 часа жизни ребенка. Группу риска по инфицированию вирусом гепатита В представляют новорожденные, родившиеся у матерей – носителей вируса гепатита В. Для иммунизации новорожденных у матерей – носителей вируса и больных гепатитом в необходимо применять другую схему вакцинации: 0, 1, 2 и 12 месяцев жизни ребенка.^[5] Для повышения профилактической эффективности у лиц особо высокого риска проводится  активно-пассивная иммунизация – одновременное применение вакцины для профилактики вирусного гепатита В** (код АТХ J07BC01) и иммуноглобулина человека против гепатита В (код АТХ J06BB04), содержащего в высоком титре антитела к НВsАg. Проведение активно-пассивной иммунизации в родильном доме показано новорожденным, родившимся у матерей:

- с острым вирусным гепатитом В;

- ранних реконвалесцентов гепатита В;

- с наличием в крови НВsАg.

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В** (код АТХ J07BC01) вводится через 2 часа после введения иммуноглобулина человека против гепатита В (код АТХ J06BB04) [6,49,51].

3.2. Хирургическое лечение

Не применимо

3.3. Иное лечение

• С целью обеспечения успешного грудного вскармливания и снижения неонатальной заболеваемости и смертности новорожденному рекомендуется раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения) [6,52–55].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Новорожденного ребенка, не требующего проведения реанимационных мероприятий помощи после рождения, необходимо выложить на живот или грудь матери, обеспечив контакт «кожа-к-коже» при неотсеченной пуповине. Здоровые дети, получавшие контакт «кожа-к-коже», с большей вероятностью и дольше находятся на грудном вскармливании. Необходимо как можно более раннее прикладывание к груди всех новорожденных, в том числе маловесных для гестационного срока, находящихся в стабильном состоянии, которые способны получать грудное молоко. Первое прикладывание к груди следует проводить в течение первого часа после рождения независимо от способа родоразрешения. Большинство новорожденных готовы к кормлению уже через 15 минут после рождения. Не стоит ограничивать длительность сосания здоровых доношенных новорожденных. Для обеспечения успешного прикладывания к груди и полноценной лактации необходимо обеспечить пребывание новорожденного ребенка в одной палате с матерью. Все процедуры (измерение массы тела, измерение окружностей головы, плеч, груди, обработку культи пуповины) у здоровых детей следует проводить после первого прикладывания к груди после того, как ребенок получит первые капли молозива. Необходимо поддержать мать ребенка для начала грудного вскармливания. Размеры груди, форма молочной железы и соска индивидуальны для каждой женщины и не влияют на функцию молочной железы.

Противопоказаниями к прикладыванию к груди после рождения со стороны матери являются: онкологические заболевания, требующие проведения химиотерапии, открытая форма туберкулеза с бацилловыделением; особо-опасные инфекции (натуральная оспа, сибирская язва); ВИЧ-инфекция матери; психические заболевания матери в стадии обострения; острый гепатит В и С в активной фазе заболевания; применение лекарственных препаратов, несовместимых с грудным вскармливанием по состоянию здоровья матери.

В случаях, если грудное вскармливание не может быть начато в связи с временными (относительными) противопоказаниями со стороны матери и/или ребенка, следует ориентировать мать на сохранение лактации и возобновлении грудного вскармливания в дальнейшем, когда позволит состояние матери и/или ее ребенка. Наличие грудного имплантанта не является противопоказанием для кормления ребенка грудью. Если мать получает лекарственное средство, противопоказанное при грудном вскармливании, следует попытаться найти аналог препарата, допускающий грудное вскармливание. При некоторых инфекционных заболеваниях (в т.ч. грипп, ветряная оспа, SARS-Covid-19 и др.) можно продолжить грудное вскармливание при соблюдении дистанцирования матери и ребёнка, и всех мер гигиены, возможно кормление сцеженным грудным молоком. При наличии у матери HBsAg грудное вскармливание возможно после проведения активно-пассивной иммунизации новорожденного [56]. Абсолютными противопоказаниями для грудного вскармливания со стороны ребенка являются тяжелые обменные заболевания (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа (валино-лейцинурия) [56–58].

^[3] Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. № 1122н «об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 декабря 2023 г. № 677н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 января 2024 г., регистрационный № 77040).

^[4] Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в российской федерации» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 № 855, от 05.06.2017 № 297)

^[5] Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. № 1122н «об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 декабря 2023 г. № 677н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 января 2024 г., регистрационный № 77040).