Хронический гепатит В (ХГВ) у детей

3. Лечение

Медикаментозная терапия ХГВ включает базисную (режим, диета) этиотропную (противовирусную), патогенетическую и симптоматическую терапию.

Диета и режим

Режим – важнейший фактор, позволяющий поддерживать компенсацию функции печени. Больным ХГ вне периода обострения необходим облегченный режим, с ограничением физических и эмоциональных перегрузок. При обострении процесса показан домашний режим с отдыхом в середине дня, который создает более благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении и устранения физического и психического напряжения.

Cоблюдение специальной диеты при неосложненном течении хронического гепатита В не требуется, однако отягощенный преморбидный фон в виде метаболического синдрома и стеатоза печени, связанного с избыточным содержанием жиров и холестерина в рационе, способствуют прогрессированию патологических процессов в печени [4,31,46,48,70]. Плохо всасывающиеся дисахариды и растворимые пищевые волокна оказывают влияние на метаболизм азота в толстой кишке и полезны в терапии больных с печеночной недостаточностью.

Дети с бессимптомным течением заболевания и нормальным уровнем АЛТ (иммунотолерантная фаза/ хроническая НВV-инфекция НВеАg-положительная и фаза неактивного носительства/ хроническая НВV-инфекция НВеАg-отрицательная) не нуждаются в строгом соблюдении режима и диеты. Им назначается общий режим с разрешением занятий физкультуры и основной вариант стандартной диеты (ОВД). Дети в фазе иммунного клиренса (хронический гепатит В НВеАg-положительный) и в фазе реактивации (хронический гепатит В НВеАg-отрицательный) нуждаются в щадящем режиме с ограничением физических нагрузок (занятия спортом, участие в соревнованиях). Категорически запрещается алкоголь в любых видах! [4,31,46,48,70,103].

Легкий асцит, вызывающий минимальный дискомфорт и затруднения при движении и дыхании, в большинстве случаев не требует специального лечения. В более тяжелых случаях схема лечения включает в себя, помимо медикаментозной терапии, ограничение употребления соли до 1–2 ммоль/кг в сутки. Длительное ограничение соли и жидкости может приводить к замедлению роста у детей, и должно быть компенсировано повышением энергетической ценности рациона [4,31,46,48,70,103].

3.1 Консервативное лечение

Противовирусная терапия:

Целью этиотропной терапии является эффективное и устойчивое подавление репликации HBV, в результате чего предотвращается прогрессирование болезни, снижается риск развития тяжелых осложнений (цирроза, ГЦК) и внепеченочных проявлений, улучшается качество и продолжительность жизни больного [1-8,12,31,39,46,48,50,51,145]. Основными факторами, влияющими на тактику противовирусной терапии (ПВТ) являются: наличие/отсутствие в крови НВеAg; цитолитическая активность; степень выраженности фиброза; уровень виремии; возраст пациента; наличие и характер осложнений [31,48,70,71].

Учитывая особенности патогенеза этой инфекции, в том числе и возможность интеграции ДНК вируса в геном человека, добиться полной эрадикации HBV в результате проводимой ПВТ удается редко и окончательно длительность ее не определена, возможен пожизненный прием препаратов [1,12]. У детей, как правило, ХГВ протекает малосимптомно и в большинстве случаев дети раннего возраста не нуждаются в ее проведении. Поэтому назначение этиотропной терапии детям и подросткам следует осуществлять с осторожностью строго при наличии показаний [31,46,48,70,145].

• Показания к проведению ПВТ у детей и подростков с хроническим гепатитом В: [31,48,70,71,145]:

  • Вирусологическая и/или серологическая активность гепатита, свидетельствующих о выраженной репликации вируса (HBeAg (+) положительно и ДНК HBV > 2000 МЕ/мл);

  • Патологическая активность процесса, определяемая при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала печени с применением гистохимических методов или по уровню АЛТ и АСТ в крови (биохимические критерии - АЛТ > 1,5-2 ВГН в течение минимум 6 мес.);

  • Фиброз печени равный или более, чем F2 по шкале METAVIR (независимо от уровня АЛТ, ДНК НВV и отсутствия HBeAg);

  • Независимо от степени фиброза, биохимической и вирусологической активности в случае: коинфекции (ВИЧ. ВГD) или отягощенный семейный анамнез по циррозу, или раку печени, или иммуносупрессивное состояние, или экстрапеченочные проявления (гломерулонефрит или васкулит), или сопутствующая патология (неалкогольная жировая болезнь печени или другие прогрессирующие хронические заболевания печени, сахарный диабет и пр.);

  • Отсутствие противопоказаний к используемым противовирусным препаратам системного действия.

• Рекомендуется назначение тенофовира** детям с ХГВ старше 12 лет с массой тела более 35 кг, при наличии показаний к ПВТ [1,72,98,99,101,145].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется назначение #ламивудина** по решению врачебной комиссии детям с ХГВ, имеющим показания к старту терапии, в возрасте старше 2 лет или при наличии возрастных ограничений или противопоказаний к терапии тенофовиром** [31,46,98,99,102,121,122,145].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: суточная доза препарата 3 мг/кг массы тела (максимально 100 мг/сут.) 1 р./день, длительность курса 48-72 недели. В связи с высокими показателями развития резистентности, применение #ламивудина** следует рассматривать только в качестве альтернативного противовирусного препарата системного действия, когда имеются показания к старту терапии, а препараты с высоким профилем резистентности являются противопоказанными или недоступными [31,46,74,98,99,102,121,122,145].

• Рекомендуется назначение #энтекавира** по решению врачебной комиссии детям с ХГВ, в возрасте 2 лет и старше, имеющим показания к старту противовирусной терапии при наличии противопоказаний к терапии тенофовиром** или отсутствии эффекта от проводимой терапии [140,145].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: дозировка #энтекавира** основана на массе тела. Для пациентов, ранее не получавших лечения, дозы 0,015 мг/кг один раз в сутки для детей с массой тела 10 – 30 кг и увеличиваются до максимальной дозы 0,5 мг один раз в сутки для детей с массой тела более 30 кг. Длительность курса 72-96 нед. [128,140,145].

Противовирусную терапию обычно продолжают в течение неопределенного времени для большинства пациентов, у которых не происходит сероконверсии. Для пациентов, достигших сероконверсии, лечение обычно продолжают в течение одного года после сероконверсии [128,129,145]. Идеальной точкой эффективности является устойчивое исчезновение HBsAg после окончания терапии с/или без появления анти-HBs. Это ассоциировано с полной ремиссией ХГВ и благоприятным долгосрочным прогнозом. Удовлетворительной эффективностью признается достижение устойчивого вирусологического, биохимического ответа с устойчивой сероконверсией HBeAg, сохраняющихся после отмены терапии (как у изначально HBeAg (+) положительных, так и у изначально HBeAg (-) отрицательных пациентов). Данный результат также ассоциирован с благоприятным прогнозом. Резистентность к НИОТ характеризуется селекцией вариантов HBV с аминокислотными заменами, обеспечивающими сниженную чувствительность к используемому препарату. Может приводить к первичному не ответу или вирусологическому рецидиву [72,145].

Длительность терапии у детей окончательно не определена, но на данный момент возможна до 3 лет.

Патогенетическая и симптоматическая терапия:

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии пациентам при обострении ХГВ (при наличии симптомов дегидратации, интоксикации, выявленными водно-электролитными нарушениями, выраженной цитолитической активностью и другими нарушениями функции печени для их восстановления и профилактики осложнений) [1,2,6,8,39,69,75,76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса проводится с использованием растворов для внутривенного введения: растворы электролитов, электролиты в комбинации с углеводами (натрия хлорида раствор сложный** (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид**, калия ацетат + кальция ацетат + магния ацетат + натрия ацетат + натрия хлорид**), коррекции углеводного обмена пациентам с цитолитической активностью и нарушениями функции печени (с учетом возраста детей и показаний).

• Рекомендуется детям старше 12 лет при повышении уровня печеночных трансаминаз назначение препаратов для лечения заболеваний печени: глицирризиновая кислота + фосфолипиды**, при отсутствии клинических и лабораторных признаков холестаза [123,124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: допустимо использование других препаратов для лечения заболеваний печени.

• Рекомендуется всем детям с ХГВ при продолжительной гипербилирубинемии, симптомах внутрипеченочного холестаза, повышении уровня печеночных трансаминаз назначение препаратов желчных кислот: урсодезоксихолевая кислота** [141].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: по 10 мг/кг/сутки внутрь. Детям в возрасте до 3-х лет в форме суспензии, детям старше 3-х лет – суспензия или капсулы.

• Рекомендуется пациентам с ХГВ при наличии ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначение полиферментных препаратов (липаза, протеаза и т.д.) с целью нормализации пищеварения [25,27-30,50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с хроническим гепатитом В и продвинутыми стадиями фиброза печени:

• Рекомендуется всем пациентам с хроническим гепатитом В, осложненным декомпенсированным циррозом печени, умеренным асцитом (IАС) соблюдение диеты с ограничением солей натрия для достижения отрицательного водного баланса [104-106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется пациентам с декомпенсированным циррозом печени с отечным синдромом назначать спиронолактон** при проведении длительной диуретической терапии [104,105,109-112,142].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется пациентам с декомпенсированным циррозом печени с отечным синдромом при недостаточности эффекта спиронолактона** (сохранение отеков) дополнительное введение сульфонамидов – фуросемида** [104,105,109-112,142].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется пациентам со снижением белково-синтетической функции печени назначение плазмозамещающих средств (кровезаменители и перфузионные растворы) (инфузий альбумина человека** и/или свежезамороженной плазмы [130,143].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: инфузии раствора альбумина человека** 10-20 % или свежезамороженной плазмы проводятся в случае снижения уровня альбумина сыворотки ниже 30 г/л, формировании безбелковых отеков, асцита. Альбумин играет важную роль в поддержании внутрисосудистого онкотического давления. У пациентов с гипоальбуминемией введение альбумина человека** в сочетании с диуретиками способствует исчезновению асцита, уменьшает рецидивы асцита, снижает частоту осложнений и улучшает прогноз [130,142,143].

3.1.2 Симптоматическая терапия

Применяется в зависимости от симптоматики сопутствующих заболеваний/состояний.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется при наличии варикозного расширения вен пищевода рассмотреть возможность выполнения их эндоскопического лигирования (эндоскопическое лигирование варикозных расширений пищевода) [5,52,78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: эндоскопическое лигирование варикозных расширений пищевода проводится как с целью профилактики кровотечения, так и с целью его купирования.

• Рекомендуется всем пациентам с хроническим гепатитом В в случае развития резистентного асцита проведение лапароцентеза (парацентез с регулируемым удалением перитонеального транссудата) с целью эвакуации жидкости из брюшной полости [142,143,144].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в более легких случаях, при ненапряженном асците ограничиваются консервативной терапией. Пациентам с ЦП и напряженным асцитом после проведения лапарацентеза назначать альбумин человека** из расчета 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости в целях профилактики циркуляторных расстройств. Чтобы предотвратить развитие осложнений после парацентеза, необходимо возмещать недостающий объем. Следует назначать только 20%-й раствор альбумина человека**.

 3.3 Иное лечение

• Рекомендуется в случае тяжелого течения (обострения) ХГВ с выраженным холестазом и неэффективности консервативных мероприятий использование экстракорпоральных методов детоксикации – плазмофереза, плазмообмена, плазмофильтрации каскадной [1,2,6,75,76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: показаниями к экстракорпоральным методам является выраженный холестаз, уровень билирубина более 300 мкмоль/л, наличие признаков печеночной энцефалопатии с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом. Противопоказаниями являются выраженное нарушение гемокоагуляции и ДВС-синдром.