Неонатальная желтуха

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется начать фототерапию кожи ребенку с неонатальной желтухой с целью снижения патологически высоких концентраций неконъюгированного билирубина в крови [45–49].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). 

Комментарии: у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35 недель и более) при непрямой гипербилирубинемии в раннем неонатальном периоде основываются на определении пороговых значений общего билирубина сыворотки крови в зависимости от постнатального возраста в часах (приложение А3.3).

В зависимости от типа источника света выделяют следующие виды фототерапии кожи:

• традиционная – использование одного источника света (чаще всего используются люминесцентные лампы голубого света);

• LED (light emitting diode therapy) фототерапия – использование светодиодов, обеспечивает меньшие потери жидкости организмом;

• фиброоптическая фототерапия – использование одной системы фототерапии фиброоптической неонатальной, через которую световой луч проходит на гибкую светящуюся поверхность, на которую помещается ребенок или может быть обернута вокруг него (не требует защиты глаз);

• комбинированная фототерапия – осуществляется с помощью двух и более источников света (две и более единицы или сочетание ламп для фотодинамической терапии/фототерапии кожи), как правило, используется для увеличения эффективности фототерапии кожи при отсутствии специального медицинского оборудования для проведения высокодозной («интенсивной») фототерапии.

• интенсивная (в т.ч. комбинированная) фототерапия кожи показана для лечения как доношенных, так и недоношенных новорожденных, если концентрация ОБС находится на уровне менее 50 мкмоль/л от порогового значения для начала ОЗПК.

Техника ФТ при использовании облучателя фототерапевтического неонатального или системы фототерапии фиброоптической неонатальной:

• раздетый ребенок помещается в инкубатор для новорожденных закрытого типа или в кроватку для младенца с подогревом, регулируемую (выбор режима зависит от ГВ ребенка, особенностей терморегуляции, при этом температура тела ребенка должна быть в пределах 36,6-37,0ºС);

• глаза ребенка и половые органы мальчиков должны быть защищены очками защитными для фототерапии и подгузником детским;

• источник ФТ располагается над ребенком на высоте 50-55 см, если ребенок находится в инкубаторе закрытого типа, то расстояние от верхней стенки инкубатора закрытого типа до лампы фототерапии должно быть 5,0 см;

• каждые 1-2 часа ФТ необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света, переворачивая его поочередно вверх животом или спиной;

• каждые 2 часа необходимо измерять температуру тела ребенка;

• в процессе ФТ нельзя ориентироваться на цвет кожных покровов и показатели приборов для чрескожного измерения билирубина;

• у некоторых детей в ответ на ФТ может появиться аллергическая сыпь, участиться и измениться цвет стула и появиться бронзовый оттенок кожи, что бесследно исчезает после прекращения фототерапии кожи.

Проведение фототерапии кожи в непрерывном режиме проводится в течение суток непрерывно, допустимы лишь перерывы на кормление и манипуляции (не более 30 минут). Необходимость в дополнительных жидкостях во время фототерапии кожи следует рассматривать только в том случае, если ежедневная потеря веса превышает 5% или, когда грудного молока недостаточно для полноценного кормления. В случаях быстрого нарастания желтухи необходимо  повторно провести исследование уровня общего билирубина в крови через 12 часов после начала фототерапии кожи и контрольное исследование уровня общего билирубина в крови через 12 часов после окончания фототерапии кожи.  

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется начать операцию заменного переливания крови для выведения токсических концентраций билирубина новорожденному ребенку при неэффективности фототерапии кожи или/и появлением клинических симптомов острой билирубиновой энцефалопатии (мышечный гипертонус, опистотонус, лихорадка, «мозговой» крик) [50,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Уровни общего билирубина, требующие проведения операции заменного переливания крови, у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35+ недель) в раннем неонатальном периоде представлены в Приложении А3.3.

При появлении клинических признаков острой билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи) операция заменного переливания крови проводится независимо от результатов лабораторного исследования уровня общего билирубина в крови.

Техника проведения ОЗПК:

- уложить ребенка в заранее согретый инкубатор для новорожденных открытого типа или инкубатор для новорожденных закрытого типа;

- зафиксировать конечности ребенка путем надежного пеленания, кожа живота остается открытой;

- установить катетер пупочный с присоединенным к нему заранее краном запорным для инфузионной системы внутривенных вливаний (тройник) со строгим соблюдением правил асептики и антисептики и зафиксировать его;

- при наличии противопоказаний для катетеризации пупочной вены ОЗПК проводят через любую другую центральную вену;

- компоненты донорской крови предварительно необходимо согреть до температуры 36-37⁰ С;

- объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения (однократного введения компонентов донорской крови) зависит от массы тела ребенка, ГВ и тяжести состояния ребенка (у доношенных – 10-20 мл/кг, у недоношенных – 5-10 мл/кг под обязательным контролем показателей гемодинамики, дыхания и функции почек);

- первую порцию выводимой крови необходимо отобрать для исследования уровня свободного и связанного билирубина в крови;

- далее последовательно проводят постепенное выведение крови ребенка и последующее восполнение выведенного объема;

- скорость одного замещения – 3-4 мл/мин;

- на 2 шприца эритроцитсодержащих компонентов донорской крови (ЭСК) вводится 1 шприц свежезамороженной плазмы;

- после каждых 100 мл замещающей среды (ЭСК и плазмы) ввести методом внутривенного введения лекарственных препаратов кальция глюконата** (код АТХ А12АА03) – 10% раствор 0,3 мл/кг или кальция хлорид (код АТХ В05ХА)10% раствора 0,3 мл/кг, предварительно разведенных в 5,0 мл декстрозы** (код АТХ В05СХ) 5% раствор (только между шприцами с ЭСК!;

- перед окончанием операции осуществляется забор крови на билирубин;

- в результате операции (с учетом крови, взятой на биохимическое исследование) суммарный объем вводимых компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объему выведенной крови ребенка.

О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции.

3.3 Иное лечение

Лечебно-охранительный режим подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.

Вскармливание детей с неонатальной желтухой проводится либо грудным молоком, либо сухой адаптированной молочной смесью для вскармливания детей с рождения (или сухой специальной молочной смесью для вскармливания недоношенных и маловесных детей в зависимости от гестационного возраста) в случае отсутствия возможности проведения грудного вскармливания.