Ботулизм у взрослых

3. Лечение

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения пациентов с ботулизмом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

• предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

• предупреждение формирования остаточных явлений.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• тяжесть заболевания;

• возраст больного;

• наличие и характер осложнений;

• доступность и возможность  выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

• Рекомендовано максимально ранее начало терапии [1, 2, 3, 5-9, 13, 22, 27, 32-38, 47, 58, 66-72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: начинать лечение нужно на догоспитальном этапе. Это относится в первую очередь к промыванию желудка 5% раствором #натрия гидрокарбоната** (NaHCO) посредством желудочного зонда в объеме 2-3 л до получения чистых промывных вод и высокому промыванию кишечника аналогичным раствором с целью удаления и инактивации еще не всосавшейся части токсина. При отсутствии нарушений глотания жидкости больной может сделать это на дому самостоятельно, вызвав рвоту механическим раздражением задней стенки глотки.

• Рекомендовано лечение всех больных с подозрением на ботулизм только в условиях стационара из-за возможного развития ОДН [1, 2, 3, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70-64, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендована госпитализация или перевод пациентов с тяжелой формой ботулизма в ОРИТ для проведения респираторной поддержки [1, 2, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: показаниями для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе ботулизма являются: выраженные затруднения при глотании волы, афагия, начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности; нарастающая и выраженная одышка; цианоз; ЧД более 30 в минуту; SpO₂ менее 90%; шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом белого пятна более 2 сек.).

• Рекомендовано пациентам с ботулизмом при наличии ОДН обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка с целью предупреждения остановки дыхания [1, 2, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

Комментарии: назотрахеальная интубация трахеи в отличие от оротрахеальной, не мешает акту глотания и легче переносится пациентами в течение длительного времени. При этом полностью исключается возможность аспирации желудочного содержимого и обструкции воздуховодных путей мягкими тканями ротоглотки, облегчается санация трахеобронхиального дерева и появляется возможность перевода больного на ИВЛ в "плановом" порядке, т.е. до развития выраженных явлений ОДН.

• Рекомендовано при нарушении глотания жидкости введение назогастрального зонда всем пациентам с подозрением на ботулизм для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором пищевой соды (NaHCO3) с целью нейтрализации и элиминации ботулотоксина [1, 2, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

Комментарии: ввиду опасности аспирации рвотных масс у больных с нарушением глотания жидкости, первичное промывание желудка 5% раствором пищевой соды (NaHCO3) проводится только посредством желудочного зонда, в объеме 2-3-х литров и в последующем повторяется уже в стационаре, не реже 2-х раз в день до полного исчезновения застоя в желудке.

• Рекомендовано очищение кишечника с помощью сифонных клизм с 5% раствором пищевой соды (NaHCO3) всем пациентам с подозрением на ботулизм с целью нейтрализации и уменьшения всасывания ботулотоксина [1, 2, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: ввиду наличия пареза кишечника очистительные клизмы следует проводить ежедневно по общепринятой методике (с использованием в течение первых 3-4 дней пребывания больного в стационаре 5% раствором пищевой соды (NaHCO3) до полного восстановления моторики кишечника и самостоятельного стула.

• Рекомендован постельный или полупостельный режим [1, 2, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

• Рекомендован энтеральное, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного для обеспечения адекватного питания [1, 2, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

• Рекомендовано энтеральное питание через назогастральный зонд пациентам с ботулизмом, имеющих клинические признаки дисфагии, с целью профилактики аспирационной пневмонии и обеспечения адекватного питания [1, 2, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

• Рекомендовано сочетание парентерального (при застойном отделяемом из желудка) и энтерального питания для обеспечения адекватного питания [1, 2, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70, 72].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

У больных тяжелыми формами ботулизма, прежде всего находящихся на ИВЛ, особенностью нутритивной поддержки является комбинация парентерального и энтерального питания на отдельных этапах интенсивной терапии.

В первые 1-6 суток на фоне дезинтоксикационной терапии и ввиду выраженного пареза желудочно-кишечного тракта с наличием выраженного застоя показано полное парентеральное питание (аминокислоты для парентерального питания, декстроза+жировые эмульсии для парентерального питания+минералы) в объеме до 2000 мл с учетом возможных противопоказаний.

В связи с наличием у пациентов дыхательной недостаточности количество углеводов может быть снижено (ввиду нарастания продукции СО₂) и 50% общей энергетической ценности должно обеспечиваться липидами. Однако, при условии хорошо корригируемой с помощью ИВЛ дыхательной недостаточности это уже не будет играть существенной роли.

При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта можно комбинировать парентеральное питание с энтеральным по принципу «малообъемной нутритивной поддержки» в таком же диапазоне килокалорий и объемом общей вводимой жидкости от 1500 до 2000 мл в сутки.

На последующих этапах интенсивной терапии ботулизма необходимо переходить на полное энтеральное зондовое питание, используя стандартные питательные смеси в количестве, необходимом для метаболических потребностей — 2200-2500 ккал/сут.

Указанные мероприятия проводят вплоть до полного восстановления спонтанного дыхания и самостоятельного глотания.

Организация диетического лечебного питания пациентов с  ботулизмом  при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. No330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. N° 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. No 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по их медицинскому применению. Для получения полной информации о применении того или иного препарата следует внимательно ознакомиться с вложенной в упаковку аннотацией, составленной производителем.

Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1. Специфическая терапия

По-настоящему эффективных терапевтических средств или методов, которые могли бы радикально изменить течение ботулизма в лучшую сторону или хотя бы остановить нарастание неврологической симптоматики (стабилизировать состояние пациента) непосредственно после назначения, в настоящее время не существует. Единственное широко используемое специфическое антитоксическое средство - антитоксин ботулинический типа А** или антитоксин ботулинический типа В** (АтБ**), получаемый от иммунизированных против ботулизма лошадей и содержащая токсиннейтрализующие антитела, имеет ограниченные терапевтические возможности при наличии достаточно четко выраженных побочных эффектов. Ввиду этого, при осуществлении серотерапии необходимо учитывать ряд принципиально важных моментов.

1. АтБ** способен нейтрализовать лишь свободно циркулирующий в крови токсин на пути миграции от верхних отделов ЖКТ до его связывания с нервными клетками. Из этого следует, что АтБ** не способен оказать какое-либо воздействие на уже имеющуюся на момент введения сыворотки клиническую картину ботулизма.

2. От момента связывания токсина с нервными структурами до достижения максимально выраженной клинической симптоматики может проходить достаточно продолжительное время (от нескольких часов до суток). Следовательно, выраженность паралитического синдрома может нарастать даже после введения АтБ**, что не свидетельствует о неэффективности сывороточной терапии, и не является показанием для повышения разовой дозы или увеличения кратности введения АтБ**.

3. Будучи чужеродным белком, АтБ** способен вызвать целый комплекс аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока.

• Рекомендовано введение АтБ** в максимально ранние сроки от момента появления первых признаков ботулизма всем пациентам с подозрением на ботулизм с целью нейтрализации ботулотоксина [1, 2, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

Комментарии: для лечения заболеваний, вызванных неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используют смесь АтБ** типов А, В и Е. При известном типе токсина (возбудителя), что на практике бывает чрезвычайно редко, используют АтБ** соответствующего типа. Вне зависимости от степени выраженности клинической симптоматики внутривенно капельно вводят только одну лечебную дозу препарата, которую разводят в 200 мл стерильного изотонического 0,85% раствора натрия хлорида**, подогретого перед введением в теплой воде до 37±1°С. Скорость введения -60-90 капель в минуту. В исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение шприцем лечебной дозы сыворотки без разведения. Препарат вводят однократно. Увеличение разовых доз или повторные введения АтБ** категорически не рекомендуется. Противопоказанием к введению АтБ** у больных ботулизмом является только развитие анафилактического шока при определении чувствительности к чужеродному белку.

3.1.2 Патогенетическая терапия

• Рекомендовано внутривенное струйное введение 60 мг #преднизолона** до начала применения ПБС всем пациентам с подозрением на ботулизм для снижения риска развития анафилактического шока [1, 2, 5, 9, 22, 27, 34, 37, 38, 47, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: введение АтБ** иногда сопровождается развитием различных аллергических реакций: немедленной, наступающей сразу после введения или через несколько часов, ранней - на 2-8 сутки после введения и отдаленной - на 2-ю неделю и позднее. Учитывая возможность возникновения шока, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за пациентом в течение 30 минут после окончания введения препарата. Места проведения должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. При развитии клинической картины сывороточной болезни рекомендована терапия в соответствии с принципами лечения данной нозологии [73-80].

• Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов системного действия всем пациентам с подозрением на ботулизм для подавления жизнедеятельности возбудителей Cl. botulinum в ЖКТ и предупреждение возможного образования ботулотоксина [1, 2, 5, 9, 22, 26, 27, 34, 37-39, 43¬, 45, 47, 58, 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия назначаются, учитывая гипотетическую возможность продукции токсина in vivo, для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина. Используется #хлорамфеникол** по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней [2, 81]. В случаях раневого ботулизма показано применение повышенных доз #бензилпенициллина** (до 10-20 млн. ЕД/сут) [60,63].

• Рекомендовано пациентам с ботулизмом или подозрением на ботулизм применение энтеральной восстановительной коррекции с использованием солевого энтерального раствора (СЭР). В целях неспецифической детоксикации и восстановления пропульсивной функции кишечника СЭР вводится per os или, при нарушении глотания жидкости, через назогастральный зонд (при условии отсутствия застоя в желудке). Препарат назначается в объеме 2.0 литра в сутки ежедневно в течение первых 3-6 дней от момента госпитализации. [1, 2, 5, 9, 47, 58, 72, 82-86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

• Рекомендовано проведение всем пациентам с ботулизмом проведение инфузионно-трансфузионной терапии с целью дезинтоксикации организма и коррекции белкового и водно-электролитного баланса, а также для обеспечения необходимого суточного калоража (не менее 1600-1800 ккал/сутки) при невозможности энтерального питания даже через зонд, т.е. при наличии застоя в желудке [1, 2, 3, 5-9, 13, 22, 27, 33-39, 47, 58, 66-70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).

Комментарии: осуществляется по общепринятым критериям, методикам и с использованием разрешенных и сертифицированных фармакопеей РФ растворов из группы электролитов (5% раствор декстрозы**, натрия хлорида раствора сложного [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, раствора калия хлорида+натрия ацетата+натрия хлорида**, раствора натрия ацетата+натрия хлорида, раствора калия хлорида+натрия гидрокарбоната+натрия хлорида**, 0,9% раствора натрия хлорида** в суточной дозе - 5-20 мл/кг, при необходимости может быть увеличена до 30 50 мл/кг), растворов из группы кровезаменителей и препаратов плазмы крови (путем введения декстрана**, 20% раствора альбумина человека**, плазмы крови) растворов для парентерального питания. Объемы вводимой (парентерально, энтерально) и выводимой (моча, застойное содержимое желудка) жидкости должны строго учитываться, при этом объем вводимой жидкости должен быть с учетом перспирации и потоотделения на 500 - 600 мл больше, чем выводимой. По мере регресса патологического процесса и появления способности к глотанию объем внутривенных инфузий постепенно снижается и восполняется введением жидкости per os (при отсутствии застоя в желудке).

• Рекомендовано проведение гипербарической оксигенации (ГБО) пациентам с ботулизмом любой степени тяжести для купирования тканевой гипоксии [1, 2, 3, 5-9, 13, 22, 27, 33, 34, 37, 38, 47, 58, 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: ГБО применяется при любых формах тяжести, но эффективность ее максимальна на ранних стадиях развития процесса. Абсолютных противопоказаний к проведению сеансов ГБО нет. Относительными противопоказаниями являются воспалительные изменения в легких, наличие в них каверн, кист, абсцессов, а также тяжелые формы артериальной гипертензии, эпилепсия и прочие судорожные припадки в анамнезе. Частота сеансов и их параметры (давление кислорода, длительность сеанса) подбираются индивидуально.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендована хирургическая обработка раны пациентам с раневым ботулизмом для предупреждения ее инфицирования [1, 2, 3, 5, 9, 22, 26, 27, 34, 37-39, 43-45, 47, 58, 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)