Косоглазие содружественное

3. Лечение

3.1 Оптическая коррекция

Оптическая коррекция – первый и обязательный этап лечения содружественного косоглазия. К следующим этапам лечения содружественного косоглазия прибегают после компенсации рефракционных нарушений [1,2,8,18,23,42].

• Рекомендуется оптическая коррекция: подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) и/или подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) у взрослых и у детей содружественным косоглазием с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1,2,8,18,23,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при сходящемся косоглазии, которое чаще сопровождается дальнозоркостью, плюсовые линзы снижают напряжение аккомодации. Это ослабляет импульс к конвергенции и способствует уменьшению или устранению девиации.

Назначают постоянную близкую к полной и коррекцию гиперметропии: детям первого года жизни в возрасте 6-9 месяцев на 1,0-2,0 дптр слабее циклоплегической рефракции [42,43]; детям более старшего возраста не более чем на 1,0 дптр слабее циклоплегической рефракции [1,8,42,44]; взрослым максимальную переносимую плюсовую коррекцию [23,42].    

Постоянное или периодическое расходящееся косоглазие в сочетании с миопией, как правило, требует полной оптической коррекции [23,42,45].

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) призматической пациентам с поздно приобретенным сходящимся косоглазием, сопровождающимся диплопией и малыми значениями девиации с целью преодоления диплопии [46-51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –  5).

Комментарии: призматическая коррекция реализуется в виде очков с призматическим действием или эластичных призм Френеля.

3.2 Функциональное лечение

• Рекомендуется стимуляция нормальной функции жёлтого пятна сетчатки (плеоптическое лечение) (А.16.26.110) детям с содружественным косоглазием, сопровождающимся дисбинокулярной амблиопией с целью повышения остроты зрения амблиопичного глаза [1,8,22,34,19,52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5).

Комментарии: для лечения амблиопии используют один или более методов плеоптического лечения: окклюзию или пенализацию, локальные засветы макулы по Э.С. Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности, методы локализации, рефлексотерапию, и другие методы стимуляции.

• Рекомендуются с помощью ортоптики детям и взрослым с содружественным косоглазием при отсутствии бифовеального слияния с целью развития бифовеолярного слияния и фузионных резервов [1,2,5,6,18,19,34,53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5).

Комментарии: для достижения бифовеального слияния на синоптофоре используют методы световой стимуляции (мигания) под объективным углом (ОУ) на тестах для слияния разных размеров: альтернирующие и одновременные. После достижения бифовеального слияния на синоптофоре переходят к развитию фузионных резервов: положительных – при расходящемся косоглазии, отрицательных – при сходящемся. тест-объекты для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15—20 сеансов с интервалом 2—3 месяца [1,2,6,34].

• Рекомендуются упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения (A19.26.001) методами диплоптики детям и взрослым с содружественным косоглазием при наличии бифовеолярного слияния и близком к симметричному положении глаз с целью развития и восстановления бинокулярного зрения [2,5,6,19,34,54-59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5).

Комментарии: близкое к симметричному положение глаз может быть достигнуто в результате хирургического лечения косоглазия или оптической коррекции. Бифовеолярное слияние - в результате упражнений на синоптофоре (ортоптики). 

Показаниями к диплоптическому лечению служат: симметричное или близкое к нему (до 5-10 град. по Гиршбергу) положение глаз, наличие бифовеального слияния или нестойкой функциональной скотомы (на синоптофоре), диплопия или одновременное зрение, бинокулярное зрения с отдельных рабочих расстояний (например, с 33 см).

Используют методы разобщения аккомодации – конвергенции (метод диссоциации), восстановления механизма (рефлекса) бификсации, бинариметрии, фазовой гаплоскопии и пр.

3.3 Хирургическое  лечение

• Рекомендуется проведение хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах (A16.26.028, A16.26.029, A16.26.030, A16.26.031, A16.26.032) детям и взрослым с содружественным косоглазием, как этапа лечения содружественного косоглазия при невозможности устранения девиации с помощью оптической коррекции и/или функционального лечения с целью восстановления симметричного положения глаз и/или создания условий для развития и восстановления бинокулярного зрения [1,2,4,6,8,19,60,61,62,63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: восстановление симметричного или близкого к нему положения глаз достигается путем изменения мышечного баланса. К ослабляющим действие мышц операциям относятся: рецессия (отодвигание места прикрепления мышцы кзади от анатомического прикрепления), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций. К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы, образование мышечной складки или складки сухожилия мышцы – теноррафия, а также пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции на другой мышце этого же глаза или на другом глазу проводится через 6–8 месяцев.

• Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный (B01.003.001) перед плановым хирургическим вмешательством не позднее, чем за сутки до предполагаемого хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах с целью определения операционно-анестезиологического риска, с целью выбора метода анестезии и проведения предоперационной подготовки [64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).