Вульварные интраэпителиальные неоплазии

3. Лечение

Целью лечения HSIL и dVIN являются:

— Предотвращение прогрессирования в плоскоклеточный рак вульвы

— Сохранение нормальной анатомии вульвы

— Облегчение/купирование симптомов во стороны вульвы

— Поддержание качества жизни, в том числе сексуальной функции

• При LSIL вульвы рекомендована выжидательная тактика (возможен спонтанный регресс) с динамическим наблюдением каждые 6 месяцев в течение 18-24 месяцев (с целью раннего выявления прогрессирования) [9,10,11,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при отсутствии спонтанного регресса и наличии жалоб у пациентки возможно применение медикаментозных и/или хирургических методов лечения.

• Рекомендовано в связи с возникновением dVIN в области СЛВ, последний лечить локальными кортикостероидами (по АТХ "Кортикостероиды") для снижения риска развития VSCC [1,28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

3.1 Медикаментозное лечение

• Рекомендовано применение #Имихимода крема 5 % аппликаций пациенткам старше 18 лет с VIN [11,17,29].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: #Имихимод является индуктором иммунного ответа. Местное лечение #имихимодом эффективно стимулирует клеточно-опосредованный иммунитет против различных типов ВПЧ. Режим применения: 3-кратное еженедельное применение #имихимод крема 5 % в течение 12-20 недель, в среднем 16 недель, с клинической оценкой эффективности каждые 4-6 недель [1,9,10,17,29,30]. Лечение ограничено возникновением побочных эффектов. Участки поражения, сохраняющиеся после лечения #Имихимодом, удаляют хирургическим путем.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано хирургическое удаление (A16.20.096) всех видимых поражений для облегчения симптомов и предотвращения развития VSCC [1,9,10,11,19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: хирургические методы лечения HSIL включают:

— Хирургическое иссечение (от локального иссечения участка поражения скальпелем или электрохирургической петлей до вульвэктомии)

— Хирургическую аблацию CO₂-лазером (по НМУ - Лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов).

Проводится широкое иссечение патологических участков с отступом от края поражения на 5–10 мм и глубиной 2 мм в области без волос и 4 мм в волосистой части [1,19]. При подозрении на скрытую инвазию рекомендуется широкое иссечение пораженного участка для эффективной морфологической оценки. В случае наличия морфологических признаков VIN в границах удаленного очага и отсутствии клинических признаков поражения после хирургического эксцизионного лечения HSIL необходимо последующее динамическое наблюдение за пациентами.

• Рекомендовано при dVIN эксцизионное иссечение патологического очага (A16.20.096.001) с негативными хирургическими границами с последующим непрерывным наблюдением (каждые 6 месяцев в течение первых двух лет и ежегодное наблюдение в последующем) из-за риска быстрого прогрессирования от dVIN до инвазивной плоскоклеточной карциномы вульвы [9,10,11,17,19,45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: после хирургического лечения HSIL вульвы у 15 % женщин срок прогрессирования в VSCC составляет в среднем 71,5 месяцев [30].

3.3 Лазерная аблация

• Рекомендована лазерная абляция HSIL (В НМУ "Лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов") на глубину от 1 мм до 2 мм для эпителия слизистой оболочки, и не менее 3 мм для волосистых участков кожи [9,17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при HSIL CО₂-лазерная аблация очага поражения проводится на глубину не более 2 мм, чтобы избежать стягивания кожи и формирования гипертрофического рубца. В волосистых участках кожи вульвы рекомендовано удалять волосяные фолликулы с помощью лазерного воздействия, т.к. в них могут находиться клетки VIN и распространяться в подкожную клетчатку на ≥ 3 мм [1]. В случае обширных участков поражений VIN в области участков вульвы с волосяными фолликулами рекомендованы другие методы лечения. Риск рецидива VIN при проведении лазерной вапоризации выше, чем при проведении эксцизии [9,10,19,30].

3.4 Фотодинамическая терапия (ФДТ)

• Рекомендована ФДТ (В НМУ "Фотодинамическая терапия при новообразованиях женских половых органов") с местным или системным введением фотосенсибилизатора (по АТХ "Препараты, применяемые при фотодинамической / лучевой терапии") в сочетании с лазерным излучением соответствующей длины волны у пациенток с VIN (A22.20.001) [11,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: лазер взаимодействует с протопорфирином IX, в результате чего образуются свободные радикалы, оказывающие локальное цитотоксическое действие. Реакции окисления приводят к апоптозу клеток. ФДТ может выполняться в амбулаторных условиях. Эффективность метода сопоставима с лазерной абляцией.